Введение

   В 1988 г., когда Всемирная Ассамблея Здоровья опубликовала резолюцию, в которой поставила перед ВОЗ задачу глобальной ликвидации полиомиелита к 2000 г. [1], во всем мире был зарегистрирован 32581 случай паралитического полиомиелита [2].
   Благодаря увеличению охвата вакцинацией в рамках реализации Расширенной программы иммунизации (РПИ) [3], национальных кампаний массовой вакцинации, интенсификации контроля ОПП [4] и операций по зачистке (дополнительная вакцинация "от дома к дому" в областях с циркуляцией диких типов полиовируса) [5], паралитический полиомиелит был уничтожен в Южной и Северной Америке в 1994 г. [4] и число случаев заболевания, зарегистрированных во всем мире, сократилось до 14 467 в 1992 г. [6]. Хотя основная часть этих случаев была зафиксирована в развивающихся странах Африки и Юго-Восточной Азии с высоким уровнем распространенности эндемического полиомиелита [6], в некоторых странах этих регионов в 1992 г. не наблюдалось ни одного случая заболевания [6]. Что касается Африки, то ВОЗ ожидала появления свободной от полиомиелита зоны, охватывающей 8 стран, включая Намибию, в южной и восточной Африке [6]. Однако в период с 8 ноября 1993 г. по 7 января 1994 г. в Намибии произошла вспышка полиомиелита, во время которой было зафиксировано 27 подтвержденных случаев заболевания.

Предыстория

   Намибия - страна на юго-западе Африки, ее территория занимает площадь 835 000 км и население составляет около 1,4 млн человек (по данным Намибийской национальной переписи октября 1991 г.).
   За исключением плотно заселенных территорий вокруг столицы, Виндхука, и других крупных городов, население редко рассеяно в сельской местности. Наиболее плотно заселенной областью является северозападный регион (рис. 1). Большая часть территории Намибии представляет собой полупустыню с низким годовым уровнем осадков. После длительной войны, в ходе которой была серьезно нарушена система медицинской помощи на севере страны, Намибия в 1990 г. обрела независимость. За этим последовала интенсификация движения через границу между Намибей и ее северным соседом - Анголой, связанного в основном с войной в Анголе. РПИ начала осуществляться в Намибии с 1990 г.; ответственность за выполнение программы взяло на себя центральное управление Министерства здравоохранения и социальной службы Намибии. Региональные подразделения системы здравоохранения руководили выполнением программы РПИ в подведомственных им территориях (на юге, в центре, на северовостоке и северо-западе страны). Когда в Намибии началась реализация программы РПИ, стратегия вакцинации претерпела изменения: вместо того чтобы вводить трехвалентную оральную полиовакцину (ПВ) в возрасте 3, 4, 5 и 6 мес, как это делалось на юге Африки, было решено вводить трехвалентную ОПВ при рождении и в возрасте 6, 10и 14 нед, а затем в 5 и10 лет. Охват вакцинацией в Намибии расширялся: в 1990 г. доля получивших 3 дозы ОПВ и более составляла 59%, а в 1993 г. - уже 80% (М. G.  Alies, неопубликованная работа).

   Последний подтвержденный случай полиомиелита был зарегистрирован в Намибии в 1988 г. и в отсутствие системы официального контроля ОПП сообщений о новых случаях не поступало до 8 ноября 1993 г. В этот день было получено лабораторное подтверждение того, что изоляты, выделенные от 2 пациентов с ОПП, представляют собой дикий штамм полиовируса типа 1. К 07. 01. 94 общее число подтвержденных случаев составило 27.
   После подтверждения изоляции дикого штамма полиовируса в Намибии была введена национальная система контроля ОПП (02. II. 93). Пробы биоматериалов были получены от пациентов, у которых диагностировали паралитический полиомиелит в соответствии с критериями, определенными ВОЗ [7], и здоровых контактеров.
    Пробы фекалий, глоточные мазки и образцы цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) для изоляции вируса и пробы венозной крови для определения наличия нейтрализующих антител были получены от пациентов, у которых подозревался полиомиелит, у здоровых контактеров брали пробы фекалий и венозной крови. Венозная кровь была также получена от группы здоровых детей в возрасте от 1 года до 5 лет, посещавших детскую консультацию в Виндхуке и получивших 4 дозы полиовакцины. Все образцы были помещены в лед и отосланы в Национальный институт вирусологии в Иоганнесбурге в соответствии с рекомендациями ВОЗ относительно транспортировки проб биоматериалов и прибыли туда в течение 48 ч.

Материалы и методы

   Дня изоляции вируса 0,2 мл гомогенизированной фекальной суспензии или неразведенной ЦСЖ инокулировали в однослойный субстрат из клеток почки мартышки. Позитивные культуры были затем пассирова- ны и идентифицированы как полиовирус и специфически типированы посредством нейтрализации. Исходные изоляты были затем подвергнуты молекулярному исследованию. Методика теста нейтрализации была аналогична описанной ранее [8], за исключением то го, что производилось разведение сыворотки от 1/10 до 1/640 перед добавлением соответствующего объема стандартной вакцины штаммов 1, 2 и 3. Смесь инкубировали в течение 4 ч при температуре 37°С и затем оставляли на всю ночь при температуре 4°С. 0,1 мл 1 · 108/мл vero клеток добавляли затем в каждую лунку и инкубировали чашки при температуре 37°С. Реципрокный титр выше 10 считался положительным.

Рисунок 2. Распределение случаев паралитического полиомиелита в зависимости от даты начала заболевания

   Дикие и связанные с вакциной изоляты различали с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) [8].
   Дикие изоляты от всех заболевших и здоровых контактеров были затем охарактеризованы посредством определения частичной геномной последовательности. Регион из 290 пар оснований, кодирующий карбокситерминальные радикалы оболочечного белка VPI и аминотерминальные радикалы необолочечного белка 2А, был усилен праймерами 2А [ 10], а праймер, расположенный выше по цепи, имел строение, обеспечивающее связывание с регионом, сохраняемым среди полиовирусов. Продукт, предназначенный для исследования с помощью ПЦР, выделяли из агарозных пробок (набор Geneclean Mermaid, LJSB Biochemicals, CA, США) и определяли последовательность с помощью набора Pharmacia Т7 (Pharmacia, Uppsala, Швеция).

Рисунок 3. Возрастное распределение пациентов с подтвержденным диагнозом

   Были проанализированы последовательности региона из 150 пар оснований, входящего в регион-объект ПЦР (90 нуклеотидов из VPI и 60 нуклеотидов из 2А). Последовательности сравнивали, используя базу данных (Dr. О. Kew, Центр по контролю и профилактике заболеваний в Атланте, США), содержащую сведения о нуклеотидных последовательностях диких полиовирусов, изолированных с 1975 г. в Азии, Африке, Европе и обеих Америках. Дендрограмма родственности последовательностей между полиовирусами, изолированными в Намибии и других африканских странах, была построена с помощью метода группового анализа с использованием компьютерной программы NUCLDIFF [10].
   Статистический анализ среднего геометрического титров (СГТ) был проведен с использованием t-теста и дисперсионного анализа (ДА).

Процент расхождения (позиция 3296-3445)
Рисунок 4. Дендрограмма родственности последовательностей (регион V31/2A) среди диких полиовирусов типа 1, выделенных на западе и юге Африки.

Результаты

   Первые 2 случая полиомиелита были диагностированы клинически 9 и 18 октября 1993 г. и подтверждены 8 ноября 1993 г. посредством изоляции и генотипирования дикого полиовируса типа 1. С помощью системы активного контроля ОПП были выявлены 58 подозреваемых случаев полиомиелита (10 на северозападе и северо-востоке и 48 на юге страны). Ни в одном из 10 подозреваемых случаев в северо-западном и северо-восточном регионах диагноз полиомиелита не подтвердился, однако заболевание было подтверждено в 27(56%) из 48 случаев в южном регионе. Географическое распределение подтвержденных случаев полиомиелита представлено на рис. 1. Дикий полиовирус типа 1, как подтвердил частичный анализ нуклеотидной последовательности, был изолирован от 56 (54%) подозреваемых пациентов в южном регионе в период вспышки заболевания. В другом подтвержденном случае диагноз полиомиелита был поставлен на основании обнаружения высоких титров нейтрализующих антител (реципрокный титр > 640) к полиовирусу типа 1 при отсутствии антител к типам 2 и 3. Полиовирус типа 1 был также изолирован от 8 здоровых пациентов, контактировавших с больными с подтвержденным диагнозом полиомиелита.
   Первый пациент с острым параличом поступил 23 августа 1993 г. (рис. 2). 14 случаев острого паралича наблюдались в период с 1 по 28 ноября, последний случай был зарегистрирован 16 декабря. Возраст пациентов варьировал от 13 мес до 12 лет (медианное значение 2 года 9 мес). 24 (89%) заболевших были моложе 5 лет (рис. 3). Мальчиков было 15, девочек 12. Массовая кампания вакцинации трехвалентной ОПВ началась в южном регионе 15 ноября 1993 г.
   Уровень поражения для области Виндхука, согласно расчетам, составил 59 на 100 000 детей моложе 5 лет.
   В период вспышки не было зарегистрировано случаев смерти от полиомиелита. У всех 27 заболевших, согласно сообщениям, был периферический паралич, 3 потребовалась искусственная вентиляция легких из-за бульбарного паралича.
   Все изоляты от больных из Намибии и здоровых контактеров обладали 99 - 100% гомологичностью последовательности в регионе VPI/2A и близким родством. В отношении генома изоляты явно отличались (25% расхождения последовательности) от генотипов, вызвавших вспышки полиомиелита в Южной Африке в 1982 и 1988 гг. Однако намибийские изоляты обладали 86% гомологичностью с изолятом (4926NAM82), выделенным в Виндхуке в 1982 г., которая постепенно снижалась в пределах западно-африканского генотипа полиовирусов, включающего вирусы из Камеруна, Сенегала и Гамбии (рис. 4).
   Был известен прививочный статус 26 заболевших (см. таблицу): 14 пациентов получили 3 или 4 дозы трехвалентной ОПВ, 6 - 1 или 2 дозы, 6 заболевших не были вакцинированы. У всех 26 пациентов с подтвержденным диагнозом имелись антитела к полиовирусу типа 1, тогда как в контрольной группе здоровых детей они имелись у 21 (86%) из 24 полностью вакцинированных детей. СГТ к полиовирусу типа 1 было значительно ниже в контрольной группе, чем в группе заболевших (р = 0,01). 4 из 14 полностью вакцинированных пациентов с подтвержденным диагнозом полиомиелита утратили антитела к полиовирусу типа 2, что позволяет предполагать неудачу первичной вакцинации. В этой группе отмечалось значительно более низкое СГТ к полиовирусам типов 2 и 3, чем в контрольной группе. Эффективность вакцинации тремя дозами полиовакцины или более составила по расчетам около 80%.

Таблица. Распостраненность антител и СГТ у больных и в контрольной группе.

Обсуждение

  Сообщения из Гамбии, Тайваня, Омана и Южной Африки [8, 11 - 13] показали, что даже высокий процент охвата вакцинацией посредством рутинного введения ОПВ может быть неадекватным с точки зрения обеспечения защиты против вспышек паралитического полиомиелита. Даже если охват иммунизацией находится на уровне 87% [13], число восприимчивых людей может оказаться достаточным для поддержки передачи диких штаммов [12]. Более того, в Омане [13] и Израиле [14] пришли к заключению, что люди, частично или полностью вакцинированные ОПВ или инактивированной полиовакциной, могут играть определенную роль в передаче диких вирусов или служить резервуарами вируса во время вспышек заболевания. В регионах, где санитарный контроль и водоснабжение находятся на низком уровне или нарушены, образующийся значительный инокулят дикого вируса может подавлять уровни секретируемых антител в кишке вакцинированных индивидуумов [ 13 ] и вызывать прорыв инфекции.
   Мы не можем сказать, какие факторы обусловили необычное возрастное распределение случаев заболевания во время этой вспышки, хотя неполная реализация РПИ в 1990 - 1991 гг. может служить объяснением преобладания случаев заболевания детей в возрасте 2 - 3 лет.
    Некоторые факторы сыграли важную роль в намибийской вспышке полиомиелита. Во-первых, образовался пул восприимчивых людей, что, возможно, объясняется следующими обстоятельствами. Увеличение охвата вакцинацией с 59% в 1990 г. до 80% в 1993 г. сократило или прервало передачу дикого вируса в сообществе, о чем свидетельствует отсутствие сообщений о случаях заболевания паралитическим полиомиелитом в Намибии с 1988 г. Однако сокращеие циркуляции дикого вируса могло также ограничить его воздействие на сообщество и привести к ослаблению естественного иммунитета. Эффективность вакцинации, составляющая 80%, и уровень сероконверсии после введения 4 доз трехвалентной ОПВ, равный 88%, свидетельствуют о том, что в развивающихся странах вакцина не столь эффективна, как в индустриально развитых [16]. Во-вторых, частично или полностью вакцинированные индивидуу мы, предположительно утратившие секретированные антитела, могут играть существенную роль в передаче дикого вируса, как видно на примере многих развивающихся стран. Серологический профиль контрольной группы, в которой 3 человека имели высокие титры антител к вирусу типа 1, но низкие титры к типам 2 и 3, что свидетельствует о недавнем контакте с полиовирусом типа 1, подтверждает это предположение. В-третьих, в неформальных поселениях и лагерях с низким уровнем санитарного контроля и плохим водоснабжением создаются благоприятные условия для распространения дикого полиовируса типа 1. В виндхукской группе было 56 детей, проживавших в таких поселениях. Появление большой вирусной нагрузки в этих поселениях, весьма вероятно, может привести к инфицированию ранее вакцинированных детей, имеющих низкие титры секретируемых антител. В-четвертых, геномный анализ изолятов намибийского полиовируса выявил признаки возможной эндемичности и свидетельства предшествовавшей циркуляции полиовируса типа 1 данного генотипа, вызвавшего эту вспышку заболевания. Все изоляты от заболевших и контактировавших из разных изолятов страны обнаруживали очень близкое родство, что согласовалось с недавним началом острой эпидемии. Однако изоляты также обладали 86% гомологичностью с изолятами полиовируса типа 1, выделенными в Виндхуке в 1982 г. Уровень мутации полиовирусов составляет 1 - 2% в год [16]; 14% расхождение между намибийскими изолятами 1982 и 1993 гг. позволяет поэтому предполагать непрерывную циркуляцию одного и того же генотипа в условиях низкой эндемичности. Вспышка заболевания полиомиелитом 1993 г. могла быть вызвана недавним внедрением эпидемического штамма полиовируса в восприимчивую популяцию.
   Полиовирус был эндемичным (по крайней мере в течение прошедших 5 лет) на юге Анголы и, возможно, в северной части Намибии. В 1988, 1990 и 1992 гг. ВОЗ получала из Анголы сообщения о 10 случаях заболевания полиомиелитом в год (относительно 1987, 1989 и 1990 гг. никакой информации не было).
   Передвижение через границу между Анголой и Намибией, которое существенно усилилось за последние несколько лет, могло создать условия для перемещения вируса через границу в обоих направлениях. Война в Намибии и Анголе сильно разрушила систему здравоохранения в этих регионах, особенно это коснулось учреждений, занимающихся оказанием первичной медицинской помощи и проведением вакцинации. Служба оказания первичной медицинской помощи на северо-западе Намибии расширяется, однако пока еще функционирует не оптимально.
   Только 45 - 50% детей моложе 1 года в северо-западном регионе получили в 1993 г. 4 дозы ОПВ. Хотя северо-западный регион - самый маленький из четырех регионов страны, он является наиболее густонаселенным. Эти факты позволяют предполагать, что полиовирус здесь может циркулировать непрерывно.
   Ретроспективное изучение больничных и клинических записей в южном, северо-восточном и северо-западном регионах страны позволило выявить по меньшей мере 11 случаев ОПП в 1992 - 1993 гг. (6 случаев на северо-западе и 3 случая на северо-востоке). 2 случая ОПП зарегистрированы в южном регионе в течение 6 мес, предшествовавших вспышке полиомиелита (М. G. Alies, неопубликованная работа).
   В настоящее время в Намибии происходит экстенсивное движение населения из сельской местности, включая северные регионы, в крупные города, особенно Виндхук. Эта миграция приводит к быстрой, неконтролируемой урбанизации и образованию неформальных поселений и лагерей на незаконно занятых землях. Проникновение дикого вируса с юга Анголы и севера Намибии в такие сообщества, как Виндхук, может наблюдаться в результате этого процесса.
    Характеристики этой вспышки имеют важное значение в плане проведения кампании ВОЗ по глобальному уничтожению полиомиелита. Благодаря рутинному выполнению РПИ охват вакцинацией увеличился до 80% в южном регионе, однако это не помогло предотвратить вспышку заболевания. Полиовирус типа 1, как и при предыдущих двух вспышках в Южной Африке [17], был этиологическим агентом и является фактически единственным диким типом полиовируса, выделяемым в данном регионе мира. Введение моновалентной ОПВ при рождении является эффективной стратегией для развивающихся стран, таких как Намибия, обеспечивающей сильный иммунитет против типа 1 в раннем возрасте [ 18 ]. За этой вакцинацией должно следовать рутинное введение трехвалентной ОПВ в возрасте 6, 10 и 14 нед с тем, чтобы обеспечить защиту в самый ранний период жизни. Развивающимся странам необходимо улучшить систему контроля ОПП и оценивать уровень охвата вакцинацией для выявления областей, потенциально предрасположенных к возникновению вспышек заболевания.
    Abstract The last confirmed case of poliomyelitis in Namibia has beenrepoprted in 1988. Howewer, between Nov 8, 1993, and Jan 7, 1994, 27 cases of paralytic poliomyelitis were confirmed in the country. The outbreak was limited to the south health region; at least 80% of infants in this region have received four doses of oral poliovaccine (OPV) by the age of I years. Acute flaccid paralysis (AFP) was the predominant clinical presentation during the outbreak.
   The patients' ages ranged from 13 months to 12 years; 24 were younger than 5 years. Of the 26 patients whose vaccine status was known, 14 had recevied four doses of OPV, 6 had one or two doses, and 6 no vaccine. Genotypic analysis showed 86% homology of outbreak isolates with a 1982 Namibian isolate and west African isolates. Factors that may have had a role in the outbreak include establishment of a pool of susceptible people, rapid urbanisation, inadequate sanitation, poor water supply, and possible endemicity ofpoliovirus in neighbouring areas. Epidemics can occur in areas of high vaccine coverage. Our findings emphasise the need to improve AFP surveillance activities and the estimation of vaccine coverage to identify areas of potential susceptibility for outbreaks.

Литература:

  1. World Health Organization. Global eradication of poliomyelitis by the year 2000. Weekly Epidemiol Rec 1988;63: Jaj 62.
2. World Health Organization. Expanded programme on immunization: poliomyelitis in 1988, 1989 and 1990. Weekly Epidemiol Rec 1992:67:113-7.
3. World Health Organization. Expanded programme on immunization: poliomyelitis 1987, 1988 and 1989 part. Weerly Epidem iol Rec 1991:66:49-54.
4. World Health Organization. Expanded programme on immunization: update eradication of paralytic poliomyelitis in the American. Weekly Epidemiol Rec 1992:67:325-6.
5. Expanded Programme on Immunization. Pan American Health Organization. Update on mop-up operations in Columbia ... Newsletter 1991;XIII:5,1.
6. World Health Organization. Expanded programme on immunization: poliomyelitis in 1992. Weekly Epidemiol Rec 1993:68:225-30.
 7. EPI/WHO. Manualfor managers of immunization programmes. Geneva: WHO, 1989.
 8. Schoub BD, Johnson S, McAnerney JM, et al. Poliomyelitis outbreak Trans R Soc Trop Med Hyg 1992:86:83-5.
 9. Yang CF, De L, Holloway BP, et al. Defection and indentification of vaccine-related polioviruses by the polymerase chain reaction. Res 1991:20:159-79.
 10. Rico Hesse R, Pallansch MA, Nottay BK, et al.  Geographic distribution of wild poliovirus type I genotypes. Virology 1987:160:311-22.
 11. Otten Jr MC, Deming MS. Jaiteh КО, et al.   Epidemic poliomyelitis in the Gambia following the control of poliomyelitis as an endemic disease: I, descriptive findings. Am J Epidemiol 1992:135:381-92.
12. Kim-Farley RJ, Rutherford G, Lichfield P, et al.  Outbreak of paralytic poliomyelitis, Taiwan. Lancet 1984;ii:1322-4.
13. Sutter RW, Patricia PA, Brogan S, et al. Outbreak of paralytic poliomyelitis in Oman: evidence of widespread transmission among fully vaccinated children. Lancet 1991:338:715-20.
14. Slater РЕ, Orenstein WA, Morag A, et al. Poliomyelitis outbreak in Israel in 1988:a report with two commentaries. Lancet 1990:335:1192-8.
15. Patriarca PA, Wrighr PF, John TJ. Factors affecting the immunogenicity of oral poliovirus vaccine in developing countries. Rev Infect Dis 1991:13:926-39.
16. Nottay BK, Kew OM, Hatch MN, et al. Molecular variations of type I vaccine-related polioviruses during replication in humans. Virology 1981:108:405-23.
17. Johnson S, Schoub BD, MeAnerney JM, et al.  Poliomyelitis outbreak in South Africa, 1982; II, Laboratory and vaccine aspects Trans R Soc Trop MedHyg 1984:78:26-31.
18. Schoub BD, Johnson S, MeAnerney JM, et al.  Monovalent neonatal polio immunization a strategy for the developing world. J Infect Dis 1988:157:836-9.

Взято из журнала The Lancet 1994; 344:661-4 с разрешения издателя.