DOI: 10.21689/2311-7729-2016-16-4-185-191
Современный высокий уровень хирургической технологии при факоэмульсификации катаракты свел к минимуму операционную травму, что положительно сказалось на снижении количества операционных и послеоперационных осложнений [1, 2]. Применение различных НПВС после неосложненной факоэмульсификации возрастной катаракты в большинстве случаев способствует эффективной профилактике воспалительных осложнений и развитию клинически значимого макулярного отека (МО) [3–7].Однако успех хирургического лечения определяется не только хирургической техникой, но и исходным состоянием оперируемого глаза, сопутствующими заболеваниями глазного яблока, в частности, такими как ПОУГ. Непременным условием выполнения хирургического вмешательства по поводу катаракты на фоне первичной глаукомы является нормализация офтальмотонуса до операции, которая чаще всего достигается гипотензивными средствами [8, 9]. Важная роль в достижении гипотензивного эффекта принадлежит лекарственным препаратам, улучшающим отток внутриглазной жидкости, среди которых особое место занимают аналоги простагландинов F2a (АПГ), являющиеся препаратами первого ряда при выборе схемы лечения глаукомы [10, 12]. Широкое применение данных препаратов связано с их стойким гипотензивным эффектом, удобным режимом закапывания, небольшим количеством противопоказаний, малым числом системных побочных реакций [10, 12].
Однако до настоящего времени не существует единого мнения о безопасности использования АПГ в периоперационном периоде у пациентов с сочетанием катаракты и ПОУГ, поскольку доказано, что простагландины (ПГ) относятся к медиаторам воспаления и вызывают вазодилатацию, усиление проницаемости сосудов и развитие экссудаций [10, 13, 14]. Кроме того, ПГ нарушают гематоретинальный барьер, что может провоцировать развитие кистозного МО после экстракции катаракты [15–17].
В литературе описаны случаи развития клинического МО при артифакии на фоне применения АПГ [15–18]. Обсуждаются сроки, дополнительные факторы риска развития МО на фоне приема АПГ, а также изменение схемы их назначения и меры профилактики [14–19].
Таким образом, в клинической практике остается актуальной проблема изучения влияния АПГ на течение послеоперационного периода и состояние сетчатки макулярной области после факоэмульсификации катаракты у больных с ПОУГ.
Цель — анализ результатов влияния АПГ на течение послеоперационного периода после факоэмульсификации катаракты у больных ПОУГ.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 58 пациентов с катарактой на фоне ПОУГ в возрасте 73,5±1,6 года. Всем больным была выполнена микрокоаксиальная факоэмульсификация через роговичный разрез 2,2 мм с имплантацией заднекамерной эластичной интраокулярной линзы. Все операции выполнены амбулаторно без осложнений на одном приборе одним хирургом.Пациенты с ПОУГ имели различные стадии заболевания: начальную (16 человек – 27,6%), развитую (37 – 63,8%) и далеко зашедшую (5 – 8,6%). У всех больных до операции была нормализация офтальмотонуса (в среднем 15,6±0,07 (от 9 до 22) мм рт. ст.), которая достигалась ранее проведенными антиглаукоматозными хирургическими или лазерными операциями (6 больных) и назначением гипотензивных препаратов, включая АПГ всем больным. Средняя острота зрения с коррекцией до операции составила 0,45±0,05.
Использовались различные АПГ: травопрост 0,004% (у 20 пациентов), латанопрост 0,005% (у 32), тафлупрост 0,0015% (у 6). В зависимости от режима инстилляций пациенты были разделены на 3 группы. 1-я группа (14 пациентов) получала лечение АПГ в качестве монотерапии. 2-ю группу составили 24 больных, которые в качестве гипотензивной терапии использовали АПГ и β-адреноблокаторы (β-АБ). У 20 больных 3-й группы компенсация ВГД поддерживалась, кроме АПГ, назначением комбинированных препаратов фиксированных комбинаций, содержащих, кроме β-АБ, ингибиторы карбоангидразы (ИКА).
Все гипотензивные препараты (АПГ, β-АБ, ИКА) продолжали закапывать в течение всего послеоперационного периода.
До операции и в послеоперационном периоде всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию, биометрию, кератометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Состояние оптических сред позволяло в предоперационном периоде проводить исследование сетчатки макулярной области на оптическом томографе ОСТ-3 Stratus 3000 фирмы Carl Zeiss Meditec согласно протоколу сканирования Macular thickness, включающему последовательное сканирование в 6 меридианах. Анализ данных выполнялся на основе протокола Retinal thickness map (исследовались толщина сетчатки в зоне 1 мм и объем сетчатки в зоне 6 мм).
Стандартная схема инстилляций после операции в течение 1 нед. включала антибиотики (фторхинолон), стероиды, НПВС. Инстилляции НПВС после операции продолжались в течение 6–8 нед.
Результаты
Пациенты находились под офтальмологическим контролем до операции, в 1-й, 7-й день и через 6–8 нед. после проведения операции.Течение раннего послеоперационного периода проходило ареактивно. С 1-го дня после операции влага передней камеры была прозрачной или отмечались единичные воспалительные клетки (феномен Тиндаля 0–1 степени), сохранялась реакция зрачка на свет, интраокулярная линза занимала правильное центральное положение.
Зрительные функции в 1-й день после операции были улучшены у всех пациентов. Средняя острота зрения в 1-й день составила 0,69±0,05, а через 6–8 нед. улучшилась до 0,85±0,05.
ВГД у всей группы больных в 1-й день после операции на фоне гипотензивной терапии составило в среднем 16,9±0,42 мм рт. ст., что было недостоверно выше, чем до операции – 15,8±0,05 мм рт. ст. (р>0,05). Показатели ВГД в 1-й день несколько отличались друг от друга в соответствующих группах больных (табл. 1). Так, во 2-й и 3-й группах различия во ВГД между дооперационным уровнем и 1-м днем после операции были статистически недостоверны (p>0,05). В то же время в группе с монотерапией АПГ различия были статистически значимы (p<0,005).
Через 6–8 нед. после операции на фоне продолжающейся гипотензивной терапии ВГД в общей группе больных было сравнимо с дооперационным уровнем (15,1 и 15,8 мм рт. ст. соответственно) (различие было статистически незначимо, p>0,05). Похожие результаты имели место и в каждой группе больных (табл. 1).
Исследования сетчатки до операции в общей группе больных показали средние числовые значения ее толщины в зоне 1 мм – 209,3±1,4 мкм, объема сетчатки в зоне 6 мм – 6,69±0,04 мм3 (табл. 2, рис. 1).
Применение различных групп АПГ не сказалось на состоянии сетчатки макулярной области в послеоперационном периоде. Небольшое изменение показателей толщины и объема до операции и через 6–8 нед. после нее расценивалось как ошибка метода измерения.
Обсуждение результатов
Вопрос применения АПГ в периоперационном периоде при факоэмульсификации сохраняет дискуссионность в течение длительного времении [13–15,19–23]. Актуальность дискуссии поддерживается несколькими обстоятельствами:1. Частое сочетание катаракты и глаукомы, при котором факоэмульсификация должна проводиться на адекватном гипотензивном режиме.
2. АПГ на сегодняшний день – наиболее перспективный и разрабатываемый класс лекарственных препаратов при лечении ПОУГ [10–12, 24]. В настоящее время выделяют группу декосоноидов (унопростон), простаноидов (латанопрост, травопрост, тафлупрост) и простамидов (биматопрост) [10]. По строению АПГ являются синтетическими ПГ F2a, которые, взаимодействуя с рецепторами цилиарной мышцы, клеток трабекулярной сети, вызывают разрушение экстрацеллюлярного матрикса и активируют увеосклеральный путь оттока внутриглазной жидкости [10–12, 24]. Местное применение АПГ позволяет достичь компенсации ВГД и при монотерапии, и при необходимости в комбинации с другими препаратами, а удобный режим инстилляций, небольшое число противопоказаний и системных побочных реакций улучшают качество жизни и повышают приверженность лечению [11, 12]. В собственном исследовании уровень ВГД в общей группе обследуемых больных до операции не превышал в среднем 15,8±0,07 мм рт. ст., переносимость различных АПГ была хорошей.
3. Даже с учетом гипотензивной эффективности АПГ сохраняется определенная настороженность по отношению к простагландинам как к ведущему патогенетическому фактору послеоперационного воспаления. Теоретические предпосылки такой подозрительности не вполне очевидны, т. к. провоспалительные ПГE и синтетические АПГF относятся к разным семействам ПГ и в процессе метаболизма F не трансформируется в Е, однако сосудистая активность АПГ на фоне послеоперационного нарушения гематоофтальмического и гематоретинального барьера не вполне изучена.
Дополнительно к этому за время применения АПГ появились публикации о формировании МО на артифакичных/афакичных глазах на фоне применения различных АПГ [15, 18, 19, 25]. Патогенез их обсуждается с учетом как сопутствующих факторов риска (дефекты задней капсулы), сроков возникновения, возможности резорбции на фоне отмены АПГ, наличия консерванта бензалкония хлорида (БАХ) в составе препарата [15, 18, 19, 25].
Таким образом, перечисленные обстоятельства определили особенности данного исследования, в котором было изучено, является ли продолжение инстилляций АПГ (моно- и комбинированная терапия) с сохранением исходного гипотензивного режима после факоэмульсификации адекватным для профилактики реактивной гипертензии; оказывает ли продолжение инстилляций АПГ провоспалительное воздействие на ранний послеоперационный период при факоэмульсификации.
Использование АПГ у больных глаукомой накануне операции, а также в послеоперационном периоде эффективно предотвращает развитие послеоперационной гипертензии, что проявилось в незначительном подъеме ВГД в 1-е сут в среднем до 19,3±1,1 мм рт. ст. (в группе монотерапии) при среднем уровне ВГД 16,9±0,37 мм рт. ст. у всей группы пациентов. Через 6–8 нед. послеоперационное ВГД не отличалось от компенсированного дооперационного уровня, составив в среднем 15,1±0,28 мм рт. ст.
Прием АПГ был привычен для больных глаукомой с длительным стажем их использования, а короткий (недельный) период активной противовоспалительной терапии не вносил серьезных нарушений в режим лечения. Такой подход создает преемственность в ведении пациентов с глаукомой до операции, на момент хирургического лечения катаракты и в отдаленном послеоперационном периоде.
Современная схема патогенеза послеоперационного воспаления определяет ПГ как его ключевой фактор, поэтому в качестве профилактики назначаются НПВС, при этом блокада фермента циклооксигеназы снижает избыточный синтез эндогенных ПГ, в т. ч. ПГЕ2, ПГD2, ПГF2α, ПГI2 (рис. 2) [4]. Результаты многочисленных исследований показывают, что местное использование любого из имеющихся действующих веществ (1% Indometacin, 0,4–0,5% Ketorolac, 0,1% Diclofenac, 0,1% Nepafenac, 0,09% Bromfenac) позволяет уменьшить послеоперационное воспаление после хирургического лечения катаракты без выраженных побочных эффектов при соблюдении режимов дозирования [3–7].
Установлено, что семейство ПГ имеет различия в патофизиологическом механизме, а именно: ПГЕ2 приводит к вазодилатации, повышает проницаемость гематоофтальмического барьера, увеличивает экссудацию и таким образом повышает ВГД. В то же время считается, что производные ПГF2α влияют лишь на уровень ВГД, усиливая увеосклеральный отток внутриглазной жидкости и таким образом снижают его [4]. Поэтому НПВС, ингибируя выработку всех ПГ, актуально снижают уровень в первую очередь основного провоспалительного ПГЕ2. Инстилляции же синтетического аналога ПГF2α для снижения ВГД не предполагают усиления воспалительной реакции и не блокируют (инактивируют) действие НПВС.
Отсутствие провоспалительной активности АПГ после хирургии катаракты зафиксировано рядом авторов [13, 14, 18, 20–22]. В собственном исследовании у 58 пациентов после факоэмульсификации на фоне приема АПГ отмечено отсутствие клинически значимой воспалительной реакции переднего отрезка глаза без усиления клеточной реакции влаги. Течение раннего послеоперационного периода у всех проходило ареактивно, а зрительные функции были улучшены с 1-го дня после операции (средняя острота зрения составила 0,69±0,05).
В отдельных сообщениях о развитии кистозного МО после факоэмульсификации катаракты при использовании АПГ отмечается наличие таких факторов риска, как афакия, интраоперационные осложнения [14, 19, 25]. Это связано в первую очередь с тем, что ПГ могут изменять проницаемость гематоофтальмического и гематоретинального барьера и таким образом способствовать развитию МО [7, 13, 15–17, 19, 25].
Вместе с тем несколько проспективных рандомизированных исследований указывают на эффективность НПВС в качестве средства профилактики МО после хирургического лечения катаракты [3–7, 26, 27]. Результаты проведенных ранее собственных исследований показали, что во всех случаях технологично выполненные операции и применение НПВС способствовали не только неосложненному течению раннего послеоперационного периода и получению высоких функциональных результатов с 1-го дня после операции, но и являлись практическими гарантами эффективной профилактики МО: увеличение толщины сетчатки через 1 мес. было незначительным и статистически недостоверным по сравнению с дооперационным уровнем [3].
Анализ данных клинических результатов при хирургическом лечении катаракты на фоне ПОУГ с применением АПГ показал, что через 6–8 нед. после операции не происходило ни утолщения сетчатки макулярной области, ни увеличения ее объема (табл. 2). Через 6–8 нед. после факоэмульсификации у всей группы сохранялась высокая острота зрения (в среднем 0,85±0,05). Ни в одном случае не зафиксировано клинически значимого МО.
Таким образом, использование препаратов группы НПВС после неосложненной факоэмульсификации у больных с глаукомой в послеоперационном периоде предотвращает увеличение толщины сетчатки центральной зоны, развитие клинически значимого МО и не требует отмены АПГ.
Вместе с тем, с учетом данных литературы о риске МО в случаях дефектов задней капсулы отмена АПГ может считаться актуальной. В этом случае имеет значение устранение естественного барьера между передним и задним отрезком с увеличением концентрации в стекловидном теле провоспалительных ПГ. Кроме этого, эффект усиления увеосклерального оттока при приеме АПГ требует дополнительного изучения в связи с возможностью его влияния на гематоретинальный барьер. Помимо этого, в технически трудных ситуациях (миоз, окклюзии зрачка, выраженный подвывих хрусталика) с учетом возможной избыточной воспалительной реакции в послеоперационном периоде может потребоваться отмена АПГ. Следует помнить, что для полного вымывания препарата необходимо не менее 2 нед., и потому отмена за 1–3 дня до операции неэффективна как профилактическая мера [22].
В итоге на практике решение об отмене АПГ до операции с учетом всех факторов риска принимается хирургом исходя из собственного опыта. Но необходимо помнить, что изменения схемы инстилляций, в т. ч. их отмена или замена на другие аналоги, часто приводят к снижению комплаентности. При этом бывает трудно за столь короткое время (от нескольких дней до 2-х нед.) оценить до операции компенсацию ВГД на другом режиме. А в послеоперационном периоде в связи с различной длительностью противовоспалительной терапии могут возникать сложности соблюдения привычного режима лечения, что может приводить к отказу от него и/или снижению комплаентности [12].
Отдельного обсуждения требует предположение о патологическом влиянии на макулярную область БАХ, входящего в состав большинства глазных капель [19]. Описаны случаи развития МО на фоне приема не только АПГ (латанопрост), но и эпинефрина, тимолола, в состав которых входит БАХ [19]. Более того, косвенно это подтверждают публикации о провоспалительной роли БАХ в снижении эффективности антиглаукомных операций [24, 28, 29].
Изучение in vitro и in vivo влияния некоторых гипотензивных лекарственных средств (латанопрост, тимолол), а также входящего в их состав БАХ показало выраженное повреждающее действие последнего на клеточные мембраны и экспрессию воспалительных медиаторов [25]. Выраженность патологического действия БАХ превышало таковую непосредственно действующей гипотензивной субстанции, что позволило K. Miyake предложить термин «pseudophakic preservative maculopathy» (псевдофакичная презервозависимая макулопатия) [25]. Вопрос требует дальнейшего изучения, особенно с учетом появления новых лекарственных форм без консервантов. В данном исследовании такую форму представляет препарат АПГ Тафлотан (действующее вещество тафлупрост), применение которого показало отсутствие патологического действия на сетчатку макулярной области после операции. Даже с учетом сравнимого результата с использованием традиционных АПГ выбор в пользу бесконсервантного Тафлотана выглядит предпочтительнее [12]. В этом случае устраняется один из потенциальных факторов риска МО, а с учетом адекватной (доза и длительность назначения НПВС) противовоспалительной профилактики создаются условия для неосложненного течения послеоперационного периода.
В итоге все механизмы МО, описанные после хирургических вмешательств на фоне приема АПГ, можно условно разделить по основной патогенетической составляющей на 3 группы:
– простагландин-индуцированный МО обусловлен собственно хирургической травмой, накоплением воспалительных медиаторов и реализацией патологического действия ПГ, особенно в сочетании с факторами риска (осложнения хирургии);
– консервант-индуцированный МО определяется провоспалительным действием БАХ, которое потенциально усиливается на фоне послеоперационной воспалительной реакции при кардинальном изменении анатомии глаза – дефекты капсулы. В этой связи возможный выбор АПГ в периоперативном периоде – «preservative-free» препараты, в частности Тафлотан;
– латанопрост-индуцированный МО может быть определен как побочный эффект основного механизма действия АПГ – усиления увеосклерального отека, которое еще требует дальнейшего изучения. Также нужно отметить, что данный механизм усиливается на фоне осложненного течения артифакии.
Такое разделение имеет некоторую условность, т. к. определяющим фактором развития МО все же остается латентное послеоперационное воспаление. Именно это объясняет эффективность НПВС в профилактике МО в данном исследовании с учетом непрерывного приема различных АПГ. Дополнительно в пользу продолжения приема АПГ после факоэмульсификации на фоне глаукомы свидетельствует профилактика выраженной ранней реактивной гипертензии.
Заключение
Продолжение инстилляций АПГ в пред- и послеоперационном периоде неосложненной факоэмульсификации у больных ПОУГ обеспечивает стабильное ВГД без выраженной реактивной гипертензии и способствует преемственности в лечении сочетанной патологии. Применение НПВС в течение 6–8 нед. после факоэмульсификации у пациентов с ПОУГ служит эффективной мерой профилактики воспаления переднего и заднего отрезка глаза на фоне приема АПГ. С учетом отсутствия увеличения толщины и объема сетчатки макулярной области на фоне приема НПВС отмена АПГ при несложненной факоэмульсификации не рассматривается как актуальная мера профилактики воспаления.Возможные факторы риска МО в виде дефектов или отсутствия капсулы хрусталика при артифакии оправдывают отмену ранее назначенных АПГ или отказ от их первичного назначения.
Отдельно необходимо отметить перспективность применения «preservative-free» АПГ при хирургии на фоне глаукомы, что требует, однако, дополнительного изучения.
