Н. Павловская
N. Pavlovskaia
К врачу обратился
45-летний мужчина с 6-недельной
историей болезни, внешними
признаками которой были
болезненные темно-красные папулы,
высыпавшие на ногах и
увеличивающиеся в размерах перед
заживлением. В течение 2 нед у него
отмечались лихорадочное состояние,
ночная потливость и ощущение боли в
коленях, лодыжках и кистях. 7 лет
назад у него была диагностирована
инфекция ВИЧ-1, однако если не
считать желудочной лимфомы,
имевшей место двумя годами ранее и
успешно вылеченной с помощью
химиотерапии, каких-либо
заболеваний, имевших отношение к
СПИДу, не было. После курса лечения
по прошествии 5 нед наблюдались как
припухлости, так и поражения
участков кожи, похожие на те, что
были раньше. Количество клеток CD4+ составляло 156 на 1 мкл;
полный клинический анализ крови,
биохимия, СЗ, ревматоидный фактор и
рентгенограмма грудной клетки - в
норме. Тесты на сифилис, вирусный
гепатит В, на боррелии и на
антинейтрофильные
цито-плазматические антитела были
негативными. Количество
сывороточного альбумина
составляло 28 г/л, С4-0,15 г/л. Повторные
анализы крови и мочи, а также мазки
на микробиологию и вирусологию
были негативными. При повторной
эндоскопии не обнаружено рецидива
лимфомы. Образцы кожи имели
признаки заметного воспаления;
культуры грибков и
кислотоустойчивых палочек были
негативными. У пациента выявлен
расширенный левый вспомогательный
лимфатический узел, в котором при
биопсии обнаружены гранулемы,
подвергшиеся творожистому некрозу.
Культура лимфатического узла была
негативной. Туберкулиновая проба
(PPD,1/1000) была положительной. При
дальнейших биопсиях кожи наблюдали
туберкулоидную реакцию в жировой
ткани, лимфоцитный васкулит, тромб
в тонкостенных сосудах,
прилегающих к подкожному слою, и в
одном участке глубокий клиновидный
инфаркт. Налицо признаки
папулонекротического туберкулеза
кожи.
В 1896 г. Darier ввел
понятие "туберкулид",
применимое к накожной сыпи,
появляющейся при наличии
внутреннего очага туберкулеза.
Предполагалось, что такая сыпь
обусловливается
гиперчувствительностью к
компонентам Mycobacterium tuberculosis. Быстрая
реакция на противотуберкулезную
терапию служит доказательством
активностми туберкулезной палочки.
Положительная проба Манту имела
место во многих случаях. В
настоящее время принято считать,
что многие клинические особенности
инфекции ВИЧ-1 предполагают
иммунную дисрегуляцию с
неожиданной активацией некоторых
иммунных реакций, таких как
гипергаммаглобулинемия и
медикаментозная сыпь. Поскольку
среди пациентов, серопозитивных по
ВИЧ-1, те или иные микобактериальные
заболевания встречаются все чаще,
следует ожидать, что появятся
сообщения о новых случаях
туберкулида.
Литература:
Farrell A, et al. A painful rash with AIDS. Lancet 1996;347:372-3.