ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ПОСЛЕ СЕРЬЕЗНЫХ ТРАВМ
W. Hart
Венозная
тромбоэмболия представляет собой
значительную угрозу для жизни и
является наиболее частым
осложнением после серьезных травм.
Эффективность и безопасность
тромбопрофилактики у таких
пациентов практически не изучена,
более того, среди хирургов широко
распространено мнение, что
использование антикоагулянтов
связано с высоким риском
кровотечения. Это побудило W. Geerts и
соавт. провести рандомизированное
двойное слепое исследование, в
котором они сравнивали гепарин в
малых дозах с низкомолекулярным
гепарином (эноксапарин), обращая
основное внимание на эффективность
и безопасность препарата, у 344
пациентов с серьезными травмами.
Пациенты, госпитализированные в
травматический центр, имели не
менее 9 баллов по шкале тяжести
травмы без внутричерепных
кровоизлияний. Они были
произвольно разделены на две
группы, одна из которых принимала
гепарин (5000 ЕД), а другая -
эноксапарин (30 мг); оба препарата
вводили подкожно каждые 12 ч начиная
через 36 ч после ранения. Лечение
продолжалось в течение 14 дней.
Первичным результатом считался
глубокий венозный тромбоз, который
оценивали с помощью контрастной
венографии в день исследования или
на следующий день после его
окончания.
Всего в исследовании
участвовали 265 пациентов, из них 136
принимали гепарин в малых дозах и 129
- эноксапарин. У всех пациентов были
адекватно оценены конечные
результаты. Существенной разницы
между двумя группами в отношении
демографических показателей или
характера травм не было. Частота
глубокого венозного тромбоза
составила 44,1% в группе гепарина и 31%
в группе эноксапарина
(относительное уменьшение риска,
связанное с действием
эноксапарина, - 30%; 95% интервал
достоверности - ИД - от 4 до 50%; р = 0,014).
Частота проксимальных венозных
тромбозов составила 14,7% в группе
гепарина и 6,2% в группе эноксапарина
(уменьшение риска - 58%; 95% ИД от 12 до
87%; р = 0,012). Только у 6 (1,7%) пациентов
из 344 наблюдались серьезные
кровотечения: у 1 из группы гепарина
и у 5 из группы эноксапарина (р = 0,12).
Случаев легочной эмболии не
наблюдалось.
Данное исследование показало,
что у пациентов, выздоравливающих
после серьезных травм, эноксапарин
более эффективно предотвращает
глубокий венозный тромбоз, чем
гепарин в малых дозах. В ходе
исследования практически не
наблюдалось сильных кровотечений.
Проведенные исследования
показывают, что низкомолекулярный
гепарин должен активно
использоваться как одно из
профилактических средств у
пациентов, перенесших серьезную
травму, при отсутствии явных
внутричерепных кровотечений. У
большинства пациентов
профилактику безопасно начинать
уже через 36 ч после травмы; как
правило, отсутствует необходимость
прекращать терапию в случае
последующего хирургического
вмешательства. Оптимальная
длительность профилактики пока
неизвестна, но полученные данные
показывают, что она должна
продолжаться как минимум до
выписки пациента из больницы.
Литература:
Geerts WH, Jay RM, Code KL, Chen E, Szalai JP, Saibi AEA, et
al. A comparison of low-dose heparin with low-molecular-weight
heparin as prophylaxis against venous thromboembolism after major
trauma. N Engl J Med 1996;335:701 - 7.
УРОВЕНЬ ГОМОЦИСТЕИНА В ПЛАЗМЕ КАК ФАКТОР РИСКА АРТЕРИАЛЬНОГО ТРОМБОЗА ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ
Е. Нурмухаметова
E. Nurmukhametova
Тромбозы
мозговых, сердечных и
периферических сосудов являются
частой причиной смерти при
системной красной волчанке (СКВ).
Имеются данные о связи поражения
коронарных артерий при СКВ с рядом
факторов: длительностью
использования преднизона,
возрастом, гипертензией, ожирением,
гиперлипидемией. Результаты
различных исследований
свидетельствуют о повышении риска
инсультов, инфарктов, стеноза
сонных артерий и другой патологии
сосудов при высоком содержании
гомоцистеина в крови пациентов
пожилого возраста. В данном
проспективном исследовании
анализируется влияние содержания
гомоцистеина в плазме крови на
частоту инсультов, артериальных и
венозных тромбозов при СКВ.
Гомоцистеин - серосодержащая
аминокислота, образующаяся в
процессе нормального метаболизма.
Было отмечено, что при семейной
гомоцистеинемии атеросклероз
развивается уже в раннем возрасте.
В основе этого процесса, возможно,
лежат несколько механизмов:
непосредственное токсическое
воздействие гомоцистеина на
эндотелий, активизация разрастания
гладкомышечного слоя сосудистой
стенки, подавление роста
эндотелиальных клеток.
В работу были включены 337
пациентов с СКВ (93% - женщины;
средний возраст - 34, 9 года). Период
наблюдения составил в среднем 4,8
года (исследование проводилось с 1987
по 1995 г.). В начале исследования
определяли содержание
гомоцистеина, фолатов, витамина В12
и пиридоксальфосфата в крови
больных. Повышенным считался
уровень гомоцистеина более 14,1
мкмоль/л. Контрольные исследования
с целью выявить патологию,
связанную с тромбозами, проводили 4
раза в год.
За период наблюдения
зарегистрировано 29 инсультов, 31
случай артериального и 33 случая
венозного тромбоза. Повышенное
содержание гомоцистеина было
выявлено у 51 (15%) пациента с СКВ.
Согласно полученным данным, риск
инсультов и артериальных тромбозов
в этой группе больных был повышен
соответственно в 2,24 и в 3,74 раза.
Внесение поправки на другие
выявляемые факторы риска (масса
тела, гипертония, содержание в
сыворотке креатинина, глюкозы,
антифосфолипидных антител)
существенно не повлияло на эти
показатели. Корреляции между
венозным тромбозом и повышением
концентрации гомоцистеина
выявлено не было. Установлена
взаимосвязь гипергомоцистеинемии
и повышения уровня креатинина в
сыворотке, что может объясняться
снижением почечного клиренса
гомоцистеина при поражении почек у
больных СКВ. Кроме того, содержание
гомоцистеина обратно
коррелировало с уровнем в крови
фолатов и пиридоксальфосфата, но не
витамина В12. Эти данные позволяют
предположить, что применение
комбинации фолатов и
пиридоксальфосфата может быть
эффективно при
гипергомоцистеинемии у пациентов с
СКВ. В настоящее время ведутся
исследования, посвященные данному
вопросу.
Литература:
Petri M, Roubenoff R, Dallal GE, et al. Plasma homocysteine
as a risk factor for atherothrombotic events in systemic lupus
erythematosus. Lancet 1996;348:1120 - 4.
ПСИХОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПРИ ПОСТИНФЕКЦИОННОЙ ДИСФУНКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
О. Хабиб
O. Habib
Психологические
исследования продемонстрировали,
что дисфункция толстой кишки чаще,
чем органические поражения
желудочно-кишечного тракта,
ассоциируется с раздражением,
депрессией, невротизацией,
предшествующей травмирующей
ситуацией. Эти наблюдения
позволяют предположить наличие
связи между психологическим
дистрессом и психологическими
изменениями, ведущими к нарушению
функции толстой кишки -
возникновению синдрома
раздраженной кишки (СРК). Эти
события не обязательно
представляют собой причину и
следствие, так как психологический
дистресс может наступить
вследствие хронического
расстройства функции кишечника,
когда не установлен диагноз и нет
эффективного лечения. СРК может
венчать эпизод острого
гастроэнтерита (ГЭ). В одном
исследовании выявлено, что через
год после перенесенного
сальмонеллезного ГЭ у 30% больных
наблюдались симптомы СРК. Значит,
возможно проспективное изучение
роли психологических факторов в
развитии СРК путем сравнения
больных с персистирующей, несмотря
на лечение, СРК-подобной
симптоматикой с теми, у кого
функция кишечника благополучно
восстановилась.
Методы. 75 больных 18 - 80 лет с
острым ГЭ прошли серию
психометрических тестов вскоре
после поступления в больницу. У 22 из
них наблюдалась персистирующая
СРК-подобная симптоматика после
острой стадии заболевания, а у 20
больных эти нарушения выявлялись и
через 6 мес. В специальной анкете
больные отметили все обнаруженные
у себя симптомы: бессонницу,
сонливость, головную боль,
головокружение, одышку, боль в
области сердца, зуд, парестезии,
мышечные боли. Число симптомов было
принято в качестве количественной
оценки соматизации. Был выполнен
тест на нарушение абсорбции
лактазы.
С помощью логистической
регрессии выявили психологические
факторы, влияющие на развитие СРК и
продолжительность острого периода.
Результаты. С самого начала
заболевания у больных с
развившимся впоследствии СРК
наблюдали более выраженные
раздражение, депрессию,
соматизацию и невротизацию по
сравнению с теми, у кого функция
кишечника восстановилась. Через 3
мес после начала острого
заболевания психометрический
профиль больных этой группы
остался таким же. Мальабсорбция
лактозы не являлась решающим
фактором. У 7 из 22 больных
симптоматика СРК сохранялась и
через 3 мес, у 20 (91%) из них через 6 мес,
у 15 через 9 мес и у 9 через 12 мес. В
группе страдающих СРК при расовой,
возрастной, социальной
однородности преобладали женщины.
Никакого специфического
возбудителя кишечной инфекции не
выявили. Большинство больных
получали антибиотики (82% из группы
СРК и 68% остальных). Выраженность
симптомов в острой стадии у всех
больных была приблизительно
одинаковой, но в группе СРК
наблюдали более длительную диарею
и боль в животе, в стуле чаще (78%
против 38% ) обнаруживали слизь. С
увеличением раздражения по
психометрической шкале на 1 балл
вероятность развития СРК
возрастала в 1, 37 раза. У больных с
развившимся впоследствии СРК
наблюдали большее количество
необъяснимых негастроэнтерических
симптомов (соматизация). Уровень
невротизации по результатам
психологических тестов в группе с
СРК был выше.
Обсуждение. Полученные
результаты подтверждают
предположение, что в развитии СРК
большую роль играют
психологические факторы.
Приблизительно у 1/3 больных после
перенесенного ГЭ развивается СРК -
изменяется функция кишечника и
беспокоит боль в животе. СРК чаще
страдают женщины, мальабсорбция
лактозы не имеет решающего
значения. Очевидно, что
психологические расстройства не
являются следствием нарушения
функции кишечника. Чрезмерная
нервозность и возбуждение с самого
начала заболевания у больных, у
которых развился СРК, сохраняются и
через 3 мес. Авторы пришли к выводу,
что психологические факторы влияют
скорее на формирование
поведенческих реакций заболевших,
чем на саму болезнь. По результатам
других исследований,
психометрические показатели
(количество баллов) у больных с
острым ГЭ выше, чем у здоровых,
такие же, как у больных с
органическим заболеванием
желудочно-кишечного тракта, и ниже,
чем у больных с другими
соматическими заболеваниями. На
фоне невротизации испытанные в
связи с острым инфекционным
заболеванием возбуждение и стресс
были более выраженными. Известно,
что стресс подавляет функцию
макрофагов, утяжеляя течение
инфекции; это объясняет и более
длительное течение заболевания, и
большее количество слизи. Инфекции
кишечника могут привести к
персистирующей дисфункции
нейромышечных тканей (в
эксперименте), а у человека - к СРК,
особенно в ситуации стресса. Стресс
может угнетать кишечную функцию,
способствуя затягиванию мышечной
дисфункции и ухудшая течение
воспалительных процессов. У
больных с диарейной формой СРК
после острой инфекции повышается
количество мРНК-маркеров
воспаления (например,
интерлейкина-1В).
Вывод. Сочетание стресса,
кишечной инфекции и воспаления
слизистой кишечника способствует
нарушению нейромышечной функции и
развитию клинических проявлений
СРК.
Литература:
Gwee KA, Graham JC, et al. Psychometric scores and
persistence of irritable bowel after infectious diarrhоea.
Lancet 1996;347:150 - 3.
ДЛИТЕЛЬНОЕ РЕНОПРОТЕКТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИН-КОНВЕРТИРУЮЩЕГО ФЕРМЕНТА У ПАЦИЕНТОВ С ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
A.J.F.A. Kerst
Диабетическая
нефропатия является основной
причиной терминальной почечной
недостаточности в Европе.
Ингибиторы
ангиотензин-конвертирующего
фермента (АКФ) защищают почечную
функцию у гипер- и нормотензивных
пациентов как с инсулинзависимым
(ИЗСД), так и с инсулиннезависимым
(ИНСД) сахарным диабетом. Еще
неясно, какова должна быть
длительность подобного защитного
лечения с целью отсрочки или
предотвращения появления
микроальбуминурии и манифестной
нефропатии. Некоторую ясность в
этот вопрос вносит исследование М.
Ravid и соавт., продолжавшееся в целом
7 лет; первые 5 лет исследование было
двойным слепым рандомизированным,
а затем еще 2 года продолжалось в
открытую. 94 нормотензивных
пациента (34 - 49 лет) с ИНСД в течение
0,5 - 9 лет, постоянной
микроальбуминурией (30 - 300 мг/сут) и
уровнем креатинина в сыворотке
менее 124 мкмоль/л ежедневно
получали 10 мг эналаприла или
плацебо на протяжении 5 лет. После
этого еще 2 года продолжались
контрольные наблюдения, причем
пациенты по собственному выбору
получали плацебо или эналаприл.
У пациентов, принимавших на
протяжении 7 лет эналаприл,
микроальбуминурия оставалась
постоянной и уровень креатинина в
сыворотке не изменялся. В
нелеченной группе через 5 лет
наблюдалось увеличение
альбуминурии в среднем со 123 + 58 до 310
+ 167 мг/сут и через 7 лет - до 393 + 223
мг/сут. Уровень креатинина вырос
через 5 лет в среднем на 13%, а через 7
лет - на 16%. Прогрессирование
микроальбуминурии в
макроальбуминурию имело место у 18%
пациентов, принимавших 7 лет
эналаприл, и у 60% пациентов, которые
весь период исследования принимали
плацебо (уменьшение риска на 42%; 95%
интервал достоверности 15 - 69; р <
0,001). Следует отметить, что у всех 6
пролеченных пациентов, у которых
болезнь прогрессировала,
микроальбуминурия изначально
составляла 200 - 275 мг/сут. Наблюдения
пациентов, которые добровольно в
последние 2 года изменили протокол
лечения, показали, что у изначально
нелеченных пациентов с нарушенной
почечной функцией это нарушение
далее не прогрессировало после
того, как они перешли на прием
эналаприла. Если лечение через 5 лет
заканчивалось, то нефропатия
прогрессировала.
Авторы приходят к выводу, что
ингибиторы АКФ в течение
длительного времени предотвращают
развитие нефропатии у
нормотензивных пациентов с ИНСД и
микроальбуминурией. B. Materson в
редакционном комментарии
указывает, что у врачей может
возникнуть желание назначать
ингибиторы АКФ всем пациентам с
сахарным диабетом при условии
дешевизны и 100% безопасности такого
лечения. Однако до тех пор, пока
безопасность должным образом не
оценена, строгая регуляция
артериального давления важнее, чем
применение специфичного
медикамента.
Литература:
1. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Long term
renoprotective effect of angiotensine-converting enzyme
inhibition in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Arch
Intern Med 1996;156:286 - 9.
2. Materson BJ. ACE inhibitors as a shield against diabetic
nephropathy. Arch Intern Med 1996;156:239 - 40.
Взято из Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140(19):1038 с
разрешения главной редакции.
УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТЕРАПИИ ВАРФАРИНОМ
А. Мухин
A. Mukhin
Обычно врачу
бывает трудно принять решение о
сроках и целесообразности
возобновления применения
варфарина после приостановления
антикоагуляционной терапии в связи
с угрожающим жизни больного
кровотечением (УЖК). Большое
значение при этом имеет
сопоставление вероятности
повторных кровотечений и риска
развития тромбоэмболии.
Для определения частоты УЖК, их
прогноза и лечения в пяти клиниках
антикоагуляционной терапии был
проведен ретроспективный и
проспективный анализ медицинской
документации на 1999 больных,
суммарный период наблюдения
которых составил 3865 лет. В когорте
было выявлено 32 больных с УЖК.
Поскольку в исследовании
применялись более жесткие критерии
определения УЖК по сравнению с
общепринятыми, их частота
составила 0,83 случая на 100 лет
наблюдения, что ниже, чем в других,
ранее опубликованных работах (2,4 - 4,9
случая на 100 лет наблюдения).
Назначение варфарина больным с
УЖК было чаще, чем в общей когорте,
связано с наличием искусственного
клапана сердца, а длительность
терапии до развития кровотечения
составляла в среднем 22,5 мес, т. е.
больше, чем у других вошедших в
исследование больных. В общей
сложности у 66% больных источник УЖК
несомненно или предположительно
локализовался в желудочно-кишечном
тракте (ЖКТ).
После возникновения УЖК терапия
варфарином была прервана у всех 32
больных. Несмотря на то, что в
дальнейшем 66% больных был назначен
витамин К, 50% больных вводили
свежезамороженную плазму, а 22%
больных получали оба вида лечения,
ни одного случая острой
тромбоэмболии не наблюдалось ни в
период госпитализации, ни в сроки
до 1 мес после УЖК. Внутривенное или
подкожное введение гепарина было
начато в первые 24 - 48 ч после
поступления в стационар 32% больных,
которым ранее была отменена
антикоагуляционная терапия, а
лечение варфарином было
возобновлено в сроки от 1 до 180 дней
(в среднем через 6 дней) у 25 больных,
период наблюдения которых составил
от 5 до 143 мес (в среднем 30 мес).
У 8% больных, продолжавших
получать поддерживающую терапию
варфарином, через 15 - 47 мес после УЖК
развилась тромбоэмболия. В 56%
случаев вслед за первым эпизодом
возникли новые серьезные
кровотечения. Интервал между
первым и вторым кровотечением был
равен в среднем 12,4 + 8,0 мес.
Вероятность второго эпизода УЖК
через 2 года после первого
составляла 50%, однако в более
поздние сроки повторных
кровотечений отмечено не было.
Рекуррентный характер УЖК и
локализация их источника позволили
предположить, что появление
кровотечений связано с
патологическим состоянием ЖКТ; УЖК
могли возникать, например, при
гастрите в результате приема
нестероидных
противовоспалительных средств или
употребления алкоголя, при
язвенной болезни, эзофагите,
ангиодисплазии. С другой стороны,
возможно, что высокий риск развития
повторных кровотечений у
значительной части больных связан
с нестабильностью реакции их
организма на варфарин. Таким
образом, меры по предотвращению
обострения заболеваний ЖКТ и
достижение устойчивой
переносимости антикоагулянтов
могут способствовать снижению
частоты возвратных
геморрагических осложнений при
терапии варфарином больных с УЖК.
Возраст больных не являлся
основным фактором риска развития
УЖК. Вместе с тем у 70% больных с УЖК
отмечалось сочетание двух и более
других факторов риска, в том числе
наличие инсульта в анамнезе,
применение аспирина или
нестероидных
противовоспалительных препаратов,
чрезмерное употребление алкоголя,
язва желудка, предшествующее
желудочно-кишечное кровотечение,
наличие одного или нескольких
серьезных коморбидных заболеваний.
У 42% больных с УЖК
желудочно-кишечной локализации и в
80% случаев иных источников
кровотечения была документально
подтверждена чрезмерная
антикоагуляционная терапия.
Существенным фактором риска УЖК
являлось повышение показателей
коагуляционных проб по сравнению с
нормой.
Результаты исследования не
подтвердили ранее опубликованные
данные о том, что применение
свежезамороженной плазмы и
витамина К ведет к развитию острых
состояний гиперкоагуляции,
вызывающих клинически выраженную
тромбоэмболию в течение первых
нескольких дней после прекращения
применения варфарина.
Литература:
White RH, McKittrick T,Takakuwa J,et al. Management and
prognosis in life-threatening bleeding during warfarin therapy.
Arch Intern Med 1996;156:1197-1201.
ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ НА РИСК ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ
Е. Нурмухаметова
E. Nurmukhametova
Введение
Остеопоротические переломы у
пожилых людей представляют собой
серьезную проблему
здравоохранения во всем мире. Риск
возникновения перелома при падении
зависит от направления и
механизмов падения, активности
защитных нервно-мышечных
рефлексов, прочности костей.
Предрасположенность к падениям как
таковая связана с мышечной силой
нижних конечностей.
Одной из основных детерминант
степени риска переломов при
падении является минеральная
плотность костей (МПК). Однако в
эпидемиологических, клинических и
экспериментальных исследованиях
продемонстрирована положительная
роль физической активности в
увеличении и поддержании костной
массы и прочности костей. Хорошая
физическая форма ассоциируется с
повышенной мышечной силой, высокой
скоростью реакции, улучшенной
координацией и поддержанием
равновесия.
Целью данного
рандомизированного исследования
был анализ влияния интенсивных
физических нагрузок в течение 18 мес
на МПК нижних конечностей, мышечную
силу и поддержание равновесия у
здоровых женщин
пременопаузального возраста.
Пациенты и методы
Пациентки - 98 здоровых женщин 35 - 45
лет - были произвольно разделены на
две группы: основную (n = 49) и
контрольную (n = 49). С пациентками
основной группы 3 раза в неделю в
течение 18 мес проводили занятия по
специально разработанной
программе. Костную плотность
определяли посредством
рентгеновской абсорбциометрии в
начале исследования, через 12 и 18
мес. Оценивали также максимальную
мышечную силу, работу
сердечно-сосудистой системы.
Результаты
МПК шейки бедра (участок, несущий
максимальную весовую нагрузку)
достоверно больше возросла в
основной группе по сравнению с
контрольной (соответственно на 1,6 и
0,6%). Напротив, МПК участков, не
несущих нагрузки (таких, как
лучевые кости), в двух группах не
различалась. В основной группе
отмечались лучшие результаты в
тестах по прыжкам в высоту,
возросло минутное потребление
кислорода на фоне физических
нагрузок. Различий по другим
анализируемым показателям не было.
Результаты исследования
свидетельствуют о том, что
систематические физические
нагрузки повышают прочность
скелета, увеличивают мышечную силу
у женщин пременопаузального
возраста. Следовательно,
регулярные физические упражнения
могут быть эффективным и недорогим
способом профилактики остеопороза
и остеопоротических переломов.
Литература:
Heinonen A, Kannus P, Sievanen H, et al. Randomised
controlled trial of effect of high-impact exercise on selected
risk factors for osteoporotic fractures. Lancet 1996;348:1343 -
7.