Проводимые во время обострения бактериального вагиноза лечебные мероприятия приводят лишь к временному улучшению. К сожалению, они не способны предотвратить рецидивы вагиноза. Все это заставляет искать новые средства, способные не только воздействовать на активно пролиферирующие условнопатогенные микроорганизмы, но и на факторы, предрасполагающие к таким состояниям.
Учитывая имеющиеся данные о способности препарата Фарматекс восстанавливать местный иммунитет [2], мы провели изучение течения бактериального вагиноза у женщин, регулярно использующих его в качестве контрацептивного средства.
Препарат «Фарматекс» выпускается в виде вагинальных свечей, действующим веществом которого является хлористый бензалконий. Общее название хлористого соединения – диметил–алкил–бензил–аммония–хлористый бензалконий. Хлористый бензалконий, открытый в 1937 г., представляет собой смесь различных хлористых соединений бензалкония, содержащих бензольное ароматическое кольцо и боковую цепь от С8 до С18. Хлористый бензалконий является катионным веществом, изменяющим поверхностное натяжение клеточной мембраны и при введении во влагалище покрывает слизистую поверхность, образуя пленку. В течение нескольких секунд он иммобилизирует сперматозоиды, разрушает их клеточную мембрану и вызывает коагуляцию цервикальной слизи, поэтому основное показание к его применению – местная контрацепция для женщин репродуктивного возраста. Цепь С14, содержащаяся в хлористом бензалконии, обладает также выраженным бактерицидным действием за счет содержания углерода. Проведенные многочисленные исследования препарата in vitro показали его активность в отношении Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia spp., Trichomonas vaginalis, Staphylococcus aureus, вируса герпеса 2 типа [3,5].
В исследование были включены 55 женщин, страдающих часто возникающим (не реже 1 раза в 1–3 мес.) неспецифическим бактериальным и/или кандидозным вагинозом.
Возраст пациенток варьировал от 18 лет до 41 года, составив в среднем 28,3±1,2 года. Причем самой многочисленной оказалась группа от 26 до 35 лет, т.е. та, где находились больные наиболее трудоспособного и репродуктивного возраста.
Из сопутствующей патологии лидировали заболевания желудочно–кишечного тракта (хронический гастрит, дисбактериоз кишечника, желчно–каменная болезнь, п=17) и ЛОР–органов (хронический тонзиллит, хронический фарингит, хронический гайморит, п=8).
В основном больные предъявляли жалобы на появление, часто без видимых причин, необильных рецидивирующих выделений из влагалища (лейкоррея), нередко со зловонным запахом, которые могли исчезать произвольно с течением времени или требовали проведения местных лечебных процедур. Часть пациенток отмечали небольшой зуд в области влагалища.
Таким образом, у всех больных в анамнезе зафиксированы жалобы, указывающие на бактериальный вагиноз. Продолжительность заболевания варьировала от полугода до 5 лет. Обострения у всех пациенток возникали 1 раз в 1–3 мес, в среднем 1 раз в 2 мес.
Чаще наличие выделений большинство пациенток (21, или 38,2%) связывали с перенесенными ИППП (4 – с гонореей, 8 – с урогенитальным хламидиозом, 5 – с трихомониазом, 3 – с уреаплазмозом, 1 – с генитальным герпесом). У 9 (16,4%) больных выделения появлялись без видимых причин. Распределение пациенток в зависимости от причин возникновения выделений представлено в таблице 1.
39 (71%) пациенток неоднократно обращались к различным специалистам (венерологу, гинекологу), обследовались лабораторно, но явных причин возникновения обострений выявлено не было. Наиболее частые диагнозы: урогенитальный кандидоз (18) и гарднереллез (7). Больные получали самую разнообразную терапию, включающую антибиотики, дифлюкан, нистатин, трихопол, флагил, местные средства (тержинан, клион Д, полижинакс, клотримазол и др.) с временным эффектом.
На момент обращения к нам все пациентки находились в фазе ремиссии. При осмотре лишь у 4 (7,3%) выявлена небольшая гиперемия влагалища.
Все больные прошли комплексное клинико–лабораторное обследование, включавшее бактериоскопию материала из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища; бактериологическое исследование микрофлоры влагалища (с определением титра в исследуемом материале микроорганизмов семейства Entherobacteriaceae, Streptococcaceae, Staphylococceae) и на кандидозы; исследование местного иммунитета цервикальной слизи, поскольку шейка матки является основным барьером защиты, которая синтезирует факторы специфического и неспецифического иммунитета. При исследовании местного иммунитета определяли уровень 11 белков цервикального секрета: Ig G, Ig A, Ig M, slg А, комплемента С3=, С4=, орсомукоид, трансферрин, фибриноген, лизоцим, иммунные комплексы (ИК). Концентрацрпо иммуноглобулинов вычисляли методом радиальной иммунодиффузии в 1,5%–ном геле арагозы по Манчини.
Уровень компонентов комплемента выявляли методом молекулярного тестирования путем добавления к цервикальной слизи реагента, который представлял собой комплемент сыворотки человека, истощенный по испытуемому компоненту и таким образом лимитирующий активацию комплемента на уровне собственного компонента исследуемой цервикальной слизи. Концентрацию компонентов комплемента учитывали на фотометре «Labsystems Multiskan MS».
Содержание лизоцима, орсомукоида, трансферрина и фибриногена определяли нефелометрическим методом по О.В. Бухарину, основанном на способности ферментов лизировать культуру Micrococcus lisodeicticus.
Полученные результаты статистически обрабатывали с помощью стандартных методик на базе электронной таблицы «QUATTRO PRO для Windows» (версия 5) и электронной базе данных «Microsoft Access 97».
При бактериоскопическом исследовании материала, взятого из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища, ни у кого из пациенток не выявлено таких ИППП, как гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, генитальный герпес.
По результатам анализа общей микроскопической картины влагалищных мазков мы разделили пациенток на три группы, отражающие состояние биоценоза влагалища [Кира Е.Ф., 1995] [1].
1. Нормоценоз, характеризующийся доминированием лактобацилл, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличием единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища.
2. Промежуточный тип, отличающийся умеренным или незначительным количеством лактобацилл, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки.
3. Дисбиоз влагалища, выражающийся в незначительном количестве или полном отсутствии лактобацилл, обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием ключевых клеток, вариабельным количеством лейкоцитов, отсутствием или незавершенностью фагоцитоза.
Обследование больных привело к следующим результатам: у 26 (47,3%) отмечался нормоценоз, у 24 (43,6%) – промежуточный тип и только у 5 (9,1%) – дисбиоз влагалища, что соответствует клиническому диагнозу бактериального вагиноза.
При более глубоком исследовании бактериальной флоры влагалища (бактериологическом исследовании), которое позволяет в полной мере оценить качественные и количественные показатели микрофлоры, наблюдалась несколько иная картина. Так, только у 18 (32,7%) пациенток количество бактерий оказалось в пределах нормы. У остальных 37 (67,3%) наблюдался дисбиоз влагалища, что выражалось различными микробными ассоциациями (табл. 2).
Таким образом, у 8 (14,5%) пациенток с нормальной микроскопической картиной при бактериологическом исследовании обнаружена повышенная обсемененность различными микробными ассоциациями, что можно характеризовать, как бактериальный вагиноз, который не диагностируется простой микроскопией.
Результаты проведенного параллельно исследования местного иммунитета цервикальной слизи пациенток выявили в отличие от группы здоровых доноров выраженные сдвиги (табл. 3). Так. у больных отмечались достоверное снижение содержания Ig M, Ig A, slg А, некоторое повышение уровня ИК, что свидетельствует об антигенной атаке во влагалищном секрете. Некоторое снижение содержания орсомукоида, лизоцима, трансферрина говорит о супрессии местного иммунитета. Незначительный подъем уровня С4 и тенденцию к комплементарному каскаду СЗ, можно объяснить наличием небольшой, клинически не выраженной воспалительной реакции.
Указанные изменения четко коррелировали с данными бактериоскопического и бактериологического исследований. При промежуточном типе или дисбиозе влагалища отклонения показателей местного иммунитета выражены в большей степени, нежели при нормоценозе.
Таким образом, у подавляющего большинства женщин, предъявлявших жалобы на возникновение беспричинно рецидивирующих патологических выделений, отмечались формирование сапрофитических микробных ассоциаций, не свойственных нормальному физиологическому состоянию, и признаки супрессии местного иммунного ответа в сочетании с иммуновоспалительной реакцией без выраженных клинических проявлений, что и объясняет наличие данной симптоматики.
В соответствии с поставленными задачами все пациентки использовали (в среднем около 100 раз в течение 12 мес.) при половых контактах в качестве контрацептивного средства Фарматекс в виде вагинальных суппозиториев, вводя свечу глубоко во влагалище за 5 мин. до полового акта.
В целом переносимость препарата оказалась хорошей, лишь 2 больные отказались от его применения в связи с развитием у полового партнера явлений баланопостита.
В процессе наблюдения за пациентками в течение 12 мес лишь у 9 из них однократно и у 3 дважды появлялись патологические выделения, которые спонтанно исчезали в течение 3–6 дней.
Во время применения Фарматекса через 6 и 12 мес проводили повторные бактериоскопические, бактериологические и иммунологические исследования.
Бактериоскопическое исследование материала, взятого из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища, показало выраженную тенденцию к нормализации биоценоза влагалища у всех пациенток. Так, при обследовании, проведенном через 12 мес. с момента применения Фарматекса, ни у одной из них не выявлена микроскопическая картина, характерная для дисбиоза влагалища, и только у 15 (28,3%) диагностирован промежуточный тип биоценоза.
Аналогичная тенденция прослеживалась и при бактериологическом обследовании. Так, у 29 (54,7%) больных наблюдался (до начала применения Фарматекса у 37 (67,3%)) дисбиоз влагалища. Необходимо отметить, что в группе пациенток с дисбиозом также имелась положительная тенденция, которая заключалась в уменьшении количества колониеобразующих единиц бактерий по сравнению с их начальным уровнем, а также количества видов бактерий, характеризующих картину дисбиоза.
При исследовании местного иммунитета цервикальной слизи имелась четкая тенденция к нормализации местного иммунного ответа у всех больных (табл. 3).
Полученные нами результаты объясняются непосредственным местным воздействием на слизистую оболочку влагалища, цервикального канала и частично уретры основного компонента фарматекса – хлористого бензалкония.
Выводы
1. ИППП являются наиболее частыми (38,2%) причинами развития рецидивирующего бактериального вагиноза.
2. У 14,5% пациенток, страдавших рецидивирующим бактериальным вагинозом, микроскопическая картина соответствовала норме, и только при бактериологическом исследовании обнаружена повышенная обсемененность влагалища различными микробными ассоциациями.
3. Помимо основного контрацептивного действия, Фарматекс оказывает нормализующее влияние на количество условно–патогенной флоры влагалища, восстанавливая местный иммунитет, что способствует сокращению числа рецидивов бактериального вагиноза.

Литература
1. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. – СПб, 2001. – С. 363.
2. Ломоносов К.М., Иванов О.Л. Фарматекс как средство нормализации микробного биоценоза влагалища после перенесенных инфекций, передаваемых половым путем // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2002, № 2. – С. 61–63.
3. Bourbon P., Thuries S., Zerbib S. Les ammonium quaternaries en therapeutique locale vaginale // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. – 1989. – Vol. 84. – P. 11–13.
4. Kutteh W.H., Mestecky S.A. Secretory immunity in the famale reproductive tract // Am. J. Reprod. Immunol. – 1994. – Vol. 17, N 1. – P. 40–46.
5. Wainberg M., Spira В., Bleau G., Thomas R. Inactivation of human immunodeficiency virus type 1 in tissue culture fluid and in gemtal secretions by the spermicide benzalkonium chloride // J. Clin. Microbiol. – 1990. – Vol. 47, N 1. –P. 156–158.
6. White H.D., Yeaman G.R., Givan A.L., Wira C.R. Mucosal immunity in the famale reproductive tract: cytotoxic T lymphocyte function in the cervix and vagins of premenopausal and postmenopausal women // Am. J. Reprod. Immunol. – 1997. – Vol. 37, N 1. – P. 30 – 38.
7. Wira C.R., Rossoll B.M. Antigen–presenting in the female reproductive tract: influence of sex hormones on antigen presentation in the vagins // Immunol. –1995. – Vol. 84, N 4. – P. 505–508.