string(5) "27113"

А. Мухин
A. Mukhin

Неприятные ощущения в ногах, возникающие в покое и уменьшающиеся при движении, - основное проявление синдрома беспокойных ног (СБН). Парестезии обычно бывают билатеральными и симметричными. Они чаще всего локализуются в икрах ног, но могут распространяться на бедра, а иногда возникают даже в руках. Больные испытывают эти ощущения глубоко в мышцах и описывают как ползание мурашек, боль в мышцах, желание двигать ногами, чувство непоседливости. Ходьба является наиболее эффективным способом облегчить состояние, однако при умеренной выраженности симптомов достаточными бывают сгибательные движения ногами или массаж ног. СБН часто сопровождается симптомами депрессии. Кроме того, у больных нарушен сон, так как проявления СБН становятся наиболее выраженными именно тогда, когда человек ложится спать. Бессимптомные периоды могут быть довольно длительными. Более чем у 80% больных регистрируются периодические движения во сне, которые представляют собой стереотипные сгибательные движения ногами вне периодов быстрого сна. При тяжелой форме СБН дискинетические явления в ногах, а иногда и в руках могут возникать и в состоянии бодрствования, особенно когда больные лежат в постели без сна.
Тщательный сбор анамнеза обычно позволяет дифференцировать СБН с другими состояниями, сопровождающимися ночным дискомфортом в конечностях. Автор обзора, обращая внимание на сходство СБН и вызываемой нейролептиками акатизии, указывает, что если пациенты с акатизией чрезмерно много двигаются из-за чувства внутреннего беспокойства, то больные СБН вынуждены двигаться для облегчения неприятных симптомов в конечностях.
В общей популяции СБН обычно протекает со слабой выраженностью симптомов, однако среди больных, направляемых на консультации в специализированные клиники в связи с нарушениями сна, СБН диагностируется в 10 - 20% случаев.
Проявления СБН могут впервые возникнуть в любом возрасте, однако в ряде публикаций указывается, что эти нарушения более характерны для пожилых людей. Результаты генеалогических исследований позволяют предполагать доминантный характер наследования у 25 - 50% больных c идиопатическим СБН.
Среди состояний, ассоциирующихся с СБН, отмечают дефицит железа, витамина B12 и некоторых других веществ, беременность, полиневропатию в связи с уремией, сахарным диабетом, ревматоидным артритом, авитаминозом и т.п. Помимо этого, СБН регистрируется при хронической миелопатии, паркинсонизме, частичной резекции желудка, периферической микроэмболии, гипотиреозе, венозной недостаточности, а также при приеме ряда лекарственных препаратов (нейролептиков, трициклических антидепрессантов, антиконвульсантов, гистамина, кофеина), употреблении алкоголя или отмене седативных препаратов или вазодилататоров. Однако считается, что СБН в основном имеет идиопатическую природу. Хотя патогенез СБН остается до настоящего времени неясным, среди основных гипотез наибольшее внимание привлекают психологическая концепция, сосудистые механизмы, аномалии периферического или центрального отдела нервной системы.
Для уточнения причины СБН необходимы определение уровня мочевины, креатинина, сахара, ферритина, витамина B12, фолата, а также проведение общего анализа крови. При подозрении на полиневропатию должны быть выполнены электромиография и исследование проведения импульса по нервному волокну. Ночная полисомнография может оказаться полезной в наиболее трудных для диагностиких случаях.
Терапевтические подходы в отношении СБН основываются прежде всего на общих мероприятиях: исключение напитков и препаратов, содержащих кофеин, прекращение курения, уменьшение употребления алкоголя, горячие ванны перед сном. При установлении этиологии СБН должно проводиться специфическое лечение. Наиболее эффективными средствами фармакотерапии СБН, которые назначаются больным в особо тяжелых случаях, являются леводопа, обычно в сочетании с ингибиторами периферической декарбоксилазы, бромокриптин, оксикодон, клоназепам, карбамазепин и клонидин. В обзоре указано на эффективность пропранолола гидрохлорида не только для лечения, но и для профилактики СБН. У больных с СБН, страдающих депрессией, высокоэффективны трициклические антидепрессанты. Улучшению состояния больных во многом способствуют разъяснения врача по поводу их состояния и нормализация сна. По мнению автора, опиоиды могут применяться в тех случаях, когда отсутствует положительное действие других средств.

Литература:

O'Keeffe ST. Restless legs syndrome. A review. Arch Intern Med 1996;156:243-7.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И СМЕРТНОСТЬ СРЕДИ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Е. Нурмухаметова
E. Nurmukhametova

Среди населения среднего возраста отмечается экспоненциальная зависимость между смертностью и повышением артериального давления (АД). В пожилом возрасте, по некоторым данным, наблюдается обратная зависимость - более способны к выживанию якобы лица с повышенным АД. Этот парадокс может быть связан с тем, что низкое АД сопровождает такие болезни, как рак или сердечная недостаточность, которые и являются причиной смерти.
В исследовании, проведенном в Великобритании, сделана попытка выявить связь между величиной АД и смертностью у здоровых пожилых людей. В исследование были включены 603 человека старше 69 лет, не имевших серьезных проблем со здоровьем и не принимавших регулярно какие-либо лекарства. При измерении им АД стандартным способом систолическое АД составило в среднем 160 мм рт. ст. Через 4 года было проведено повторное обследование пациентов. К этому времени 69 из них умерли. После поправки на пол и возраст определен приблизительный уровень смертности в зависимости от величины систолического АД. Полученные результаты представлены в таблице.
Таким образом, среди здоровых пожилых людей лучшая выживаемость наблюдается у тех, у кого систолическое АД ниже 150 мм рт. ст. Пациентам с высокими значениями АД показана терапия гипотензивными препаратами.

Литература:

Starr JM, Inch S, Cross S, et al. Blood pressure and mortality in healthy old people: the J-shaped curve. BMJ 1996;313:1243-4.

ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ ПЛАЦЕБОКОНТРОЛИРОВАННОЕ ИСПЫТАНИЕ ПРОВОКАЦИОННОГО ТЕСТА С ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЕЙ И ДИАГНОСТИКА ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИОННОГО СИНДРОМА

Н. Мазур
N. Mazur

Гипервентиляция - состояние, при котором наблюдается избыточное дыхание, приводящее к снижению рСО₂ в артериальной крови, увеличению рН (респираторный алкалоз), сопровождающееся головокружением, парестезиями, ригидностью мышц, похолоданием конечностей и дрожью. Наличие подобных симптомов у больных без органических заболеваний W. Kerr и соавт. (1937г.) предложили называть синдромом гипервентиляции (СГ).
По данным некоторых авторов, СГ выявляется у 35 - 83% больных с тревожными состояниями. Встречается он также у 5 - 11% больных с другими заболеваниями. Диагноз СГ считается подтвержденным при положительном результате провокационного теста с гипервентиляцией. Однако в некоторых исследованиях диагностическая ценность симптомов, возникающих во время пробы с гипервентиляцией, ставится под сомнение. Их возникновение может быть связано не только с гипокапнией, но и с дискомфортом в связи с частым и глубоким дыханием, психическим стрессом, обусловленным самой процедурой.
В данном исследовании с помощью двойного слепого метода определяли чувствительность и специфичность теста с гипервентиляцией в диагностике СГ. В результате была выявлена его низкая ценность для диагностики данного синдрома, так как у 2/3 больных с положительным результатом истинного теста он также оказался положительным и во время плацебо-теста. Использование методики, позволяющей чрескожно определять рСО₂ в амбулаторных условиях, не позволило доказать наличие гипервентиляции в момент появления симптомов, характеризующих СГ. Только в нескольких случаях умеренная гипокапния возникла после появления симптомов. Поэтому термин СГ является несостоятельным и не может далее использоваться. Улучшение состояния больных с нарушениями ритма и глубины вдохов после соответствующих тренировок носит неспецифический характер и не связано с уменьшением степени гипервентиляции.

Литература:

Hornsveld HK, Garssen B, Fiedeldij Dop MJC, et al. Double-blind placebo-controlled study of the hyperventilation provocation test and the validity of the hyperventilation syndrome. Lancet 1996;348:154-8.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУПЫХ ТРАВМ СЕЛЕЗЕНКИ У ВЗРОСЛЫХ: ВОЗРАСТ СТАРШЕ 55 ЛЕТ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА

J. Bender

Селезенка имеет большое значение для иммунной системы, причем у детей даже в большей мере, чем у взрослых. С тех пор, как это было обнаружено, к спленэктомии после травм селезенки стали прибегать гораздо реже; синдром непреодолимого постсплен-эктомического сепсиса (НПС) стал реальной угрозой для пациентов и ночным кошмаром для врачей. В тех случаях, когда лапаротомия все же необходима, предпочтение должно быть отдано не тотальной спленэктомии, а таким процедурам, как частичная спленэктомия или спленорафия. Консервативное лечение возможно у пациентов со стабильной гемодинамикой и минимальной потребностью в переливании крови, а также при отсутствии сопутствующих абдоминальных травм. Такие пациенты являются основными кандидатами для более тщательного обследования.
C. Godley и соавт., сотрудники Массачусетской центральной больницы в Бостоне (Массачусетс, США), провели ретроспективный анализ лечения и его результатов у 135 пациентов старше 16 лет, которые поступили в больницу в 1988 - 1994 гг. с тупыми травмами селезенки. 89 (66%) из этих пациентов должны были быть немедленно прооперированы, в связи с чем было проведено 72 спленэктомии и 17 гемостатических процедур с сохранением селезенки. Оставшихся 46 пациентов изначально лечили консервативно после оценки степени тяжести травмы селезенки, документированной с помощью компьютерной томографии. У 9 пациентов повреждение захватило только селезенку, у остальных 37 были задеты соседние органы брюшной полости ретроперитонеально (почки - у 6 пациентов, печень - у 6, поджелудочная железа - у 2) или экстраабдоминально (конечности - у 30, грудная клетка - у 24 пациентов). 4 пациента из этих 46 умерли от сопутствующих тяжелых травм головы.
Консервативное лечение было успешным у 24 (54%) пациентов; у 22 (48%) была проведена лапаротомия в связи с продолжающимся или возобновившимся кровотечением (через 1 - 16 дней): было выполнено 17 спленэктомий и 5 гемостатических операций на селезенке, причем успех всех этих вмешательств был полным.
Обращает внимание, что средний возраст пациентов, успешно пролеченных консервативно, и тех, у кого в ходе консервативного лечения, т. е. тщательного наблюдения, возникла необходимость оперативного вмешательства, составил соответственно 26,7 и 48,1 года. У 10 из 11 пациентов старше 55 лет после консервативного лечения возникла необходимость в операции. В послеоперационном периоде у 9 из 10 пациентов наблюдались различного рода осложнения, такие как пневмония, септицемия, инфицирование раны, панкреатит и инфаркт миокарда, тогда как среди более молодых пациентов, получавших консервативное лечение, осложнения развились только у 2.
Авторы пришли к выводу, что возраст старше 55 лет является основным противопоказанием к консервативному лечению для пациентов с кровотечениями селезенки, вызванными тупыми травмами живота. Компьютерная томография не позволяет предсказать успех или неудачу консервативного лечения. До сих пор остается неясным, связано ли уменьшение толщины капсулы селезенки и/или количество способной к сокращению гладкомышечной ткани (и то и другое уменьшается с возрастом) с ухудшением гемостаза у пожилых пациентов с тупыми травмами селезенки по сравнению с более молодыми.

Литература:

Godley CD, Sheridan RL, McGabe CJ. Nonoperative management of blunt splenic injury in adults; age over 55 years as a powerful indicator for failure. J Am Coll Surg 1996;193:133-9.

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И ВЫСОКИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ СОСТОЯНИЯ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ УМЕНЬШАЮТ РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА

З. Никитин
Z. Nikitin

Предполагается, что физические нагрузки являются важным фактором в первичной профилактике инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД). Об этом свидетельствуют следующие данные: 1) среди населения с более высокой физический активностью распространенность ИНСД ниже; 2) физические нагрузки приводят к увеличению чувствительности к инсулину, уменьшению массы тела, улучшению толерантности к глюкозе.
В данной работе оценивалась связь между интенсивностью и продолжительностью физических нагрузок, состоянием кардиореспираторной системы и частотой случаев ИНСД, который распознавался с помощью нагрузочного теста с глюкозой. В исследование были включены мужчины среднего возраста, представлявшие случайную выборку из населения восточной части Финляндии (район Куопио). Из отобранных 3433 человек 82,9% согласились участвовать в исследовании. Длительность наблюдения составила в среднем 4,2 года (3,8 - 5,2 года). Содержание глюкозы в крови определяли натощак и спустя 2 ч после приема 75 г глюкозы. В качестве критериев наличия ИНСД были приняты: 1) уровень глюкозы натощак 6,7 ммоль/л и более, 2) уровень глюкозы 10 ммоль/л и выше через 2 ч после приема глюкозы. Интенсивность физических нагрузок оценивали с помощью Миннесотского опросника физической активности во внерабочее время. Интенсивность нагрузок оценивали в специфических метаболических единицах (МЕ). Например, у тех, кто во время ходьбы отмечал появление умеренной одышки ("запыхался") и легкой потливости, интенсивность нагрузки оценивалась в 6 МЕ. Состояние кардиореспираторной системы изучали посредством прямого определения величины потребления кислорода на единицу массы в течение 1 мин во время выполнения максимальной нагрузки на велоэргометре.
Повторное обследование 897 человек показало, что в группе, которая в течение недели выполняла умеренной интенсивности физические нагрузки (5,5 МЕ и более) продолжительностью 40 мин и более, риск возникновения ИНСД был на 64% ниже, чем у тех, кто выполнял меньшие нагрузки. Риск возникновения ИНСД был также достоверно ниже среди обследованных, у которых потребление кислорода во время нагрузки достигало наибольшей величины (более 31 мл/кг/мин). Риск постепенно возрастал по мере уменьшения предельной величины потребления кислорода и был наибольшим в группе мужчин, у которых этот показатель исходно был меньше 25,8 мл/кг/мин.

Литература:

Lynch J, Helmrich SP, Lakka TA, et al. Moderately intense physical activities and high levels of cardiorespiratory fitness reduce the risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in middle-aged men. Arch Intern Med 1996;156:1307-14.

МАСЛО ПЕРЕЧНОЙ МЯТЫ И СПАЗМ ТОЛСТОЙ КИШКИ

З. Никитин
Z. Nikitin

Перечная мята издавна используется в качестве улучшающего пищеварение и ветрогонного средства. В последнее время ее аптечные формы прописывались для лечения синдрома раздраженной толстой кишки. Несмотря на то что ее фармакологические свойства различны, пациенты воспринимали перечную мяту скорее не как медикамент, а, согласно современным медицинским мифам, как некое "природное и безвредное вещество".
Тем не менее эффективность масла перечной мяты не безусловна. Исследования были немногочисленными, причем часть из них подвергалась критике за небрежность выполнения, в других не подтвердилась эффективность препарата, действие которого не отличалось от плацебо. Имеются противоречивые сведения о его действии при инстилляции непосредственно в толстую кишку. Одни исследователи наблюдали усиление моторики толстой кишки, другие отмечали лишь болезненный спазм.
Есть данные, что вливание масла перечной мяты в толстую кишку во время колоноскопии или добавление его в клизму с барием может уменьшить спазм и делает ненужным внутривенное введение спазмолитических препаратов. Это предположение проверил Sheffield (1995 г.). В исследование был включен 141 больной, отобранный случайным образом. Части больных вводили просто барий, а другим в клизму добавляли масло перечной мяты. Результаты были весьма скромными: 5 из 9 больных, которым вводили масло перечной мяты, потребовалось внутривенное введение бускопана, а у 23 из 39 все же наблюдался спазм.
Большинство специалистов-радиологов в настоящее время одобряют внутривенное введение спазмолитических препаратов; целесообразность этого подтверждается современными исследованиями, в частности такими, в которых сравнивалось действие глюкагона или бускопана с плацебо. Оба препарата эффективно снимали спазм толстой кишки, при этом бускопан дешевле, чем глюкагон. Внутривенно вводимые спазмолитические препараты в основном хорошо переносятся, хотя иногда и провоцируют антихолинергические побочные явления. И все же использование масла перечной мяты чрезвычайно заманчиво из-за ее низкой стоимости. В этой связи эффективность использования суспензии бария с маслом перечной мяты при колоноскопии нуждается в дополнительном подтверждении.

Литература:

Kingham JGC. Peppermint oil and colon spasm. Lancet 1995;346:986.

 

 

Таблица 1.

Систолическое АД	Количество обследуемых, %	Число летальных исходов(% от общего количества и % в данной группе)	Ожидаемое среднее количество смертей (% от общего количества)
Пониженное (< 150 мм рт. ст.)	192 (32)	13 (19 и 7)	20,5 (30)
Среднее (150 - 169 мм рт. ст.)	182 (30)	27 (39 и 15)	21,2 (31)
Повышенное (_ 170 мм рт. ст.)	229 (38)	29 (42 и 13)	27,3 (40)
В с е г о ...	603 (100)	69 (100 и 11)	69 (100)