Диагностические возможности ультразвукового метода исследования при каналикулитах

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №4 от 25.11.2016 стр. 191-196
Рубрика: Офтальмология
Хронические каналикулиты – это группа воспалительных заболеваний слезных канальцев. По данным различным авторов, источником каналикулитов являются Streptococcus species, Staphylococcus species, Actinomyces israelii. Выбор тактики лечения зависит от наличия конкрементов в пораженном слезном канальце. Консервативная терапия бескалькулезных каналикулитов эффективна в 100% случаев. Для лечения калькулезных каналикулитов требуется хирургическое вмешательство – вскрытие и кюретаж пораженного канальца. Эффективность хирургического вмешательства зависит от полного удаления конкрементов. Возможно использование ультразвукового метода исследования (УЗИ) для неинвазивного метода исследования слезных канальцев при каналикулитах.
Цель исследования: оценить диагностическую значимость УЗИ при каналикулитах. 
Материал и методы: в исследование были включены 36 пациентов с хроническим каналикулитом (38 случаев). Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое и дакриологическое обследование, включавшее в себя тест с исчезновением красителя, промывание слезоотводящих путей, эндоскопию полости носа, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастированием слезоотводящих путей, а также УЗИ слезных канальцев. Исследование проводили на сканере MyLabTwice (Esaote, Италия) с использованием линейных датчиков с частотой 8–13 и 10–22 МГц. У 6 пациентов (6 случаев) при УЗИ в просвете слезного канальца конкременты не обнаружены, им было проведено консервативное лечение. У 30 пациентов (32 случая) при УЗИ в просвете слезного канальца были обнаружены конкременты, им были проведены вскрытие и кюретаж пораженного канальца. 
Результаты: после консервативного лечения выздоровление отмечалось у 4-х пациентов, в 2-х случаях наступил рецидив, после проведения хирургического вмешательства выздоровление наблюдали у 26 пациентов (86,7% случаев), рецидив – у 4-х пациентов (13,35% случаев). По данным УЗИ, рецидив наступил у пациентов, у которых в процессе хирургического вмешательства были не полностью удалены конкременты из просвета пораженного слезного канальца.
Выводы: полученные результаты показывают целесообразность использования УЗИ в алгоритме обследования пациентов с каналикулитами, при определении показаний к лечению и мониторинге его эффективности.

Ключевые слова: каналикулит, конкременты, ультразвуковое исследование, актиномицеты, актинолизат, каналикулотомия с кюретажем.

Для цитирования: Атькова Е.Л., Надточий А.Г., Ярцев В.Д., Роот А.О. Диагностические возможности ультразвукового метода исследования при каналикулитах // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. №4. С. 191-196
Diagnostic potentialities of ultrasound in primary canaliculitis
Atkova E.L.1, Nadtochy A.G.2, Yartsev V.D.1, Root A.O.1

1 The Scientific Research Institute of Eye Diseases, Moscow
2 Central Research Institute of Oral and Maxillofacial Surgery, Moscow

Chronic canaliculites are a group of inflammatory disorders of lacrimal ducts. Causative agents of canaliculitis are Streptococci, Staphylococci, and Actinomyces israelii. Treatment approach is determined by the presence of concretions in a lacrimal duct. Conservative treatment of canaliculitis without concretions is effective in 100%. Canaliculitis with concretions requires surgery (ductotomy and curettage). Surgical outcomes depend on total concretion removal. Ultrasound can be used as a non-invasive imaging of lacrimal ducts in canaliculites.
Aim. To assess diagnostic value of ultrasound in canaliculites.
Patients and methods. 36 patients (38 cases) with chronic canaliculitis were enrolled in the study. All patients underwent standard ophthalmic and dacryological examination which included dye disappearance test, lacrimal irrigation, nasal endoscopy, multislice computer tomography with lacrimal duct contrast, and lacrimal duct ultrasonography. Ultrasonography was performed using MyLabTwice ultrasound system (Esaote, Italy) with linear transducers (8–13 or 10-22 MHz). In 6 patients (6 cases), no lacrimal duct concretions were identified; these patients received conservative treatment. In 30 patients (32 cases), lacrimal duct concretions were identified; these patients underwent ductotomy and curettage.
Results. Conservative treatment resulted in the complete recovery in 4 patients and recurrences in 2 patients. Surgery resulted in the complete recovery in 26 patients (86.7%) and recurrences in 2 patients (13.35%). Ultrasound demonstrated that recurrences occurred after incomplete removal of lacrimal duct concretions.
Conclusions. Ultrasound is a valuable diagnostic technique in canaliculites which helps to determine indications and to monitor treatment efficacy.

Key words: canaliculitis, concretions, ultrasonography, actinomyces, actinolisat, canaliculotomy.

For citation: Atkova E.L., Nadtochy A.G., Yartsev V.D., Root A.O. Diagnostic potentialities of ultrasound in primary canaliculitis // RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 4. P. 191–196.

В статье приведены диагностические возможности ультразвукового метода исследования при каналикулитах

DOI: 10.21689/2311-7729-2016-16-4-191-196 


Каналикулиты – это группа воспалительных заболеваний слезных канальцев, которые могут быть вызваны различного рода инфекционными агентами. Как правило, хронический каналикулит является односторонним заболеванием, поражающим либо верхний, либо нижний слезные канальцы. По данным литературы и собственным наблюдениям, встречаются пациенты с односторонним поражением обоих канальцев одновременно. Болеют преимущественно женщины в возрасте от 50 до 80 лет [1].
Характерными жалобами пациентов с каналикулитами являются отек, покраснение, иногда зуд века, слизисто-гнойное отделяемое. При осмотре обнаруживают отек и гиперемию в области слезного канальца, расширение соответствующей слезной точки, при пальпации области слезного канальца – гнойное отделяемое из слезной точки. При промывании слезоотводящие пути, как правило, проходимы. Предрасполагающими факторами для развития каналикулита являются: наличие грибкового поражения других органов, сахарный диабет 2-го типа, хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух, сниженный иммунный статус пациента. Дифференциальную диагностику каналикулитов проводят с такими заболеваниями, как хронический конъюнктивит, ячмень, халазион, дакриоцистит [2].
По данным M. Gogandy et al. [3], возбудителями каналикулита являются грамположительные и грамотрицательные бактерии и грибы. Так, по данным S.C. Lin et al., Streptococcus species выделяли в 28% случаев, Staphylococcus species – в 20%, Actinomyces israelii – в 16% [4]. 
E.R. Mohan et al. в своем исследовании доказали, что консервативная терапия (закапывание антибактериальных капель и тепловые компрессы на область пораженного канальца) для лечения бескалькулезных каналикулитов была эффективна в 100% случаев [5]. 
Основным источником калькулезных каналикулитов, по данным D.J. Repp et al. [6], являются Actinomyces israelii – они были выделены в 90,9% случаев заболевания. Калькулезный каналикулит требует хирургического вмешательства. Пораженный слезный каналец вскрывают и осуществляют кюретаж. В последующем проводят противовоспалительное лечение. Рецидивы, требующие повторного хирургического вмешательства, составляют 13% случаев [3]. В 2010 г. М.В. Сидоровой и соавт. разработана схема консервативной терапии каналикулитов. В соответствии с ней, наряду с традиционным механическим удалением конкрементов из канальцев, назначением местных антибактериальных капель и антигистаминных препаратов внутрь, применяют иммуномодулирующий препарат Актинолизат. Актинолизат представляет собой фильтрат культуральной жидкости, состоящей из самопроизвольно лизирующихся штаммов актиномицетов, которые оказывают иммуномодулирующее действие, стимулируют выработку антиактиномикотических антител и снижают интенсивность воспалительного процесса. Препарат назначали внутримышечно по 3 мл 2 р./нед. № 10, Актинолизатом также проводили промывание слезоотводящих путей по 3,0 мл 3 р./нед. № 10. Выздоровление после полного курса лечения было достигнуто в 100% случаев [7]. 
S.C. Lin et al. считают, что факторами, повышающими риск возникновения рецидивов каналикулита, являются: пожилой возраст пациентов, мужской пол, конкременты в слезном канальце и наличие актиномицетов, подтвержденное микробиологическим исследованием [4]. Выявить наличие конкрементов в слезном канальце клинически не представляется возможным. 
В современной офтальмологии УЗИ занимает одно из ведущих мест в диагностике заболеваний органа зрения [8–14]. Данные о применении УЗИ в визуализации слезных канальцев и диагностике их патологии малочисленны. Так, С.М. Аскеровой и соавт. [15] удалось определить диаметр слезных канальцев у пациентов с непроходимостью слезоотводящих путей, а также визуализировать анэхогенное жидкостное содержимое в их просвете. В 2014 г. Е.Г. Привалова и соавт. визуализировали слезные канальцы в 50% случаев у пациентов с дакриоциститом [16]. Диаметр слезных канальцев на пораженной стороне был расширен, в просвете обнаруживали неоднородное содержимое. В своей работе авторы делают вывод, что УЗИ высокого разрешения является методом первого этапа обследования пациентов с дакриоциститом. 
M. Ostendorf et al. [17] показали возможности УЗИ в визуализации слезных канальцев, а F. Tost et al. [18] пришли к выводу, что при поражении слезных канальцев в качестве неинвазивного метода диагностики показано использование высокочастотного УЗИ, в частности, для диагностики хронического каналикулита и визуализации конкрементов в просвете слезного канальца. В отечественной литературе мы не нашли данных об использовании УЗИ при каналикулитах.
Цель работы: оценить диагностическую значимость УЗИ при каналикулитах. 

    Материал и методы

    В исследование были включены 36 пациентов (38 случаев) с хроническим каналикулитом, из них 28 женщин и 8 мужчин в возрасте от 45 до 80 лет включительно. Поражение нижнего слезного канальца наблюдали в 20 случаях, верхнего – в 14 случаях, монолатеральное поражение обоих слезных канальцев – в 2-х случаях. Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое и дакриологическое обследование, включавшее в себя тест с исчезновением красителя, промывание слезоотводящих путей, эндоскопию полости носа, МСКТ с контрастированием слезоотводящих путей, а также УЗИ слезных канальцев. Исследование проводили на сканере MyLabTwice (Esaote, Италия) с использованием линейных датчиков с частотой 8–13 и 10–22 МГц.
    Методика исследования: во время проведения УЗИ пациент находился в горизонтальном положении на спине, с сомкнутыми веками. После нанесения контактного геля датчик устанавливали перпендикулярно поверхности кожи в области медиальной спайки век, получая изображение слезного мешка, слезных канальцев в поперечном, а затем в продольном сечении. В поперечном сечении оценивали толщину стенки канальцев, их переднезадний и верхненижний размеры, а также определяли наличие и количество конкрементов в просвете канальцев. 
    Консервативное лечение было проведено 6 пациентам (16,7% случаев), у которых при обследовании конкрементов выявлено не было. Лечение включало в себя промывание слезоотводящих путей раствором 0,25% борной кислоты № 10 через день, пероральное применение флуконазола по 50 мг 1 р./сут 14 дней, антигистаминных препаратов в общепринятых дозировках, в/м инъекции Актинолизата по 3 мл 2 р./нед. № 10.
    Каналикулотомия с кюретажем пораженного слезного канальца была проведена 30 пациентам (83,3% случаев), у которых были выявлены конкременты в просвете слезного канальца, по следующей методике: под местной анестезией Sol. Ultracaini 1:100 000 0,5 мл слезный каналец был вскрыт лезвием разрезом около 3 мм вдоль верхневнутренней стенки канальца. Проведены кюретаж канальца кюреткой малого диаметра по Meyerhoefer, инстилляция Sol. Furacilini 1:5000, наложена асептическая повязка. В послеоперационном периоде все пациенты получали внутрь флуконазол в первые сутки 150 мг, далее по 50 мг 1 р./сут в течение 2-х нед., внутрь цетиризин по 10 мг 1 р./сут в течение 7 дней, в/м Актинолизат по 3 мл 2 р./нед., всего 10 инъекций. В оперированный глаз инстиллировали антисептики 3 р./сут в течение 14 дней. Послеоперационные осмотры проводили на 1-е и 4-е сут после операции, а также через 2 нед., 1 и 3 мес. В ходе осмотров оценивали состояние слезных точек, области слезного канальца, наличие отделяемого из слезного канальца. Промывали слезоотводящие пути через оперированный каналец. Через 2 нед. после операции всем пациентам проводили контрольное УЗИ.
    Результаты: при УЗИ у всех пациентов удалось выявить расширение просвета пораженного слезного канальца в переднезаднем размере от 5,1 до 8,0 мм (6,61±1,03 мм) и верхненижнем размере от 2,7 до 8,1 мм (6,32±1,64 мм), утолщение его стенки, а также гиперэхогенное содержимое. У 30 пациентов (83,3% случаев) удалось визуализировать в просвете слезного канальца конкременты и, в некоторых случаях, уточнить их количество. 
    В результате консервативного лечения 6 пациентов (6 случаев) у 4-х (66,7% случаев) отмечали полное выздоровление: отсутствие гнойного отделяемого и признаков воспаления. У 2-х пациентов (33,3% случаев) после курса консервативной терапии наступило временное улучшение, однако через 3 нед. жалобы возобновились, и больным было проведено хирургическое лечение. У 30 пациентов (32% случаев) после хирургического вмешательства были получены следующие результаты: выздоровление – у 26 пациентов (86,7% случаев), рецидив – у 4-х (13,3%) (рис. 1).

Рис. 1. Результативность консервативного и хирургического лечения каналикулитов (в %)

    Клинический пример № 1
    Больная М. 1962 г. р. обратилась в клинику с жалобами на гнойное отделяемое из правого глаза в течение 6 мес. В поликлинике по месту жительства был поставлен диагноз «бактериальный конъюнктивит», назначена местная антибиотикотерапия, которая приносила кратковременное улучшение. Сопутствующее заболевание – микоз ногтей стоп. При осмотре: справа нижняя слезная точка расширена, определяются гиперемия и припухлость области нижнего слезного канальца правого глаза, при надавливании на область слезного канальца получено гнойное отделяемое (рис. 2). При промывании через обе слезные точки слезоотводящие пути проходимы. 
    При УЗИ выявлено расширение просвета нижнего слезного канальца правого глаза (переднезадний размер до 5,2 мм, верхненижний – до 6,5 мм) с наличием скопления большого количества конкрементов средней эхогенности (рис. 3). 
    Больной было проведено хирургическое лечение по описанному выше протоколу. Из полости слезного канальца было удалено большое количество (>10) мелких конкрементов плотной консистенции. При микробиологическом анализе содержимого слезного канальца был получен гнойно-фибринозный экссудат. В микропрепаратах, приготовленных из содержимого слезных канальцев, определили скопление друз актиномицетов.
    Через 2 нед. после операции пациентка жалоб не предъявляла (рис. 4). 
    При контрольном УЗИ сохранялось незначительное остаточное расширение просвета нижнего слезного канальца. Конкрементов не выявлено (рис. 5).

Рис. 2. Пациентка М. Внешний вид до операции (припухлость в области нижнего слезного канальца указана стрелкой)

    При контрольных осмотрах через 1 и 3 мес. после операции пациентка жалоб не предъявляла, отделяемого из полости оперированного слезного канальца не получено.

    Клинический пример № 2
    Пациент С. 1946 г. р. обратился в клинику с жалобами на покраснение век правого глаза, слезотечение и гнойное отделяемое из правого глаза в течение 4-х лет. К врачу не обращался, самостоятельно закапывал антибактериальные капли (без эффекта). Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, микоз ногтей стоп. При осмотре: справа верхняя и нижняя слезные точки расширены, область слезных канальцев гиперемирована, отечна, при надавливании на область канальцев получено обильное гнойное отделяемое (рис. 6). При промывании через обе слезные точки слезоотводящие пути проходимы. 
    При УЗИ выявлено расширение просвета верхнего слезного канальца (переднезадний размер – до 5,0 мм, верхненижний – до 7,5 мм) и нижнего слезного канальца (переднезадний размер – до 7,9 мм, верхненижний – до 8,5 мм) справа, с наличием множества конкрементов различных размеров (рис. 7). 
    Была проведена каналикулотомия с кюретажем нижнего слезного канальца по описанному ранее протоколу, количество конкрементов в просвете канальца было >20. При микробиологическом анализе содержимого слезного канальца был получен лейкоцитарно-фибринозный экссудат. В микропрепаратах, приготовленных из содержимого слезных канальцев, определили скопление друз актиномицетов.
    При контрольном УЗИ через 2 нед. (рис. 8) сохранялся расширенный просвет нижнего и верхнего слезных канальцев с множественными конкрементами. Улучшения состояния не наступило, и пациенту через 1 нед. был осуществлен повторный кюретаж. Контрольные осмотры осуществляли через 1 нед. (рис. 9), 3 нед., 1 и 3 мес. после повторного хирургического вмешательства, во время которых пациент жалоб не предъявлял, признаков воспаления слезных канальцев не было выявлено. Таким образом, отмечено полное выздоровление. 

Рис. 6. Пациент С. Внешний вид до операции (стрелками указаны припухлость и гиперемия в области слезных канальцев, отделяемое из слезных точек, веко оттянуто)

    Заключение

    В настоящее время УЗИ является единственным неинвазивным способом визуализации слезных канальцев и окружающих их анатомических структур. Наш опыт использования высокочастотного УЗИ доказал его эффективность в диагностике каналикулитов, что крайне важно для выбора адекватного метода лечения. При отсутствии конкрементов в слезных канальцах консервативное лечение может быть достаточно эффективным. Хирургическое вмешательство показано при наличии конкрементов в слезных канальцах.
    Было доказано, что рецидивы каналикулита после хирургического лечения возникают при неполном удалении конкрементов из просвета слезного канальца. УЗИ позволяет контролировать результат операции и, при необходимости, своевременно провести повторное вмешательство.
    Полученные результаты показывают целесообразность использования УЗИ в алгоритме обследования пациентов с каналикулитами, при определении показаний к лечению и мониторинге его эффективности, в некоторых случаях УЗИ помогает избежать хирургического вмешательства.

Литература
1. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. Самара, 2001. 296 с. [Cherkunov B.F. Lacrimal pathology. Samara, 2001. 296 p. (in Russian)].
2. Сидорова М.В., Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л. Микотические заболевания слезоотводящих путей // Вестник офтальмологии. 2009. № 125 (3). С. 50–52 [Sidorova M.V., Beloglazov V.G., At'kova E.L. Mycotic diseases of the lacrimal drainage system // Vestn Oftalmol. 2009. Vol. 125 (3). P. 50–52 (in Russian)].
3. Gogandy M., Al-Sheikh O., Chaudhry I. Clinical features and bacteriology of lacrimal canaliculitis in patients presenting to a tertiary eye care center in the Middle East // Saudi J Ophthalmol. 2014 Jan. Vol. 28 (1). P. 31–35, doi: 10.1016/j.sjopt.2013.09.006.
4. Lin S.C., Kao S.C., Tsai C.C. et al. Clinical characteristics and factors associated the outcome of lacrimal canaliculitis // Acta Ophthalmol. 2011 Dec. Vol. 89 (8). P. 759–763, doi: 10.1111/j.1755-3768.2009.01827.x.
5. Mohan E.R., Kabra S., Udhay P., Madhavan H.N. Intracanalicular antibiotics may obviate the need for surgical management of chronic suppurative canaliculitis // Indian J Ophthalmol. 2008 Jul-Aug. Vol. 56 (4). P. 338–340.
6. Repp D.J., Burkat C.N., Lucarelli M.J. Lacrimal excretory system concretions: canalicular and lacrimal sac // Ophthalmology. 2009 Nov. Vol. 116 (11). P. 2230–2235, doi: 10.1016/j.ophtha.2009.04.029.
7. Сидорова М.В., Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л. Применение препарата Актинолизат в комплексном лечении актиномикотических заболеваний слезоотводящих путей // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2010. № 4. С. 28–32 [Sidorova M.V., Beloglazov V.G., At'kova E.L. Actinolysat in treatment of actinomycotic diseases of lacrimal system // Immunopathology, allergology, infectology. 2010. Vol. 4. P. 28–32 (in Russian)].
8. Харлап С.И., Аветисов К.С., Маркосян А.Г., Вашкулатова Э.А. Основы формирования ультразвукового диагностического изображения тканей глаза // Вестник офтальмологии. 2010. № 126 (4). С. 38–43 [Kharlap S.I., Avetisov K.S., Markosyan A.G., Vashkulatova E.A. Bases for the formation of an ultrasound diagnostic image of ocular tissue // Vestn Oftalmol. 2010. Vol. 126 (4). P. 38–43 (in Russian)].
9. Харлап С.И., Щеголева Т.А., Анджелова Д.В., Фахрутдинова А.Ф. Морфофункциональные особенности стекловидного тела // Вестник офтальмологии. 2012. № 128 (3). С. 48–54 [Kharlap S.I., Shchegoleva T.A., Andzhelova D.V., Fakhrutdinova A.F. Morphological and functional features of the vitreous body // Vestn Oftalmol. 2012. Vol. 128 (3). P. 48–54 (in Russian)].
10. Мамиконян В.Р., Шмелева-Демир О.А., Харлап С.И. и др. Изменения гемодинамики глаза при миопии различной степени // Вестник офтальмологии. 2013. № 129 (6). С. 24–27 [Mamikonyan V.R., Shmeleva-Demir O.A., Kharlap S.I. et al. Hemodynamic changes in myopia of different degrees // Vestn Oftalmol. 2013. Vol. 129 (6). P. 24–27 (in Russian)].
11. Харлап С.И., Федоров А.А., Десюпова А.Р., Федорова В.Е. Особенности изменений стекловидного тела при врожденных катарактах // Вестник офтальмологии. 2015. № 131 (3). С. 5–16 [Kharlap S.I., Fedorov A.A., Desyupova A.R., Fedorova V.E. Characteristic vitreous changes in congenital cataracts // Vestn Oftalmol. 2015. Vol. 131 (3). P. 5–16 (in Russian)], doi:10.17116/oftalma201513135-16.
12. Мамиконян В.Р., Гавриленко А.В., Галоян Н.С. и др. Глазной кровоток при патологии сонных артерий // Вестник офтальмологии. 2015. № 131 (2). С. 19–25 [Mamikonyan V.R., Gavrilenko A.V., Galoyan N.S. et al. Ocular blood flow and carotid artery malfunction // Vestn Oftalmol. 2015. Vol. 131 (2). P. 19–25 (in Russian)], doi: 10.17116/oftalma2015131219-25.
13. Харлап С.И., Воронин Г.В., Щеголева Т.А. и др. Нарушение структуры стекловидного тела при дислокации хрусталика // Вестник офтальмологии. 2015. № 131 (4). С. 21–31 [Kharlap S.I., Voronin G.V., Shchegoleva T.A. et al. Abnormalities of vitreous structure in lens dislocation // Vestn Oftalmol. 2015. Vol. 131 (4). P. 21–31 (in Russian)], doi:10.17116/oftalma2015131421-31.
14. Харлап С.И., Насникова И.Ю., Маркосян А.Г. и др. Особенности строения слезной железы в норме и при патологии по результатам пространственного ультразвукового цифрового исследования // Вестник офтальмологии. 2011. № 127 (4). С. 16–24 [Kharlap S.I., Nasnikova I.Yu., Markosyan A.G. et al. Normal and pathological structural features of lacrimal gland based on spatial ultrasound digital examination // Vestn Oftalmol. 2011. Vol. 127 (4). P. 16–24 (in Russian)].
15. Аскерова С.М., Смысленова М.В., Асланов С.Д. Клинико-эхографическая диагностика слезной системы при патологии слезоотводящих путей // Офтальмохирургия. 2012. № 1. С. 77–84 [Askerova S.M., Smyslenova M.V., Aslanov S.D. Clinical echo-graphical diagnosis of lacrimal system in pathology of lacrimal drainage system // Ophthalmosurgery. 2012. Vol. 1. P. 77–84 (in Russian)].
16. Привалова Е.Г., Смысленова М.В., Лежнев Д.А., Давыдов Д.В. Комплексное лучевое обследование пациентов с хроническими дакриоциститами // Радиология – практика. 2014. № 2. С. 14–25 [Privalova E.G., Smyslenova M.V., Lezhnev D.A., Davydov D.V. The Comprehensive Radiology Examination at the Patients with Chronic Dacryocystitis // Radiology — Practice. 2014. Vol. 2. P. 14–25 (in Russian)].
17. Ostendorf M., Tost F. Imaging the lacrimal canaliculus with 20-MHz ultrasonography: a normal diagnosis (Part 1) // J Fr Ophtalmol. 2003 Dec. Vol. 26 (10). P. 1031–1034.
18. Tost F., Bruder R., Ostendorf M. High-frequency ultrasonography applied to disorders of the lacrimal canaliculi (Part 2) // J Fr Ophtalmol. 2003 Dec. Vol. 26 (10). P. 1035–1038.


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?