ПОУГ характеризуется развитием глаукомной оптической нейропатии (ГОН) и хроническим медленно прогрессирующим течением. Однако выявить временной промежуток от начала прогрессирования ГОН у пациентов с нормализованным офтальмотонусом является весьма сложной задачей, это возможно лишь при наличии уже развившихся признаков прогрессирования ГОН. Для снижения риска прогрессирования ГОН необходимо своевременно начатое и правильно выбранное лечение: местное гипотензивное, хирургическое и нейропротекторное.
Существует способ, который основан на определении у больного ПОУГ в слезе общей концентрации альбумина (ОКА) и эффективной концентрации альбумина (ЭКА) и расчете отношения ЭКА/ОКА. При его значении ≤0,3 прогнозируют риск прогрессирования ГОН в течение ближайшего года [5]. Данная методика подразумевает наличие дорогостоящего оборудования – флуориметра, который доступен только в специализированных центрах.
Также существует способ прогнозирования риска развития и прогрессирования глаукомы, который основан на определении корнеального гистерезиса и центральной толщины роговицы. По формуле рассчитывают биомеханический коэффициент роговицы: К=КГ/ЦТР×50, где К – биомеханический коэффициент роговицы, КГ – корнеальный гистерезис, ЦТР – центральная толщина роговицы, и при значении К < 0,82 прогнозируют риск развития и прогрессирования глаукомы [6]. Однако при применении данного способа также используются приборы, не доступные в амбулаторной практике: анализатор биомеханических свойств глаза и ультразвуковой пахиметр.
При прогнозировании течения ГОН [7] предлагается использовать кристаллографию слезы. Сбор слезы в объеме, необходимом для исследования уровня белка, является длительным и сопряженным с некоторыми неудобствами для пациентов.
Нами разработан биохимический способ определения риска прогрессирования ГОН (патент RU № 2530588, 2014). Существенными отличительными признаками разработанного нами способа являются:
– определение уровня лактата в крови пациентов с ПОУГ;
– при значении уровня лактата >4,33 ммоль/л прогнозирование риска прогрессирования ГОН в течение 1 года после обследования.
Изобретение основано на впервые установленной нами взаимосвязи между уровнем лактата в крови пациентов с ПОУГ и прогрессированием ГОН. О нарушении окислительно-восстановительных процессов и тканевого дыхания у пациентов с ПОУГ свидетельствует повышение уровня лактата в крови пациентов [8]. Вышеперечисленные нарушения процессов тканевого дыхания происходят при нарушениях функции митохондрий как основной энергетической единицы клетки. Митохондриальная дисфункция является одним из основных звеньев патогенеза нейродегенеративных заболеваний, к которым в последнее время относят и ПОУГ. Нарушение функций митохондрий играет определенную роль в развитии глаукомы и прогрессировании ГОН посредством прямого участия в ряде окислительных клеточных процессов [9]. Митохондриальная дисфункция усугубляется у пожилых людей, влечет за собой явления окислительного стресса. Врожденные или приобретенные функциональные нарушения митохондрий могут снижать толерантность аксонов зрительного нерва к воздействию ВГД и приводить к развитию и прогрессированию ГОН.
Количественные значения уровня лактата подобраны в процессе исследования.
Нами было проведено исследование содержания уровня лактата в крови больных ПОУГ, ГОН, а также пациентов контрольной группы. В основную группу вошли 15 пациентов с диагнозом ПОУГ, ГОН. В контрольной группе было 10 человек того же возраста с диагнозом «возрастная катаракта». По полу и возрасту не было зарегистрировано статистически значимых различий между больными основной и контрольной групп. Нормальные показатели уровня лактата в крови составляют 1,33–1,80 ммоль/л. У пациентов контрольной группы уровень лактата в крови в среднем составил 2,78±0,15 ммоль/л, а у пациентов основной группы показатели лактата в крови значительно превышают нормальные значения и в среднем составляют 4,33 ммоль/л.
Приводим примеры из клинической практики.
Пример 1А/к № 2782. Больной С., 68 лет. Диагноз: левый глаз – ПОУГ, развитая стадия, компенсированная, ГОН. Ежедневно инстиллирует гипотензивные глазные капли 1 р./сут на ночь. Дважды в год проходит курс терапии в амбулаторных условиях. Максимальная острота зрения левого глаза – 0,6. В центральном поле зрения при статической периметрии наблюдаются абсолютные и относительные скотомы. Суммарные границы периферических полей зрения по 8 меридианам – 361°. Тонометрическое давление – 19 мм рт. ст. по Маклакову. Электротонографические показатели: коэффициент скорости оттока С – 0,23; минутный объем камерной влаги F – 1,32. Офтальмоскопия: экскавация/ диск зрительного нерва (ДЗН) 8/10, в нижне-наружном сегменте побледнение ДЗН. Уровень лактата в крови – 4,91 ммоль/л, на основании чего был определен риск прогрессирования ГОН в течение 1 года после данного обследования. Принимая во внимание нормальный офтальмотонус, больной отказался от проведения нейропротекторного лечения. При повторном обследовании через 6 мес. на фоне нормального ВГД отмечены снижение остроты зрения до 0,5 н/к, увеличение числа абсолютных скотом в центральном поле зрения до 9 за счет уменьшения числа относительных. Суммарные границы периферических полей зрения уменьшились на 15°. Тонометрическое давление – 19 мм рт. ст. по Маклакову. Электротонографические показатели: коэффициент скорости оттока С – 0,22; минутный объем камерной влаги F – 1,23. Усилилось побледнение ДЗН, распространившись в верхние сегменты. Все эти данные объективного обследования, свидетельствующие о прогрессировании ГОН, потребовали назначения нейропротекторной и дополнительной гипотензивной терапии.
Пример 2
А/к № 10164. Больная Н., 66 лет. Диагноз: правый глаз – ПОУГ, далеко зашедшая стадия, компенсированная, ГОН. Год назад была проведена гипотензивная операция по поводу глаукомы с целью снижения ВГД. Гипотензивные капли не применяет. Нейропротекторная терапия проводилась в условиях стационара. Максимальная острота зрения правого глаза – 0,6. Тонометрическое давление – 18 мм рт. ст. по Маклакову. Электротонографические показатели: коэффициент скорости оттока С – 0,22; минутный объем камерной влаги F – 1,30. При проведении статической периметрии в центральном поле зрения обнаруживаются множество относительных скотом и несколько абсолютных. Суммарные границы периферических полей зрения по 8 меридианам – 270°. Уровень лактата в крови – 4,86 ммоль/л, на основании чего был определен риск прогрессирования ГОН в течение 1 года после данного обследования. С учетом того, что нейропротекторное лечение было только что закончено, ВГД компенсировано, больная после данного обследования не получала никакого лечения. При повторном обращении через 6 мес. офтальмологические показатели изменились незначительно, а уровень лактата в крови достиг 4,98 ммоль/л, что указало на прогрессирование ГОН. Больной назначили нейропротекторную и дополнительную гипотензивную терапию.
Приведенные примеры свидетельствуют о том, что определение уровня лактата в крови позволяет прогнозировать риск прогрессирования ГОН и вовремя назначить нейропротекторное лечение.
Таким образом, разработан доступный и дешевый клинико-лабораторный способ прогнозирования риска прогрессирования ГОН.