Цели исследования:
– оценить динамику ОЗ у пациентов с сочетанной патологией ПОУГ и ВМД на фоне применения лютеинсодержащих средств;– оценить информативность методов (по таблицам Сивцева – Головина и ETDRS) определения ОЗ.
Материал и методы
Работа выполнена в период с ноября 2016 г. по март 2017 г. (исследование продолжается) на базе областной клинической больницы № 3 г. Челябинска; исследование проспективное в параллельных группах.Критерии включения: регион проживания – г. Челябинск; наличие ПОУГ (с широким, средним или узким углами) в сочетании с ВМД (AREDS I и II), возраст – от 45 до 89 лет (средний, пожилой и старческий возраст по классификации Всемирной организации здравоохранения от 2012 г.); компенсированное ВГД; клиническая рефракция в диапазоне ±6,0 дптр и астигматизм ±1,5 дптр; показатель ЦТР от 520 до 580 мкм; режим местной антиглаукомной гипотензивной терапии – любой.
Критерии невключения: любая другая форма ПОУГ или ВМД, кроме указанных выше; смена гипотензивной терапии в течение периода наблюдения; выраженные помутнения оптических сред, препятствующие выполнению периметрических исследований с помощью стандартной автоматической периметрии (САП); другие заболевания сетчатки (состояния после окклюзий, диабетическая ретинопатия и ее осложнения и др., как это принято согласно методике проведения клинических исследований (https://clinicaltrials.gov); оперативное офтальмологическое лечение в анамнезе (кроме факоэмульсификации катаракты, прошедшей без осложнений более 6 мес. назад), травмы и заболевания органа зрения, затрудняющие проведение тонометрии по Маклакову, другие общие заболевания, требующие гормональной терапии.
В исследование был включен 51 пациент (100 глаз), средний возраст составил 68,61±8,63 года. Пациенты были разделены на 2 группы: группа наблюдения получала нутрицевтик Ретинорм по 1 капсуле 3 р./сут во время еды в течение 1 года; группа контроля не получала лютеинсодержащих средств весь период наблюдения.
В группу наблюдения вошли 34 пациента (68 глаз), из них 7 мужчин и 27 женщин, в контрольную группу вошли 17 пациентов (32 глаза), из них 4 мужчины и 13 женщин. Характеристики пациентов представлены в таблице 1.
Верификация диагнозов и методы исследования
Во всех случаях диагноз был установлен в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден специальными методами исследования. Стадия глаукомы была подтверждена данными офтальмоскопии, САП, выполненной на периметре для определения поля зрения Centerfield II, Oculus Optikgerate GmbH (Germany) с использованием программы пороговой периметрии Threshold 30-2. Изучались среднее отклонение (MD) и стандартное отклонение светочувствительности сетчатки (PSD). С помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) (томограф офтальмологический когерентный оптический RTVue-100, версия 6.2 Optovue, Inc. (USA)) исследовался перипапиллярный слой нервных волокон сетчатки (СНВС). Исследовалась ОЗ: некорригированная (НКОЗ) и максимально корригированная (МКОЗ) вдаль с расстояния 4 м по таблице ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) и с расстояния 5 м по таблице Сивцева – Головина, определялась клиническая рефракция (в т. ч. центральная толщина роговицы (ЦТР) и размер глазного яблока), измерялся тонометрический уровень ВГД (тонометрия по Маклакову грузом 5, 10 и 15 г). Степень компенсации ВГД была основана на данных клинических рекомендаций Российского глаукомного общества от 2015 г. [2].Верификация ВМД проводилась с помощью офтальмоскопии и оптической когерентной томографии, при выполнении которой оценивалась толщина сетчатки в овальной зоне.
Методы статистического анализа
Обработка полученных данных проводилась R Core Team (2016) (https://www.R-project.org). Приводимые параметры, имеющие нормальное распределение (нормальность распределения проверялась с помощью теста Шапиро – Уилка, гомогенность дисперсии – с помощью теста Бартлетта), представлены в формате М±σ, где М – среднее значение, σ – стандартное отклонение среднего значения. Параметры, имеющие распределение, отличное от нормального, представлены в формате Мe (Q25%; Q75%), где Мe – медиана, Q25% и Q75% – квартили. 95% доверительные интервалы (95% ДИ) представлены в виде верхней границы, среднего значения, нижней границы (x-min; x–mean; x-max). При нормальном распределении параметров для сравнения 2-х независимых групп или повторных внутригрупповых изменений использовался t–критерий Стьюдента, для расчета корреляции – коэффициент Пирсона. При отличном от нормального распределения параметров при сравнении 2-х выборок использовался критерий Уилкоксона, для расчета корреляции – коэффициент Спирмена. Различия считались достоверными при р <0,05.Результаты и обсуждение
Структурно-функциональные характеристики групп представлены в таблице 1. Данные толщины СНВС по секторам представлены на рисунке 1.
Толщина сетчатки в овальной зоне по секторам представлена на рисунке 2.
Были получены статистически значимые отличия толщины сетчатки в парафовеолярной зоне в верхнем и нижнем секторах (W1=715; p1=0,016; W2=658; p2=0,004), что коррелирует с толщиной перипапиллярного СНВС в верхнем секторе в группе наблюдения: Rs=0,33; p=0,006, в группе контроля: Rs=0,27; p=0,1, также коррелирует с толщиной перипапиллярного СНВС в нижнем секторе в группе наблюдения: Rs=0,37; p=0,002, в группе контроля: Rs=0,37; p=0,03.
При сравнении ВГД у пациентов, получавших лечение, и группы контроля в целом не получено статистически значимых отличий как на старте лечения, так и через 1 мес. после начала приема Ретинорма (табл. 2).
Изменения НКОЗ и МКОЗ по таблице Сивцева – Головина приведены в таблице 3 и на рисунке 3 в виде 95% доверительного интервала.
Изменения НКОЗ и МКОЗ по таблице ETDRS приведены в таблице 4 и на рисунке 4 в виде 95% доверительного интервала.
Через 1 мес. наблюдения в группе контроля статистически значимо уменьшились значения НКОЗ и МКОЗ по таблице Сивцева – Головина (95% ДИ (-0,06; -0,02; -0,003); (–0,018; -0,009; 0)) от исходного уровня, в группе наблюдения показатели увеличились (95% ДИ (-0,019; 0,09; 0,04); (–0,007; 0,008; 0,025)), хотя статистически недостоверно. Применение таблицы ETDRS позволило выявить статистически значимую положительную динамику НКОЗ и МКОЗ в группе наблюдения (95% ДИ (1,02; 2,85; 5,0); (0,55; 1,39; 2,41)) и незначительную отрицательную динамику в группе контроля (95% ДИ (-1,06; 0,09; 1,37); (-0,59; -0,21; 0,09)), которая была статистически незначимой.
Нежелательные явления
За время наблюдения у 3-х пациентов выявлены нежелательные побочные эффекты: головная боль у одного пациента и тошнота у другого, третий пациент связывает расстройство пищеварения с приемом нутрицевтика, эти пациенты впоследствии вошли в группу контроля.За время наблюдения ни у одного пациента не было выявлено прогрессирования ПОУГ и дистрофического процесса во «влажную» форму ВМД.
Заключение
Результаты нашего исследования свидетельствуют о положительном эффекте применения Ретинорма: улучшение ОЗ вдаль (НКОЗ и МКОЗ) даже при коротком сроке наблюдения в статистически однородных группах по возрасту и продолжительности заболеваний: ПОУГ и ВМД, а также по всем структурно-функциональным характеристикам: ВГД, MD, PSD, СНВС, ЦТР, ПЗО.
Исследование продолжается, готовится публикация с данными при более длительных сроках наблюдения и анализом инструментальных методов диагностики.
Использование модифицированной таблицы ETDRS с оптотипами на русском языке позволяет более детально оценить динамику ОЗ на фоне проводимого лечения, что в целом согласуется с данными других авторов [43, 44, 48]. Согласно полученным данным, по таблице Сивцева – Головина сложнее зафиксировать динамику ОЗ по сравнению с определением ОЗ при помощи таблицы ETDRS, кроме того, выявлено статистически значимое улучшение ОЗ при применении Ретинорма. Полученные результаты позволяют предположить, что дальнейшее наблюдение за пациентами, продолжающими прием Ретинорма, позволит выявить более значимую динамику ОЗ и других исследуемых показателей.
Несмотря на то, что за время наблюдения у 3-х пациентов (8%) выявлены нежелательные побочные эффекты (головная боль у одного пациента и тошнота у другого, третий пациент связывает расстройство пищеварения с приемом нутрицевтика), которые самостоятельно купировались после отмены препарата, применение Ретинорма можно считать безопасным.