Ключевые слова: атрофия зрительного нерва, инородное тело глазницы, аллотрансплантат.
Abstract
Optic nerve atrophy on the background of foreign body of the orbit (clinical case)
D.A. Sherbakov, O.I. Karushin
FGBU All-Russian Center of eye and plastic surgery of Ministry of Health of Russia, Moscow
The article presents a rare сlinical case of a foreign body of the orbit, which was contained there for two years. Thus, the patient developed atrophy of the optic nerve at the ipsilateral side. After the final removal of the foreign bodies from the orbit, we have planned the operation to restore the function of the optic nerve with the usage of allografts.
Keywords: optic nerve atrophy, foreign body of the orbit, allograft.
Введение. Диагностика рентгенонегативных инородных тел глазницы представляет значительные трудности. Особо сложными являются клинические ситуации, когда инородное тело располагается в непосредственной близости от глазного яблока, ретроорбитально, не проникая в полость черепа, и без видимого поражения глазного яблока. Такие формы повреждения встречаются исключительно редко и требуют особого мультидисциплинарного подхода [4].
В связи с частой неполнотой представленных анамнестических данных, а также невозможностью лучевой визуализации деревянных инородных тел диагностика и лечение подобных больных затруднены. Так, З.Г. Камалов и Р.Ф. Гайнутдинова [2] отмечают, что при отсутствии указаний больного на внедрение инородного тела диагностика указанных состояний значительно затрудняется. При этом до полного удаления инородного тела из глазницы лечение не дает ожидаемого результата.
Пациент М., 65 лет, обратился в отделение пластической хирургии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии в ноябре 2012 г. с жалобами на потерю зрения на левом глазу, выраженный экзофтальм слева, периодические выделения слизисто-гнойного характера из носа слева.
При объективном осмотре зрение OS pr. l. incertae, экзофтальм OD – 17 мм, OS – 27 мм. В полости носа слева скудный слизисто-гнойный секрет. В среднем носовом ходе слева единичный полип, происходящий из дополнительного соустья в передней фонтанелле верхнечелюстной пазухи.
Из анамнеза известно, что в октябре 2011 г. пациент упал с высоты, получил травму лицевого черепа и потерял сознание. По месту жительства врачом-офтальмохирургом проведена ПХО раны в левой подглазничной области, установлены резиновые дренажи. По результатам КТ: перелом медиальной и нижней стенок глазницы слева, гемосинус левой верхнечелюстной пазухи. Пациент находился на стационарном лечении в отделении офтальмохирургии. В течение 1 нед. проводилась системная антибактериальная терапия, из раны в левой подглазничной области отходило гнойное отделяемое. Там же консультирован ЛОР-врачом по поводу гемосинуса левой верхнечелюстной пазухи, была выполнена диагностическая пункция, при которой получено геморрагическое отделяемое.
НА 23-е сут. был выписан с улучшением общего состояния. Зрение: OD 0,2 (амблиопия с детства), OS 0; рана в подглазничной области затянулась. Через 1 год, в октябре 2012 г. обратился в ЛОР-отделение по месту жительства по поводу жалоб на выделения из носа слева гнойного характера. По результатам КТ: левая верхнечелюстная пазуха тотально затенена, содержимое имеет плотность, соответствующую мягкотканому образованию, определяется дополнительное мягкотканое образование в полости носа слева. Выполнена диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи слева, получено гнойно-геморрагическое отделяемое. Там же проведена максиллотомия слева с биопсией содержимого левой верхнечелюстной пазухи. Гистологическое заключение: фиброзно-отечные полипы.
В отделении пластической хирургии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии 15.11.2012 г. выполнена микромаксиллотомия слева с удалением полипозно-измененной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи слева. В просвете верхнечелюстной пазухи слева обнаружена бинтовая турунда длиной 7 см. Последняя была рассмотрена нами как источник хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе и глазнице слева. В послеоперационном периоде на фоне проводимой системной противовоспалительной и антибактериальной терапии состояние пациента улучшилось. На 10 день после операции экзофтальм слева уменьшился до 24 мм, зрение OS pr. l. incertae.
В мае 2013 г. пациент М. повторно обратился в отделение пластической хирургии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии с жалобами на отсутствие зрения на левом глазу, сохраняющийся экзофтальм, периодические выделения из носа с двух сторон слизистого, слизисто-геморрагического характера. 17.05.2013 г. выполнена повторная микромаксиллотомия слева с удалением полипозно-измененной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи слева. После тщательного удаления измененных участков слизистой оболочки в области верхней стенки верхнечелюстной пазухи стал обозримым край инородного тела, проникающего в глазницу. При попытке удаления инородного тела через верхнечелюстную пазуху получен лишь его фрагмент, макроскопически напоминающий деминерализованный костный трансплантат. Гистологическое заключение: материал синтетического происхождения. Принято решение о ревизии глазницы слева наружным доступом, однако вмешательство было отложено по медицинским показаниям. 29.11.2013 г. проведены наружная нижняя орбитотомия и максиллотомия слева, из глазницы удалено инородное тело – деревянная щепка размерами 6 × 4 см, сдавливающая зрительный нерв (рис. 1). Из верхнечелюстной пазухи слева удалены полипозно-измененная слизистая оболочка и все фрагменты инородного тела с орбитальной стенки. Выполнена реконструкция передней стенки верхнечелюстной пазухи мембранным трансплантатом.
В дальнейшем у данного больного планируется хирургическое лечение по поводу атрофии зрительного нерва: декомпрессия зрительного нерва с последующей операцией реваскуляризации зрительного нерва.
Заключение. Для правильной постановки диагноза инородного тела глазницы необходимы тщательный сбор анамнеза и анализ характера клинического течения болезни с привлечением специалистов смежных специальностей (врача-оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга, нейрохирурга). При наличии рентгенонегативного инородного тела в толще мягких тканей недостаточно выполнения магнитно-резонансной томографии в стандартных режимах, требуется отработка специальных режимов для визуализации различных неметаллических инородных тел.
Необходимо восполнение дефектов стенок верхнечелюстной пазухи соединительнотканными трансплантатами в зависимости от клинической ситуации [1, 3, 5, 6].
Литература
1. Боджоков А.Р. Пластика стенок околоносовых пазух гомотрансплантатами из деминерализованной кости // Российская оториноларингология. 2011. № 4. С. 33.
2. Камалов З.Г., Гайнутдинова Р.Ф. Клиническое наблюдение атипичного травматического абсцесса глазницы // Казанский медицинский журнал. 2010. Т. 91. № 4. C. 529–531.
3. Нигматуллин Р.Т., Щербаков Д.А., Мусина Л.М., Ткачев А.А. Некоторые аспекты клинического применения костных и хрящевых аллотрансплантатов // Медицинский вестник Башкортостана. 2012. Т. 7. № 4. С. 78–83.
4. Тишкова С.К., Протонов С.Б. Благоприятный исход извлечения инородного тела из полости левой орбиты и ячеек решетчатой кости // Современные технологии в медицине. 2011. № 2. 2011. С. 171–173.
5. Щербаков Д.А. Восстановление опорных структур риноорбитального комплекса с использованием аллотрансплантатов // Вестник Оренбургского государственного университета. 2013. № 4. С. 318–323.
6. Щербаков Д.А., Нураева А.Б., Штеренберг Д.Г., Ткачев А.А. Экспериментальное обоснование применения диспергированного костного аллотрансплантата для восполнения дефицита костной ткани // Вестник Оренбургского государственного университета. 2011. № 14. С. 416–418.
