Введение
Несколько крупных научных исследований показали более высокую распространенность первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) среди близоруких пациентов по сравнению с лицами без миопии, что указывает на роль рефракционного нарушения в патогенезе глаукомы [1–4]. Причины этого до конца не выяснены, но основными гипотезами являются изменения склеры и решетчатой пластинки, нарушения в трабекулярной зоне и сниженная устойчивость к повышению офтальмотонуса [5].
В настоящее время растет популярность кераторефракционной хирургии. Коррекцию оптической силы глаза с помощью операций на прозрачной роговице начали выполнять в середине прошлого столетия [6, 7]. Широкое применение в клинической практике получил такой высокоэффективный хирургический метод исправления рефракционных нарушений (например, миопии и астигматизма), как радиальная кератотомия (РК). Технология операции была предложена академиком С.Н. Федоровым. Количество выполненных вмешательств до 2000 г. только в системе МНТК «Микрохирургия глаза» составило более 600 тыс. операций, а в США до 1995 г. — свыше 1 млн [8, 9]. Рефракционный эффект РК достигался за счет компенсаторного «уплощения» центральной зоны роговицы под действием сил офтальмотонуса из-за локального ослабления ее биомеханических свойств в местах нанесения радиальных насечек. Коррекция рефракционных нарушений происходит из-за снижения оптической силы роговицы в центральной зоне, что позволяет пациентам с миопией обходиться без дополнительной очковой или контактной коррекции [10]. Современные кераторефракционные операции, основанные на эксимерлазерных и фемтосекундных технологиях, позволяют более точно прогнозировать результат операции, а также практически лишены серьезных интра- и послеоперационных осложнений. Развитие технологий идет по пути снижения воздействия на структуру роговицы, ее симметрию и нервные волокна [11, 12]. Однако изменения роговицы после такой хирургии создают проблемы для диагностики офтальмопатологии, в первую очередь это касается глаукомы.
Отдаленные последствия РК — одна из проблем современной офтальмологии, с которой часто приходится сталкиваться практикующим специалистам. Она имеет целый ряд проявлений, среди которых недостоверность показателей офтальмотонометрии из-за послеоперационных изменений роговицы [13]. Кроме того, все большее количество пациентов после современных операций достигает возраста, когда высока вероятность развития глаукомы. Эта категория пациентов требует особых диагностических и терапевтических подходов [14].
Особенности диагностики и подбора терапии ПОУГ у пациентов после кераторефракционных операций
Снижение риска развития синдрома «сухого глаза»
Факторы, влияющие на выбор терапии глаукомы у пациентов, перенесших кераторефракционные операции, связаны с исходным рефракционным нарушением, как правило, миопией, и ятрогенными изменениями роговицы, повышающими риск развития синдрома «сухого глаза» (ССГ) и других проблем с глазной поверхностью.
Для пациентов после кераторефракционных операций важны профилактика ССГ и стабилизация суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД). Это факторы, которые помимо течения глаукомного процесса влияют на качество зрения таких пациентов.
Одним из наиболее распространенных побочных эффектов местной гипотензивной терапии при ПОУГ являются заболевания глазной поверхности, в первую очередь ССГ. Данная проблема является многофакторной, часто встречающейся и характеризуется нестабильностью слезной пленки, воспалением и гиперосмолярностью. Исследования сообщают о распространенности этого состояния у пациентов с глаукомой примерно в 50% случаев, что значительно выше, чем у людей, которые не получают гипотензивного лечения [15]. Кераторефракционная хирургия также является фактором риска развития патологии глазной поверхности [16].
Исследования показывают, что переход от традиционной антиглаукомной терапии к тимололу без консервантов приводит к увеличению толщины слезной пленки через
4 нед. Выявлено, что прекращение воздействия консервантов при длительной терапии глаукомы приводит к положительной динамике признаков и симптомов ССГ, таких как время разрыва слезной пленки, окрашивание роговицы флуоресцеином и субъективные жалобы пациентов, изучаемые с помощью опросников (жжение, слезотечение, качество зрения и др.) [15, 17].
Появление новых классов фармакологических средств для лечения глаукомы не вытеснило из арсенала офтальмологов бета-адреноблокаторы, которые имеют хорошую гипотензивную эффективность, снижая ВГД в среднем на 20–25% от исходного уровня. В нашей стране они являются препаратами первого выбора наряду с аналогами простагландинов. Это объясняется экономической доступностью бета-адреноблокаторов и сопоставимой с другими группами гипотензивной эффективностью. Они снижают продукцию внутриглазной жидкости и уменьшают кровоток в капиллярах цилиарных отростков. Гипотензивный эффект начинается через 30 мин после закапывания, его максимум развивается уже через 2 ч, и действие продолжается до 24 ч. Наиболее распространенным веществом данной группы является неселективный бета-
адреноблокатор тимолола малеат. Помимо традиционных препаратов, содержащих бензалкония хлорид в качестве консерванта, на российском рынке есть бесконсервантная форма 0,5% раствора тимолола малеата — Тимолол-ПОС® 0,5% капли глазные (без консерванта) 10 мл («УРСАФАРМ», Германия), препарат в мультидозовом контейнере системы КОМОД® (Comod® — Continius Mono Dose). Cистема КОМОД® позволяет сохранять стерильными жидкие лекарственные формы в многодозовых упаковках при длительном использовании без добавления в их состав консервантов, которые могут оказывать токсическое действие на поверхностные и глубокие ткани глаза. Тимолол-ПОС® может стать хорошей альтернативой антиглаукомным новинкам, особенно для пациентов, страдающих от негативного воздействия консервантов.
Разработка новых подходов к диагностике и терапии пациентов с глаукомой, перенесших кераторефракционные операции, является одним из перспективных направлений современных исследований. Мы предлагаем ряд подходов, которые могут быть использованы в практике врача-офтальмолога. Возможность для реализации данных методик возникла в связи с появлением на российском рынке бесконсервантных гипотензивных препаратов, которые позволяют длительно использовать препарат у пациентов с повышенным риском развития ССГ [18].
Влияние свойств роговицы на результаты тонометрии
С учетом того, что принцип основных современных методов тонометрии связан с измерением через роговицу, достоверность исследования ВГД при отсутствии других изменений будет зависеть от ее состояния. При отклонении формы и вязко-эластических свойств прозрачной части фиброзной оболочки глаза от средних значений в популяции показатели тонометрии могут иметь сниженную достоверность. Ошибки в определении офтальмотонуса напрямую влияют на диагностику и прогноз при глаукоме и оценку эффективности гипотензивной терапии. Эта проблема особо выражена после кераторефракционных операций, в т. ч. после передней РК. После нанесения непроникающих радиальных надрезов на роговицу она меняет свою форму — возникает относительное уплощение в центральной зоне (увеличение радиуса кривизны), а на периферии — укручение (радиус кривизны уменьшается). Эти изменения приводят к снижению оптической силы роговицы, однако степень уплощения может быть индивидуальной и зависит от глубины проведения насечек и диаметра свободной от надрезов зоны роговицы в центре [10]. Негативные проявления РК, как любого оперативного вмешательства, связаны с непосредственными проблемами техники (повреждение роговицы в центральной зоне, формирование грубых рубцов, индуцированный астигматизм) и отдаленных осложнений (гиперметропический сдвиг или прогрессирующая гиперметропия). В результате эти изменения приводят к образованию уникальной нестандартной формы роговицы, изменяя ее биомеханический ответ на воздействие извне, что является причиной получения низкодостоверных показателей при тонометрии традиционными способами.
Контроль формы роговицы у пациентов, перенесших РК, дает нам возможность оценить риск развития глаукомы с помощью оценки состояния пациента и степень необходимости принятия мер по предотвращению данного заболевания.
С этой целью используют ротационную камеру по Шаймпфлугу: оценивают суммарное отклонение точек наружной поверхности роговицы на периферии от референтных значений в утренние и дневные часы и анализируют полученные результаты. Риск возникновения глаукомы у пациентов после РК наиболее велик при суммарном отклонении точек наружной поверхности роговицы на периферии в дневные часы на 20% и выше по сравнению с данными в утреннее время. Этот метод помогает проводить исследование бесконтактным способом у пациентов после РК, анализировать формы передней поверхности роговицы и на основе данных результатов делать выводы о возможности возникновения глаукомы при отсутствии погрешностей, которые возможны при использовании контактного пути измерения ВГД на роговице после РК.
Примечательно, что взаимосвязь формы роговицы и ВГД может быть использована не только для диагностических задач, но и с целью коррекции рефракционного нарушения. Назначение гипотензивных капель для стабилизации рефракции является перспективным подходом для оперированных пациентов.
Так, к отдаленным последствиям РК, проявляющимся в основном в возрасте старше 45–50 лет, относится прогрессирующая гиперметропия с усилением или появлением роговичного астигматизма [19, 20]. Главными составляющими гиперметропического сдвига являются повышение уровня ВГД и/или возрастное снижение жесткости роговицы [21]. В качестве одного из методов стабилизации клинической рефракции глаза рассматривается возможность воздействия на уровень ВГД даже при отсутствии заметной тенденции к повышению офтальмотонуса — его поддерживают на уровне не ниже 9 мм рт. ст. с помощью закапывания в конъюнктивальный мешок гипотензивного препарата, понижающего уровень ВГД на 2–6 мм рт. ст.
В качестве препарата выбора может быть рекомендован тимолол без консервантов (например, Тимолол-ПОС® 0,5% капли глазные (без консерванта)), который обеспечивает необходимое снижение офтальмотонуса в сочетании с низким риском развития неблагоприятных симптомов у этой категории пациентов. Таким образом, за счет понижения уровня ВГД с помощью инстилляций бесконсервантных гипотензивных лекарственных средств мы можем добиться стабилизации сдвига рефракции в сторону гиперметропии.
После современных кераторефракционных операций проблема тонометрии решается использованием метода двунаправленной пневмоапланации роговицы, который путем расчета роговично-компенсированного ВГД практически нивелирует влияние ятрогенного изменения оболочек глаза на показатели. Однако вопросы относительно нормы показателей, особенно с учетом исходной миопической рефракции у пациентов, остаются актуальными.
Диагностика и прогноз течения глаукомной оптической нейропатии связаны с факторами риска, характерными признаками, которые увеличивают вероятность выявления глаукомы на текущий момент или в ближайшие годы. Данные признаки разделены на группы и могут носить системный и локальный характер. Отягощенный наследственный анамнез по глаукоме, зрелый и пожилой возраст, изменения текучести и других реологических свойств крови, сниженное перфузионное и артериальное давление, ночная гипотония и артериальная гипертензия, сахарный диабет являются системными факторами риска. Локальные факторы связаны с внутриглазными изменениями, к которым относятся миопия средней и высокой степени, раннее развитие пресбиопии, толщина роговицы в центральной зоне менее 520 мкм, отложение пигмента на структурах трабекулы, псевдоэксфолиативный синдром, наличие на глазном дне перипапиллярной хориоретинальной атрофии в бета-зоне, последствия воспалительных заболеваний глаза, применение местных инстилляционных и системных стероидных препаратов [22].
Факторы риска имеют различную чувствительность и специфичность в диагностике глаукомы, но не являются ключевыми. Скрининг глаукомы основан на выявлении показателей офтальмотонуса, превышающих толерантное ВГД, его асимметрии и патологических суточных колебаний [23].
Измерение ВГД в клинической практике происходит путем применения различных офтальмотонометров, действие которых основано на оценке устойчивости фиброзной оболочки глаза к деформации. Измерение косвенное (через оболочки глаза), и получаемые результаты связаны с уровнем офтальмотонуса, но не являются истинными. Различные показатели тонометрии, как правило, сравнивают со среднестатистической популяционной нормой, в некоторых случаях применяя корректировку в зависимости от возраста пациента, рефракции, артериального давления и стадии глаукомы. Исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза с помощью двунаправленной пневмоапланации роговицы и определение роговично-компенсированного ВГД — распространенный диагностический метод в связи с бесконтактным измерением и высоким диагностическим потенциалом. Однако биомеханические показатели, измеряемые данным способом (роговичный гистерезис (corneal hysteresis, CH) и фактор резистентности роговицы (corneal resistance factor, CRF)), имеют значительный разброс значений даже в здоровой популяции. Разнообразие физиологической нормы затрудняет их трактовку, особенно при крайних значениях. Задачу анализа биомеханических свойств роговицы для повышения чувствительности и специфичности диагностики глаукомы на определенном этапе решало соотношение CH/CRF, в норме приближающееся к значению 1,0 и указывающее на напряжение роговицы и склеры ВГД. Однако данный способ оценки справедлив для глаз со средними биомеханическими свойствами. При крайних вариантах упругих свойств в здоровых глазах соотношение увеличивается при снижении жесткости и, наоборот, становится менее 1,0 при ее увеличении [24]. Сами по себе биомеханические параметры имеют значительную вариабельность и без дополнительных расчетных коэффициентов и соотношений обладают ограниченной информативностью.
Вследствие применения кераторефракционных вмешательств разнообразие значений CH и CRF в популяции увеличивается, что дополнительно затрудняет оценку этих показателей.
На основании исследований, изучающих взаимосвязь офтальмотонуса и биомеханических параметров фиброзной оболочки глаза, была создана формула расчета коэффициента биомеханического напряжения. С помощью методики динамической двунаправленной пневмоапланации роговицы и получаемых при этом исследовании параметров CH и CRF вычисляют коэффициент биомеханического напряжения фиброзной оболочки глаза по формуле:
где Kbs (biomechanical stress) — коэффициент биомеханического напряжения фиброзной оболочки глаза, IOPg (Goldmann intraocular pressure) — показатель ВГД, аналогичный тонометрии по Гольдману, СН — роговичный гистерезис, CRF — фактор резистентности роговицы.
Коэффициент позволяет судить о выраженности напряжения оболочек в конкретном клиническом случае, а это опосредованно характеризует общее состояние глаза, по-видимому, включая воздействие офтальмотонуса на внутриглазной кровоток, положение решетчатой пластинки и слои сетчатки. В процессе динамического наблюдения пациентов с первичной глаукомой и подозрением на данное заболевание было выявлено следующее: в группе пациентов с доказанным отсутствием оптической нейропатии коэффициент составил в среднем 0,80±0,1 с диапазоном значений от 0,60 до 1,01. Статистический анализ полученных результатов позволяет рекомендовать для практической деятельности пограничное значение Kbs, равное 1,0 (р<0,05). Превышение верхнего предела на величину стандартного отклонения можно условно считать пограничным диапазоном (в котором будут сочетаться норма и патология). Таким образом, при значениях коэффициента, равных и более 1,1, вероятно прогрессирование патологического процесса.
Назначение гипотензивного лечения позволяет снизить значения коэффициента. Нами выявлена динамика показателей на фоне терапии бета-адреноблокаторами при умеренном исходном повышении ВГД [25]. У пациентов, перенесших кераторефракционные операции, среди гипотензивных препаратов по указанным выше причинам преимущество будут иметь бесконсервантные формы, например Тимолол ПОС®.
Заключение
Пациенты с миопией, перенесшие кераторефракционные вмешательства, являются особой группой, требующей специальных подходов при скрининге и диагностике глаукомы.
Вследствие увеличения количества таких пациентов и их возраста повышается выявление глаукомы в сочетании с состоянием после рефракционной хирургии. Сложность диагностики глаукомы в данной группе пациентов связана с недостоверностью тонометрических измерений и миопическими изменениями полей зрения и диска зрительного нерва. Следует учитывать сильную взаимосвязь формы роговицы и ВГД, что определяет особые подходы к диагностике глаукомы и профилактике рефракционных нарушений.
Терапия ПОУГ у пациентов, перенесших кераторефракционные операции, должна начинаться с назначения бесконсервантных препаратов, которые в меньшей степени влияют на развитие ССГ, учитывая склонность данной группы к патологии глазной поверхности и зависимость качества зрения от офтальмотонуса.
Сведения об авторах:
1Антонов Алексей Анатольевич — к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела глаукомы, ORCID iD 0000-0002-5171-8261;
1Козлова Ирина Владимировна — к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела глаукомы, ORCID iD 0000-0003-3885-9649;
1Митичкина Татьяна Сергеевна — к.м.н., старший научный сотрудник отдела рефракционных нарушений, ORCID iD 0000-0002-8124-4001;
2Ведмеденко Ирина Игоревна — ассистент кафедры глазных болезней, ORCID iD 0000-0002-1104-9315.
1ФГБНУ «НИИГБ». 119021, Россия, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11а.
2ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). 119991, Россия,
г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Контактная информация: Антонов Алексей Анатольевич, e-mail: niigb.antonov@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 21.02.2019.
About the authors:
1Alexey A. Antonov — MD, PhD, Leading Researcher of Glaucoma Department, ORCHID iD 0000-0002-5171-8261;
1Irina V. Kozlova — MD, PhD, Leading Researcher of Glaucoma Department, ORCHID iD 0000-0003-3885-9649;
1Tatiana S. Mitichkina — MD, PhD, Senior Researcher of Department of Refractive Disorders, ORCHID iD 0000-0002-8124-4001;
2Irina I. Vedmedenko — MD, PhD, Assistant of the Department of Eye Diseases, ORCHID iD 0000-0002-1104-9315.
1Scientific Reseach Institute of Eye Diseases. 11A, Rossolimo str., Moscow, 119021, Russian Federation.
2Sechenov University. 8/2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation.
Contact information: Alexey A. Antonov, e-mail: niigb.antonov@gmail.com. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 21.02.2019.
