Расстройства сна, по данным некоторых исследователей, являются одними из самых распространенных психопатологических состояний. Известно, что почти 35% населения России [2], по крайней мере, время от времени страдают инсомнией. Высока распространенность расстройств сна у соматических больных. Так, в исследовании В.Н. Козырева [1] показано, что только выраженная инсомния, требующая медикаментозной коррекции, наблюдаются почти у 14% пациентов, обратившихся за помощь в соматический стационар или территориальную поликлинику.

Лечение расстройств сна у таких больных представляется серьезной проблемой. Традиционно используемые для коррекции инсомнии у пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, транквилизаторы бензодиазепиновой структуры при достаточной эффективности все же не всегда удовлетворяют требованиям интернистов относительно безопасности и переносимости препаратов. Так, сообщают [4,5,7] о достаточно высокой частоте побочных эффектов (нарушения внимания, сонливость в дневные часы, атаксия, миорелаксация, гипотензия, угнетение дыхательного центра), особенно в тех случаях, когда диссомния формируется на фоне соматической и прежде всего сердечно–сосудистой и легочной патологии. Соответственно остается актуальной задача внедрения у рассматриваемого контингента пациентов новых гипнотических средств, отличающихся большей безопасностью и лучшей переносимостью.

Предполагается, что указанным требованиям могут отвечать относящиеся к имидазопиридиновой группе веществ небензодиазепиновые снотворные. Среди последних – золпидем (Ивадал), синтезированный фирмой Sanofi–Synthelabo. В клинических исследованиях у больных с диссомническими расстройствами без сопутствующей выраженной сердечно–сосудистой патологии продемонстрировано отсутствие таких побочных эффектов, как дневная сонливость, симптомы отмены и т.д. [6,8]. Представлялось целесообразным провести специальное изучение безопасности (включая интеракцию с кардиотропной терапией), переносимости, эффективности золпидема у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и гипертонической болезнью (ГБ).

Материалы и методы

Исследование выполнено на базе клиники кардиологии (руководитель – проф. А.Л. Сыркин) ММА им И.М. Сеченова сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – академик РАМН, профессор А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН. В исследование включались больные ИБС и ГБ в возрасте 21–65 лет, жалующиеся на расстройства сна, при наличии хотя бы одного из нижеследующих критериев:

А. Количественные критерии инсомнии

 

• регулярные задержки с наступлением сна (> 30 минут)
• 3 или более пробуждений ночью и трудности с последующим засыпанием
• недостаточная общая продолжительность сна (< 6 часов 30 минут ежедневно)
• раннее пробуждение утром
• комбинация указанных симптомов

Б. Качественные критерии инсомнии

 

• недостаточное качество сна
• сон, не восстанавливающий силы
• плохое самочувствие в связи с сонливостью в дневное время

Из исследования исключались (критерии исключения) больные:

• с гиперчувствительностью к имидазопиридинам
• с психотическими (шизофрения, бредовое расстройство) или другими тяжелыми психическими расстройствами (большой депрессивной эпизод, маниакальные состояния и т.д.)
• уже получающие снотворные
• злоупотребляющие бензодиазепинами, барбитуратами, иными психотропными средствами
• с симптомами зависимости от психоактивных веществ.

Изученную выборку составили 35 пациентов (16 мужчин и 19 женщин, средний возраст 53,9±1,2). Из них – 15 работали, 19 находились на инвалидности II группы по соматическому заболеванию, еще один был безработным. ИБС, проявляющаяся стенокардией разных функциональных классов (преобладали, однако, больные с III функциональным классом стенокардии), диагностирована у 19 пациентов. Двое больных стационировались в связи с острым инфарктом миокарда. У 14 пациентов выявлена гипертоническая болезнь (II и III стадии).

Препарат назначался в фиксированной дозе – 1 таблетка (10 мг) перорально на ночь, за 30 минут до желаемого времени отхода ко сну, в течение 14 дней. Не допускался прием любого другого психотропного вещества. Больных также просили не принимать веществ, содержащих кофеин после 5 часов вечера. Сопутствующее кардиотропное лечение фиксировалось в картах наблюдения.

Оценивалась безопасность и переносимость золпидема. При этом регистрировались побочные эффекты, их выраженность (по трехбалльной шкале: легкая – 1 балл, средней тяжести – 2, тяжелая – 3), продолжительность (в часах после пробуждения), воздействие на продолжение приема (прием продолжен либо прерван). На основании анамнестических данных выявлялись пациенты, применявшие ранее различные психотропные препараты в качестве снотворных средств. При этом регистрировали, у скольких больных такой прием сопровождался побочными эффектами.

Оценивалась степень редукции нарушений сна. Для этого использовались данные 10–бальной визуальной аналоговой шкалы, которая заполнялась до начала лечения, на 7 и 14–й дни терапии. Сравнение показателей по указанной шкале осуществлялось с помощью теста Колмогорова–Смирнова.

Для выявления расстройств сна наиболее чувствительных к терапии золпидемом проводился факторный анализ жалоб пациентов, документированных критериями отбора. Экстракция факторов проводилась методом главных компонент, с последующей Varimax–ротацией. При интерпретации факторов учитывались факторные нагрузки > ч 0,50п и данные истории болезни пациентов. В дальнейшем с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена изучалась сопряженность индивидуальных факторных значений больных с показателями по визуальной аналоговой шкале на момент окончания терапии.

Результаты

На фоне проводимого лечения отмечалась быстрая редукция инсомнии практически у всех больных (лишь двое пациентов прекратили прием препарата в связи с отсутствием эффекта на второй неделе терапии), что документируется соответствующей динамикой выраженности нарушений сна по 10–балльной визуальной аналоговой шкале. Так, средний балл до начала лечения составлял 7,5±0,25. Через 7 дней терапии этот показатель понизился до 2,0±0,32 балла, через 14 – до 1.3±0,25. Соответственно статистически значимая редукция проявлений инсомнии отмечалась уже после 7 дней терапии (тест Колмогорова–Смирнова, p<0,001).

Данные факторного анализа позволяют выявить у изученных больных два варианта расстройств сна (табл. 1): «инсомния ранних пробуждений» [9] и «расстройство наступления сна», сопряженное с инсомнией частых пробуждений [9]. Гипосомнические нарушения в пределах инсомнии ранних пробуждений представлены преждевременным прекращением сна, уменьшением его продолжительности, отсутствием чувства отдыха. Хотя эти расстройства могут быть продолжительными, явления ипохондрической фиксации, связанные с бессонницей, как правило, отсутствуют. Пациенты «приспосабливались» к нарушениям сна, «подстраивая» под них свой распорядок дня. Лишь изредка, зачастую в ситуациях, связанных с необходимостью длительное время поддерживать высокий уровень физической и/или умственной активности, они прибегали к эпизодическому и весьма непродолжительному приему производных бензодиазепина (нитразепам, феназепам, оксазепам и т.д.). Во время пребывания в стационаре инсомния становилась «самостоятельной» жалобой. Такие больные обращали внимание на трудности соблюдения принятого в отделении режима и соглашались на прием снотворного.

 

Нарушения сна в пределах второго фактора (расстройство наступления сна, сопряженное с инсомнией частых пробуждений) представлены прежде всего трудностями засыпания, частыми ночными пробуждениями, нередко сопряженными с кошмарными сновидениями. При этом обнаруживались отчетливые признаки ипохондрической фиксации. Проявления инсомнии манифестировали при появлении (или усилении) тревожных опасений по поводу исхода болезни, возможности развития в ночные часы инфаркта миокарда и/или инсульта, а также смерти во время сна – гипосомния в пределах нозогенных реакций (реакции на констелляцию психогенных и ситуационных факторов, связанных с семантической значимостью диагноза, осознанием опасности заболевания, физическими страданиями, изменением качества жизни [3]). Так, больные выказывали боязливую озабоченность относительно воздействия инсомнии на соматическое состояние. С нарастающим страхом они ожидали вечера, с преувеличенным вниманием следили за любыми изменениями качественных и количественных показателей сна. Нередко при этом инсомния становилась «самостоятельной» жалобой. Даже при отсутствии в ночные часы признаков соматического дискомфорта (приступы стенокардии, сердечной астмы, дизурических жалоб и т.д.) пациентов беспокоили частые пробуждения, после чего они еще долго не могли уснуть. При этом больные подчеркивали, что отсутствие полноценного сна столь же тягостно, как и проявления соматического страдания, зачастую самостоятельно обращались к медицинскому персоналу с просьбой назначить им снотворное.

Корреляционный анализ не выявил взаимосвязи между выраженностью факторных значений первого фактора и показателями визуальной аналоговой шкалы на момент окончания терапии. Вместе с тем, установлена достоверная обратная (r=–0,67, p<0,001) корреляция между выраженностью факторных значений второго фактора и жалобами на момент окончания терапии. Это свидетельствует о том, что золпидем наиболее эффективен при расстройстве наступления сна, сопряженном с инсомнией частых пробуждений.

Установлено, что прием золпидема, как правило, не сопровождается побочными эффектами. Лишь у трех больных (8,6%) отмечены легкое возбуждение, дрожь в теле, тяжесть в голове, которые проходили во второй половине дня, не расценивались, как серьезные неблагоприятные явления. Только один из этих пациентов настоял на прекращении терапии на 8 день приема золпидема. Такие данные значительно отличались от сведений о переносимости иных транквилизаторов, использовавшихся пациентами в качестве снотворных ранее. Установлено, что из 15 больных, принимавших нитразепам (9 наблюдений), лоразепам (2 наблюдения), феназепам (2 наблюдения), оксазепам (2 наблюдения), побочные эффекты (чаще всего сонливость в дневное время) отмечались у пяти (33%).

В ходе исследования не было отмечено клинически значимых взаимодействий с препаратами, применявшимися для лечения сердечно–сосудистой патологии: b-блокаторами (пропранолол, атенолол), антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин, исрадипин), антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол), салуретиками (гидрохлоротиазид, фуросемид), нитратами (изосорбида мононитраты и динитраты), ингибиторами АПФ (каптоприл, эналаприл), гипотензивными средствами (клонидин), антиаритмиками (амиодарон, мексилетин).

Обсуждение

Полученные результаты в целом соответствуют данным о достаточно выраженном гипнотическом действии золпидема и редкости побочных явлений при его применении [6,8]. Причем наиболее высокая эффективность препарата наблюдалась при нарушениях сна, выступающих в структуре нозогенных реакций. Результаты исследования позволяют сделать вывод о безопасности использования золпидема у пациентов с сердечно–сосудистой патологией. Частота побочных эффектов при приеме препарата значимо ниже, чем при использовании производных бензодиазепина.

 

Литература:
1. Козырев В.Н. Модели интеграции психиатрической службы в систему медицинской помощи населению. Автореф. дисс. на соиск. уч. степ. д.м.н. http://www.mentalhealth.ru/dissert/kozirev.html

2. Романов А.И. Организационные основы сомнологической службы – 1998 http://www.osp.ru/doctore/1998/03/54.htm

3. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Сыркин А.Л., и соавт. Клинические и психологические аспекты реакции на болезнь (к проблеме нозогений). – Журн. неврол. и психитар. им. С.С. Корсакова, 1997, Т.97, с.4–9.

4. Ball EM. Sleep disorders in primary care. Compr Psychiatry. 1997;23:25–30.

5. George CF. Perspectives on the management of insomnia in patients with chronic respiratory disorders. Sleep. 2000;23(suppl 1):S31–S35.

6. Kupfer DJ. Pathophysiology and management of insomnia during depression. Ann Clin Psychiatry. 1999;11:267–276.

7. Newman AB, Enright PL, Manolio TA, Haponik EF, Ramsey CS, McGlohn SE. Wahl PW Sleep disturbance, psychosocial correlates, and cardiovascular disease in 5201 older adults: the Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc 1997 Jan;45(1):1–7.

8. Ramsey CS, McGlohn SE. Zolpidem as a fatigue countermeasure. Clin Pharmacol Ther 1997;62(4):444–52.

9. Touchon J. Sleep induction. Encephale, 1992;18:369–377.