Известно, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) назначаются для вторичной профилактики ИБС у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Показано, что нарушения активного расслабления и пассивно–эластических свойств левого желудочка (ЛЖ) у больных ИБС предшествуют появлению его систолической дисфункции, и имеют существенное значение в возникновении сердечной недостаточности [1,2,3,4].
Цель исследования: Изучить превентивную роль Веро–эналаприла в развитии диастолической дисфункции и нарушений локальной сократимости у больных острым инфарктом миокарда и стенокардией (СТ) III ФК при воздействии холодового стресса.
Материал и методы
Обследованы 38 больных в возрасте от 40 до 49 лет (средний возраст 48±1,53 лет). Из них 17 больных обследовано на 14–й день острого инфаркта миокарда (ОИМ), 21 больной со стенокардией III ФК. Диагноз стенокардии ставился по общепринятым критериям. Диагноз ОИМ устанавливали на основании критериев ВОЗ, исходя из клинических данных, результатов электрокардиографического исследования, достоверного повышения кардиоспецифических ферментов в крови и появления зон асинергии у всех больных при эхокардиографическом исследовании. В исследование не включали больных: с наличием фибрилляции или трепетания предсердий; пороками сердца; кризовым течением артериальной гипертонии; с митральной или аортальной регургитацией выше I ст.; с хронической сердечной недостаточностью выше I ФК (NYHA) – фракция выбора не ниже 45%; с нарушениями электролитного баланса; с заболеваниями эндокринной системы: сахарный диабет, болезни щитовидной железы; с хроническими неспецифическими заболеваниями легких; анемией; хронической почечной недостаточностью. Обследование больных проводилось в условиях кардиологического отделения. Всем больным за 48 часов до обследования отменялись медикаментозные препараты, за исключением ацетилсалициловой кислоты в дозе 80 мг/сут и нитроглицерина при типичных ангинозных приступах.
Эхокардиографическое исследование в В – и М–режимах проводилось на допплер–эхокардиографе В–К medical 2102HAWK по общепринятой методике. Рассчитывались следующие показатели: конечный систолический (КСО, мл) и конечный диастолический (КДО, мл) объемы левого желудочка, ударный объем крови (УО, мл), сердечный индекс (СИ л.мин/м2), индекс периферического сопротивления сосудов (ИПСС дин.с–1 см–5/м2) и фракция выброса (ФВ, %).
Для оценки диастолической функции ЛЖ определяли максимальные скорости кровотока в период раннего диастолического наполнения (Е, см/с) и в период позднего наполнения (А, см/с), показатель соотношения Е/А. Расчеты показателей систолической и диастолической функции ЛЖ проводились по среднеарифметической сумме трех последовательных измерений. За основу взят показатель Е/А.
Анализ локальной сократимости основывался на условном разделении ЛЖ на 16 сегментов [5]. Сократимость каждого сегмента оценивали в баллах: 1 – при нормальной, 2 – при сниженной сократимости (гипокинезия), 3 – при отсутствии сократимости (акинезия), 4 – при пассивном смещении в направлении, противоположном нормальному движению сегмента в систолу (дискинезия). Оценивалась и степень систолического утолщения миокарда в процентах: 30% и более – нормальное, менее 30% – гипокинезия, менее 10% – акинезия, дискинезия – при истончении стенки ЛЖ в систолу. По результатам бальной оценки сократимости каждого сегмента рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) ЛЖ как отношение суммы баллов к количеству сегментов. Визуальная оценка характера движения стенок сердца проводилась двумя независимыми специалистами.
Холодовая проба проводилась путем погружения кисти левой руки в холодную воду с мелкими кусочками льда на 3–5 минут. Ежеминутно регистрировалась электрокардиограмма, измерялось АД и непрерывно проводилось эхокардиографическое исследование. Тщательный контроль за состоянием больных проводился в течение 30 минут после завершения стресс–кардиографии.
Параметры внутрисердечной гемодинамики регистрировали до лечения и через 5 суток после лечения Веро–эналаприлом (компания Верофарм) в суточной дозе 5–10 мг. С целью регистрации и купирования «гипотонии первой дозы» измерение АД проводилась через каждые 10 минут в течение первого часа.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьютерной программы «Биостат». Использовались стандартные методы вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента, для анализа повторных измерений признака – парный критерий Стьюдента. Для изучения корреляционных связей использовался коэффициент корреляции Пирсона. Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты исследования
Результаты исследования свидетельствуют, что показатель Е/А у больных инфарктом миокарда и стенокардией III ФК в состоянии покоя практически не отличается от показателя в контрольной группе (табл. 1). При холодовой пробе появляется диастолическая дисфункция левого желудочка в обеих группах, причем в группе больных стенокардией III ФК нарастание диастолической дисфункции было более значительным. В контрольной группе достоверных отличий показателей Е/А в покое и при холодовой пробе не определялось.
Таким образом, нарушения диастолической функции, возникающие под влиянием холодового стресса, практически полностью корригируются Веро–эналаприлом.
В таблице 2 представлены результаты изучения ИНЛС миокарда в этих группах больных. Результаты исследования показывали отсутствие достоверных различий между ИНЛС больных ОИМ и стенокардией III ФК в состоянии покоя и их нарастание при холодовом стрессе. Под влиянием Веро–эналаприла ИНЛС на холоде был достоверно ниже по сравнению с ИНЛС при холодовом стрессе без препаратов.
Коэффициент корреляции между Е/А и ИНЛС у больных стенокардией в состоянии покоя был равен: –0,05; более высокая степень зависимость между этими показателями появилась во время холодовой пробы r = – 0,33 (р<0,05). В группе больных с острым инфарктом миокарда коэффициент корреляции между Е/А и ИНЛС был равен – 0,23 (р=0,06); при холодовом стрессе коэффициент корреляции становился достоверньм и равнялся – 0,26 (р<0,05). Таким образом, корреляционная связь между показателями Е/А и ИНЛС в обеих группах больных оказалась слабой. Проведен анализ корреляционной зависимости ФВ и ИНЛС у больных обеих групп. У больных стенокардией между этими показателями выявлена четкая взаимосвязь: г = – 0,31 (р<0,05) в покое и r = – 0,49 (р<0,01) при холодовом стрессе. В группе больных с острым инфарктом миокарда корреляционной зависимости в покое не было и появлялась слабая корреляционная связь (r =–0,024, р< 0,05) при холодовом стрессе.
Таким образом, зависимость нарушения локальной сократимости левого желудочка в большей степени зависит от фракции выброса у больных стенокардией III ФК.
Выводы
1. Диастолическая дисфункция, вызванная холодовым стрессом у больных с ОИМ и стенокардией, корригируется под влиянием Веро–эналаприла.
2. Индекс нарушения локальной сократимости под влиянием Веро–эналаприла уменьшается как в покое, так и при холодовом стрессе в обеих исследуемых группах.
3. Корреляционная связь между показателем диастолической функции Е/А и ИНЛС, и ФВ и ИНЛС у больных с ОИМ является слабой. У больных стенокардией ИНЛС четко коррелирует с величиной ФВ; с показателем Е/А эта связь практически отсутствует.
1. Метелица В.И., Кокурина Е.В., Бочкарева Е.В. и др. Профилактическая фармакология в кардиологии: современное состояние //. Кардиология. 199б;2;4–16.
2. Stork Т., Mocked M., Dane О. et al. Left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction: their relation to coronary artery disease. Cardiovasc, Drugs Therapy.–1995.–Vol.9–P.533.537).
3. Diastolic performance: role of rennin–angiotensin–aldosteron system. First Int. Meeting of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. April 1,1995, Amsterdam. Highlights of satellite symp.–1995.–P.4–5.
4. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Г., Мареев В.Ю. Динамика диастолического наполнения и диастолического резерва левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью при применении различных типов медикаментозного лечения: сравнительное допплер–эхокардиографическое исследование // Кардиология/ 1996.№9.С.38–50.
5. Шиллер Н.Б. с соавт.//Клиническая эхокардиография.– Москва.–l 989.–С.453
Эналаприл –
Веро–эналаприл (торговое название)
