Проблема
реабилитации кардиохирургических
больных занимает важное место в
научных исследованиях и практике
современной кардиологии и имеет
существенное
социально-экономическое значение.
Большую часть
больных, оперированных на сердце,
составляют пациенты, которым
произведена хирургическая
коррекция приобретенных
(ревматических) пороков сердца:
протезирование клапанов или их
пластика.
Ранние
реабилитационные мероприятия
осуществляются еще во время
пребывания больного в
хирургическом отделении. Однако в
полном объеме реабилитационная
программа реализуется после
поступления пациента в отделение
реабилитации кардиологического
санатория, с которым сотрудничает
кардиохирургический центр. Обычно
перевод на санаторный этап
реабилитации происходит через 14 - 21
день после операции при отсутствии
противопоказаний. К таковым
относятся: 1) незажившая
хирургическая рана, 2) активность
ревматизма (более чем I степени), 3)
недостаточность кровообращения
(более IIА стадии), 4) выраженные
нарушения ритма, кроме постоянной
формы мерцательной аритмии,
5) состояние
после перенесенного инфаркта
миокарда в срок менее чем 3 - 4 нед и
при отсутствии осложнений,
6) выраженная
стенокардия, 7) состояние после
мозговой тромбоэмболии с
сохраняющимися симптомами
гемипареза, 8) наличие других
заболеваний и осложнений,
препятствующих активному
проведению программы реабилитации
(лечебной гимнастики, дозированной
ходьбы).
Для
осуществления преемственности
восстановительного лечения при
проведении санаторного этапа
реабилитации из
кардиохирургического центра
вместе с больным поступает
информация о типе произведенной
операции, послеоперационном
периоде и проводившемся лечении, а
также рекомендации по необходимой
последующей терапии и
профилактике.
Полный
комплекс реабилитационной
программы на санаторном этапе
включает в себя меры по
медицинской, физической и
психологической реабилитации и
осуществляется, как правило, в
течение 24 - 30 дней. В статье
рассматриваются вопросы
медицинской реабилитации, имеющей
на этом этапе важное значение.
Выявление и
лечение активности ревматизма
Диагностика
активности ревматизма I
(минимальной) степени в первые
недели после операции представляет
определенные трудности. Известно,
что ускоренная СОЭ и лейкоцитоз,
положительные пробы на активность
ревматизма и некоторые клинические
проявления (артралгии,
субфебрильная температура, шум
трения перикарда и плевры) могут
быть обусловлены так называемым
послеоперационным синдромом. В
дифференциальной диагностике
следует ориентироваться на
анамнестические данные о характере
течения ревматизма и
профилактических дооперационных
мерах, а также на такие симптомы,
как стойкий субфебрилитет,
тахикардия, замедление
атриовентрикулярной проводимости, более
стойкие и длительные признаки
недостаточности кровообращения,
плохо поддающиеся кардинальной
терапии.
Лечение
активности ревматизма проводится в
соответствии с существующими
установками стероидными и
нестероидными препаратами,
салицилатами. Как правило, к концу
санаторного этапа реабилитации
удается достигнуть нормализации
или значительной положительной
динамики клинических и
лабораторных показателей.
Дальнейшее лечение и профилактика
ревматизма продолжаются на
поликлиническом (диспансерном)
этапе реабилитации.
Лечение и
профилактика недостаточности
кровообращения
У
большинства больных после
хирургической коррекции
изолированного митрального порока
или сочетающегося с пороками
других клапанов на санаторном
этапе реабилитации отмечаются
признаки недостаточности
кровообращения I или IIА стадии, что
связано с рядом факторов:
выраженными миокардиальными
изменениями
(ревмокардиосклеротическими и
дистрофическими), мерцательной
аритмией, гипертонией малого круга
кровообращения, активностью
ревматизма. При недостаточности
кровообращения I стадии эффект
достигается назначением одного из
сердечных гликозидов в так
называемых кардиотонических дозах:
дигоксин - 0,125 - 0,375 мг/сут, изоланид
(целанид) - 0,25 - 0,75 мг/сут,
мепросцилларин (клифт) - 0,25 - 0,75 мг/сут. При
недостаточности кровообращения IIА
стадии добавляются диуретики,
предпочтительно калийсбергающие
(триампур, бринальдикс, верошпирон).
В случае необходимости применяются
препараты калия. Ведется контроль
за диурезом. Возможно также
применение ингибиторов
ангиотензинпревращающих ферментов
(каптоприл, капотен) - 0,0125 - 0,025 г/сут
с контролем за уровнем
артериального давления.
В
комплексной терапии
недостаточности кровообращения на
санаторном этапе реабилитации
целесообразно также назначение
препаратов, воздействующих на
метаболизм миокарда: анаболические
стероиды (ретаболил, нерабол),
стимуляторы синтеза нуклеиновых
кислот (рибоксин, инозие), витамины
группы В и С.
Проводимое
лечение, как показал наш опыт,
позволяет достичь компенсации
кровообращения, а также определить
тактику поддерживающей,
профилактической терапии на
последующим амбулаторном
(поликлиническом) этапе.
Мерцательная
аритмия и восстановление
синусового ритма
Восстановление
синусового ритма на санаторном
этапе реабилитации, как правило, не
проводится. Ритм может
восстановиться в ходе операции или
в ближайшем послеоперационном
периоде (в последующем лишь через
несколько месяцев после операции
методом электроимпульсной или
медикаментозной терапии). Задача
санаторного этапа - сохранение
восстановившегося ритма. Наряду с
назначением адекватного щадящего
режима физической активности
проводится медикаментозная
профилактика по известным схемам
(амиордарон, кинидин, делагил,
верапамил и др.).
Выявление и
лечение коронарной
недостаточности.
В настоящем
сообщении мы не касаемся больных,
имеющих сочетание порока сердца и
ишемической болезни, так как эта
категория требует отдельного
специального рассмотрения.У
больных с пороками аортального
клапана при выраженной гипертрофии
левого желудочка нередко имеет
место относительная коронарная
недостаточность, подтвержденная
при предоперационной
коронарографии отсутствием
органических изменений венечных
артерий. Она проявляет себя
стенокардией, при этом изменения на
электрокардиограмме отмечаются не всегда,
а их трактовка с учетом признаков
гипертрофии неоднозначна.
Подтверждением коронарной
недостаточности являются данные
велоэргометрической пробы,
позволяющей также определить
степень ее выраженности,
толерантность к физической
нагрузке. Применение
антиангинальных препаратов
(пролонгированные нитраты,
b-блокаторы, антагонисты кальция)
обычно эффективны при лечении
относительной коронарной
недостаточности, что
подтверждается положительной
динамикой показателей
велоэргометрии.
Профилактика
тромбоэмболических осложнений
Применение
непрямых антикоагулянтов,
профилактирующих развитие
серьезных осложнений (тромбозы
протеза и тромбоэмболии) больным с
механическими протезами
необходимо пожизненно, а с
биологическими протезами - в
течение нескольких месяцев после
операции. Доза препарата и
необходимый уровень протромбина
определяются в
кардиохирургической клинике и
четко обозначаются в выписке из
истории болезни. На санаторном
этапе реабилитации необходим
еженедельный, а по показаниям и
более частый контроль за уровенем
протромбина. Медицинский персонал
реабилитационного отделения
санатория должен осуществлять
контроль за правильностью и
своевременностью приема
антикоагулянтов. При повышении
уровня протромбина выше
установленного необходимо
небольшое увеличение дозы
антикоагулянта (обычно на 1/2
теблетки фенилина). При его
понижении и признаках повышенной
кровоточивости - небольшое
уменьшение дозы (также на 1/2
таблетки фенилина). Все
неординарные ситуации (в частности,
вопрос о замене препарата) требуют
непременной консультации со
специалистами кардиохирургической
клиники. Нельзя прибегать к полной
быстрой отмене антикоакулянта.
Послеоперационный
синдром и некоторые другие вопросы
санаторного лечения
Послеоперационный
синдром проявляется наличием
перикардита, плеврита,
межреберного неврита и связанными
с этим болями в грудной клетке ,
миалгией, шумом трения перикарда и
плевры, лейкоцитозом и повышенной
СОЭ. Необходима дифференциация с
активностью ревматизма, о чем
упоминалось ранее. Комплекс
лечебных мер состоит из
неспецифической
противовоспалительной терапии:
глюкокортикоиды (преднизолон - 15 - 30
мг/сут) с постепенным снижением и
последующей отменой по мере
стихания симптоматики;
нестероидные
противовоспалительные препараты
(индометацин, метиндол - 75 - 100 мг/сут;
диклофенак, вольтарен, ортафен - 75 -
100 мг/сут и др.). Наряду с этим может
быть назначено
физиотерапевтическое лечение. При
межреберном неврите -
ультрафиолетовое облучение
грудной клетки (субэритемные дозы),
УВЧ, инофарез с хлористым кальцием.
Последствием
интубации может быть
ларинготрахеит, лечение которого
проводится щелочными ингаляциями,
ингаляциями аэрозоля папаверина в
кислородно-воздушной среде.
Г. И. Кассирский,
Д. П. Писаренко
Научный центр сердечно-сосудистрй
хирургии
им. А. Н. Бакулева РАМН,
Кардиологический санаторий
"Переделкино", Москва