Покраснение глазного яблока часто сопровождается болевыми ощущениями. В ряде случаев возникает угроза поражения зрительных функций в той или иной степени, что требует обязательного наблюдения специалиста и интенсивного лечения ( острый приступ закрытоугольной глаукомы, острый ирит, язвы роговицы). В других случаях лечение может оказаться гораздо менее сложным (конъюнктивит, спонтанные субконъюнктивальные кровоизлияния). Во всех случаях показано исследование остроты зрения, состояния роговицы и зрачковых реакций.
Острый приступ закрытоугольной глаукомы
Заболевание развивается, как правило, у лиц не моложе среднего возраста. Острому одностороннему приступу обычно предшествует затуманивание зрения и появление радужных кругов вокруг источников света. Состояние развивается вследствие блокады путей оттока водянистой влаги из передней камеры глаза через шлеммов канал. Расширение зрачков в темное время суток усиливает блокаду путей оттока. Внутриглазное давление с нормальных значений может возрасти до 60 мм рт. ст. Болевые ощущения могут быть различной интенсивности, вплоть до крайне сильных с тошнотой и рвотой. Острота зрения снижается, роговица выглядит мутной вследствие отека, появляется перикорнеальная инъекция. Зрачковая реакция не определяется, зрачок пораженного глаза расширен и имеет слегка овоидную форму. Вследствие повышенного внутриглазного давления глазное яблоко при пальпации представляется весьма плотным. Глубина передней камеры другого глаза может быть оценена как мельче средней глубины (что является предрасполагающим фактором к возникновению блокады угла передней камеры глаза). Помощь при остром приступе глаукомы заключается в закапываниях раствора пилокарпина каждый час для того, чтобы возникший миоз разблокировал закрытый угол передней камеры. Назначения ацетазоламида внутрь имеют целью снизить продукцию переднекамерной влаги. Лазерная или хирургическая периферическая иридэктомия проводится обычно после снижения уровня внутриглазного давления, хотя может быть выполнена и как неотложное вмешательство, если снизить давление медикаментозно не удается.
Тромбоз ветви центральной вены сетчатки
Острый ирит (передний увеит)
Состояние характеризуется болевыми ощущениями с острым началом, светобоязнью, затуманиванием зрения из-за возникновения преципитатов в водянистой влаге передней камеры, слезотечением, перикорнеальной инъекцией, сужением зрачков вследствие спазма сфинктера зрачка. Впоследствии узкий, неправильной формы зрачок может быть результатом развития задних синехий по его краю. При биомикроскопии выявляются преципитаты на задней поверхности роговицы и возможно обнаружение гипопиона в передней камере. Заболевание чаще развивается у лиц молодого и среднего возраста.
Основной целью лечения является предотвращение повреждения тканей глаза длительным воспалительным процессом, следствием которого могут быть нарушения тока водянистой влаги с развитием глаукомы, возникновение синехий между радужкой и поверхностью хрусталика. Терапия включает использование стероидных гормонов с целью купирования воспалительных реакций. Для предотвращения развития задних синехий по краю зрачка показано назначение расширяющих зрачки препаратов до тех пор, пока не стихнут воспалительные изменения.
Поражения роговицы
Кератит - воспалительное поражение роговицы, характеризующееся появлением инфильтратов на ней. Эрозия роговицы - дефект ее эпителиального покрова - может не сопровождаться явлениями кератита, но тем не менее назначение мази с антибиотиками возможно с профилактической целью. Кератит с дефектом даже поверхностных слоев роговицы сопровождается появлением болей, светобоязни и затуманивания зрения и требует срочного назначения адекватного лечения в зависимости от наиболее вероятной этиологии процесса. Изъязвления роговицы наиболее часто оказываются бактериальными, вирусными (герпетическими) или грибковыми, хотя возможно развитие язвенного кератита при инфекции простейшими, а также при системных заболеваниях.
Коньюнктивит
Конъюнктивит - воспалительное поражение конъюнктивы, которое может быть инфекционной и неинфекционной природы.
Острый бактериальный конъюнктивит с обильным гнойным отделяемым, выраженным отеком век и конъюнктивы наиболее часто вызывается Neisseria gonorrhoeae. При подтверждении диагноза после исследования окрашенных мазков и культуральной идентификации проводят не только местную, но и системную антибактериальную терапию. При наличии диффузной конъюнктивальной гиперемии и умеренного количества слизисто-гнойного отделяемого наиболее часто выявляются такие возбудители, как Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae.
Вирусный конъюнктивит чаще начинается на одном глазу и вскоре поражает второй. Наблюдаются выраженная конъюнктивальная инъекция, серозное отделяемое, легкий зуд. При хронических фолликулярных конъюнктивитах иммунофлюоресцентным или иммуноферментным методом возможно выявление Chlamydia trachomatis, что требует специфического курса лечения.
Среди конъюнктивитов неинфекционной природы наиболее важное место занимают аллергические поражения, которые характеризуются развитием зуда, слезотечения, конъюнктивальной инъекции и, как правило, наличием системной аллергии.
Внезапное и значительное снижение зрительных функций
Крайне важными для практического врача являются вопросы диагностики случаев внезапного и значительного снижения зрительных функций.
Временной потерей зрения характеризуется Amaurosis fugax, являющийся иногда предвестником постоянной потери зрения вследствие окклюзионного поражения сосудов.
Ишемическая оптическая нейропатия представляет собой повреждение зрительного нерва при окклюзии задних цилиарных артерий. При офтальмоскопии обнаруживается характерная картина отечного и бледного диска зрительного нерва.
Окклюзия центральной артерии сетчатки сопровождается почти мгновенной потерей зрительных функций. При офтальмоскопии сетчатка выглядит бледной с красным пятнышком (вишневая косточка) в области макулы. Если окклюзия продолжается более одного часа, то развивается атрофия зрительного нерва.
Если окклюзирована лишь ветвь центральной артерии сетчатки, то зрительные расстройства ограничиваются лишь бассейном пораженной артерии.
Кровоизлияния в стекловидное тело являются наиболее частой причиной потери зрительных функций у больных сахарным диабетом при наличии новообразованных сосудов. Кроме того, возникновение кровоизлияний в стекловидное тело возможно при расстройствах свертывающей системы крови, окклюзиях центральной вены сетчатки и ее ветвей. При значительном количестве крови в стекловидном теле розовый рефлекс с глазного дна отсутствует и сетчатка не видна.
Окклюзия центральной вены сетчатки встречается гораздо чаще окклюзий центральной артерии, и частота возникновения данного состояния увеличивается с возрастом. Предрасполагающими факторами считаются артериосклероз, гипертензия, первичная открытоугольная глаукома. При офтальмоскопии обнаруживаются характерные кровоизлияния по ходу сосудов, создающие картину ''раздавленного помидора".
К состояниям с внезапной потерей зрения можно отнести и отслойку сетчатки, которая может быть идиопатической или вторичной. Первичная отслойка развивается при возникновении разрывов сетчатки с последующим проникновением жидкости под нее и отслоением сенсорного слоя от пигментного эпителия. Вторичной считается такая отслойка сетчатки, которая обусловлена другими интраокулярными причинами (например, наличием опухолевой ткани).
Целый ряд состояний может быть причиной постепенного снижения зрения.
Так, неврит зрительного нерва представляет собой воспалительное поражение зрительного нерва, при котором наблюдается одностороннее снижение остроты зрения. Офтальмоскопическая картина выражается в отеке зрительного нерва только в том случае, если имеет место папиллит. При ретробульбарном поражении зрительного нерва осмотр глазного дна патологических изменений не обнаруживает.
Воспаление, поражающее увеальную ткань глаза (хориоидею), определяется как хориоидит. Вовлечение сетчатки в патологический процесс позволяет говорить о хориоретините. В исходе хориоретинита типичным является образование рубца, который может значительно снижать остроту зрения при локализации в макулярной области.
Меланома хориоидеи является одной из наиболее частых злокачественных опухолей, развивающихся в глазу. Опухолевая ткань вызывает вторичную отслойку сетчатки в месте своего роста .
Весьма частой причиной постепенного снижения остроты зрения является возрастная макулодистрофия, наблюдаемая только у пожилых людей. При осмотре глазного дна в макулярной области выявляются диспигментация, элементы экссудации, геморрагии. Возможно развитие отека в макулярной области.
Атрофия зрительного нерва офтальмоскопически характеризуется его побледнением, в норме он выглядит бледно-розовым. Причин развития атрофии зрительного нерва несколько, среди которых наиболее важными являются: повышение внутриглазного давления при глаукоме, поражение сетчатки при хориоретинитах, окклюзии ретинальных артерий, токсические воздействия (например, метанола).
Использованы материалы:
1. Oxford Handbook of Clinical Specialties (4th ed.) Collier J, Longmore J, Hodgetts T. 1995.
2. Conns Current Therapy, ed. Rakel R. 1997.
1. АНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
Первым для местной анестезии, по-видимому, стал использоваться кокаин, известный коренным жителям Южной Америки уже в начале XVI века. В это время листья Erythroxylon Coca были завезены конкистадорами в Европу. Однако чистый алкалоид был выделен лишь в 1860 г. В офтальмологической практике впервые для местной анестезии кокаин был предложен Koller при проведении операции экстракции катаракты в 1884 г. Примерно в это же время Knapp предложил ретробульбарные инъекции кокаина при проведении хирургических операций. Местная анестезия в офтальмологической практике занимает совершенно особое место, обеспечивая массу преимуществ по сравнению с ретробульбарной и перибульбарной анестезией. Эффективное обезболивание ряда процедур и вмешательств путем инстилляции эффективного анестетика исключает риск, связанный с проникновением иглы в ткани орбиты. Кроме того, не происходит потери подвижности глазного яблока. Наилучшим следует признать местный анестетик, который сочетает в себе безопасность и высокую анестезирующую активность, что максимально удовлетворяет потребности пациента и врача [1].
Местные анестетики подавляют возбуждение сенсорных рецепторов и таким образом предотвращают генерацию афферентных сенсорных импульсов. При этом концентрация местных анестетиков, необходимая для блокирования нейронального возбуждения, составляет примерно половину от той, которая необходима для прерывания аксональной передачи. Тем не менее для достижения эффективной местной анестезии концентрация препарата должна быть существенно выше таковой, необходимой для блокады нейрональной передачи во время инфильтрационной анестезии. Это связано с тем, что местный анестетик после инстилляции, до того, как достигнет мишени, подвергается весьма значительному разведению.
Возможности местных анестетиков проникать внутрь тканей глаза после инстилляции в конъюнктивальную полость значительно варьируют. Так, способность к проникновению в глубь тканей у прокаина и бупивакаина настолько мала, что они практически неэффективны в виде капель. Способность проникать внутрь тканей у некоторых других препаратов настолько велика, что анестезия наступает уже через несколько минут. Остается неясным, от чего именно зависит способность местных анестетиков к проникновению внутрь тканей. Не было выявлено четкой зависимости способности к эффективной пенетрации от химической структуры, растворимости в липидах, молекулярной массы, степени ионизации. Что касается длительности действия анестетика, то была выявлена прямая зависимость от растворимости в липидах. Местные анестетики с высокой растворимостью в липидах (например, тетракаин) менее чувствительны к элиминации с места приложения действия, чем препараты, менее растворимые в липидах, что обусловливает большую продолжительность анестезирующего действия. Особое значение в офтальмологической практике имеет известное побочное действие местных анестетиков, выражающееся в нарушении заживления повреждений роговицы [2].
Кокаина гидрохлорид
(Cocaini hydrochloridum)
Является прототипом местных анестетиков. Единственный из препаратов этого ряда, имеющий естественное происхождение. Может использоваться в виде стерильного раствора в концентрации от 1 до 4%, однако на практике в офтальмологии используется очень редко, так как вызывает весьма грубые повреждения эпителия роговицы, расширение зрачка и может влиять на уровень внутриглазного давления. Тем не менее препарат может быть успешно применен в том случае, когда желательно искусственно вызвать слущивание эпителия роговицы, например при эпителиальном кератите.
Пропаракаин
(Proparacainum)
Препарат используется в виде 0,5% стерильного раствора только для инстилляций в конъюнктивальную полость. Является быстродейстующим местноанестезирующим средством. Обезболивающее действие продолжается в течение 15 мин.
Показания. Целесообразно использование перед проведением процедур или манипуляций, в течение которых требуется анестезия, в их числе контактная тонометрия, гониоскопия, удаление инородных тел, а также кратковременные вмешательства на конъюнктиве и роговице.
Противопоказания. Считается, что истинным противопоказанием является лишь известная для конкретного пациента индивидуальная непереносимость препарата. Однако следует иметь в виду, что длительное использование глазных капель новокаина не рекомендуется.
Побочные реакции. Отмечаются редко, однако возможно развитие таких симптомов, как жжение, ощущение присутствия инородного тела, гиперемия конъюнктивы.
Очень редкое побочное явление - развитие выраженной гипераллергической реакции роговицы по типу гиперчувствительности немедленного типа. При этом отмечается картина грубого диффузного эпителиального кератита с большими участками некротизированного эпителиального покрова и даже с явлениями ирита. Следует отметить и возможность появления контактного дерматита в месте попадания пропаракаина на кожу. Исследования местных и системных побочных реакций продолжаются [3 - 5].
Дозировка. Обычно для тонометрии или для удаления инородного тела достаточно закапывания 1 - 2 капель в пораженный глаз непосредственно перед вмешательством. Более глубокой локальной анестезии можно достичь, закапывая по 1 капле каждые 5 мин в течение 20-25 мин.
Дикаин
(Dicainum)
Используется в виде 0,5% стерильного раствора для инстилляций. Закапывают 1 - 2 капли в конъюнктивальную полость глаза непосредственно перед проведением исследования или вмешательства.
Аналогичным свойством обладают другие анестетики, например леокаин и пиромекаин.
Литература:
1. Fichman R. Anestesia and preoperative and postoperative medications. Current opinion in Ophthalmology 1996;7(1):17-20.
2. Greene N. Clinical Pharmacology of local anestetics in Surgical Pharmacology of the Eye. Ed. Sears M. Raven Press New York 1985;15-20.
3. Good W, Ferriero D, Golabi M. et al. Abnormalities of the visual system in infants exposed to cocain. Ophthalmology 1992;99:341-6.
4. Sachs R, Zagelbaum B, Hersh P. Corneal complications associated with the use of crack cocain. Ophthalmology 1993;100:187-91.
5. Stafford J, Rosen T, Zaider M, et al. Prenatal cocain exposure and the development of the human eye. Ophthalmology 1994;101:301-3.
