I.A. Ischenko, T.M. Milenkaya

Endocrinological scientific center

Purpose: evaluation of efficacy of Antocian forte and Strix in patients with diabetic retinopathy.
Materials and methods: Clinical studies were carried out in 96 patients with diabetes mellitus of 2 type with nonprolifeartive diabetic retinopathy and maculopathy (56 females and 40 males) at the age of 45–77.
All patients were divided into 3 groups: in first 2 groups patients underwent laser coagulation treatment and received insulinotherapy, peroral hypolipidemic drugs and Antocian and Strix. The third group was control.
In all patients visometry, biomicroscopy, ophthalmoscopy, electrophysiologic study and eye fundus photographing were performed before and after the treatment.
Results: In the first group of patients there was improvement of visual acuity in 32,6% of cases. There also was decrease in exudative focuses, retinal hemorrhage and retinal edema. Stabilization of the disease was observed in 71,2% of patients of the 2 group and in 64,4% of patients of the third group,
In these patients changes in the eye fundus didn’t progress during 2 years.
Conclusion: Antioxidants added to standard treatment let improve the result of the complex treatment of diabetic patients with nonprolifeartive diabetic retinopathy and maculopathy and maintain the stabilization during long period.

Диабетическая ретинопатия (ДР) является одним из основных микрососудистых осложнений сахарного диабета. 25 млн. человек, потерявших зрение, – это больные сахарным диабетом. От 5 до 20% больных сахарным диабетом теряют зрение каждые 5 лет.
Гипергликемия играет центральную роль в развитии окислительного стресса при СД. Аутоокисление глюкозы, неферментативное гликозилирование и активация метаболизма сорбита могут быть источниками образования свободных радикалов или активных форм кислорода (АФК) при этом заболевании.
АФК образуются в условиях нормального метаболизма, но они быстро инактивируются. Оксидативный стресс развивается в условиях дисбаланса между продукцией и инактивацией АФК.
Длительная гипергликемия приводит к нарушению проницаемости капилляров, потере перицитов, образованию микроаневризм, гипоксии сетчатки.
Профилактика диабетической ретинопатии базируется прежде всего на устранении основных факторов риска. Главной из которой является коррекция углеводного об­ме­на – достижение околонормогликемии.
В течение последних 10 лет был доказан положительный эффект хорошего метаболического контроля и контроля АД. Но, к сожалению не у всех пациентов удается достичь нормогикемии и приостановить развитие диабетической ретинопатии.
Актуальными являются разработки методик комплексной терапии больных СД, использование различных медикаментозных средств, направленных на различные звенья патогенеза ДР. Одной из групп лекарственных средств, применяемых с целью профилактики сосудистых осложнений СД, являются антиоксиданты.
Антиоксиданты обеспечивают защиту от разрушительного действия свободных радикалов.
Препараты Антоциан форте и Стрикс обладают выраженными антиоксидантными свойствами, укрепляют со­су­дистую стенку, препятствуют микротромбозу и улучша­ют зрительные функции. Действие препарата Антоциан форте достигается за счет биофлавоноидов (экстракт черники, ягод черной смородины, косточек красного винограда) и витаминов В2, С, РР, цинка.
Витамины группы В2, С, b–каротин оказывают иммуномодулирующее действие, стимулируют дифференцировку В – ЛФ и Т – ЛФ, обладают антиксерофтальмическим действием, оказывают нормализующее влияние на формирование и функции эпителиальных тканей и повышают их устойчивость к оксидативному стрессу, а также способствуют регенерации зрительного пурпура.
Действие препарата Стрикс достигается за счет био­флавоноидов (экстракт черники) и b–каротина.
b–каротин или провитамин А обладает выраженными антиоксидантными свойствами и защищает клетки от повреждения АФК и свободными радикалами.
Применение препаратов Антоциан форте и Стрикс уменьшают риск тромбоза сосудов за счет снижения антоцианозидами способности тромбоцитов к адгезии и прилипанию к эндотелию сосудов.
Целью данного исследования является оценка эффективности применения препаратов Антоциан форте и Стрикс (препараты, относящихся к группе антиоксидантов) у больных с диабетической ретинопатией.
Материалы и методы
Больные с непролиферативной диабетической ретинопатией и макулопатией находились на стационарном или амбулаторном обследовании и лечении в ЭНЦ и в межобластном лазерном офтальмологическом центре на базе Ярославской областной клинической больницы.
Клинические исследования проведены у 96 больных СД 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией с макулопатией (56 – женщины и 40 – мужчины) – в возрасте от 45 до 77 лет (средний возраст 62,9±6,7). Продолжительность заболевания от 2 до 28 лет (в среднем 14,9±7,3). Во всех группах у больных СД гликированный гемоглобин (HbA1c) составил не выше 8%.
В зависимости от методов лечения все больные разделены на следующие группы:
Первая группа – 48 больных СД 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией, макулопатией, 39 муж­чин и 46 женщин в возрасте от 45 до 77 лет (в среднем 57,4±9,9). Продолжительность заболевания диабетом составляла от 10 до 30 лет (в среднем 16,1±7,1). 52 больных СД 2 типа с диабетической ретинопатией и макулопатией, которым ранее проводилась лазерная коагуляция сетчатки.
Вторая группа – 26 больных СД 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией, макулопатией, в возрасте от 46 до 72 лет (в среднем 53,5±8,7). Продолжи­тель­ность заболевания диабетом составляла от 10 до 24 лет (в среднем 14,1±6,2). Больным этой группы проводилась лазерная коагуляция.
Третья группа – 23 больных СД 2 типа с диабетической ретинопатией, макулопатией – контрольная группа; эти больные находились под наблюдением без назначения вышеперечисленных препаратов и лазерной коагуляции сетчатки.
В ходе исследования оценивали уровень компенсации углеводного обмена по содержанию HbА1с.
В случаях с выраженной декомпенсацией сахарного диабета проведение лазерной коагуляции, назначение препаратов Антоциан форте, Стрикс откладывали до улучшения показателей гликемического контроля. Этим больным индивидуально подбирали инсулинотерапию, часть из них проходили школу обучения.
У наблюдаемых больных лечение СД проводили с помощью инсулинотерапии и пероральными сахарпонижающими препаратами. До начала лечения у всех больных компенсация СД была удовлетворительной. Уровень HbА1с в среднем 7,2±2,3% (норма <6,4%).
При исследовании коагулограммы крови у 24 больных из 96 была выявлена гиперкоагуляция. Выявили изменения показателей тромбоэластограммы (ТЭГ): снижение r до 136±6 с (норма 300–420 с), К – до 50±2 с (норма 180–300 с), S – до 15,0±0,8 мин (норма 18–22 мин), увеличение протромбинового времени и содержания фибринмономера.
Всем больным до и после лечения проводили визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию и фотографирование глазного дна с помощью сканирующей фун­дус–ка­меры. Все данные пациентов и изображение глазного дна заносили в базу данных компьютера.
Электрофизиологические исследования проводились с целью изучения функционального состояния фоторецепторов и внутреннего ядерного слоя сетчатки в центральных и периферических ее отделах.
Больные предъявляли жалобы на снижение зрения, особенно в центре, искажение предметов, часть больных отмечала нарушение цветоощущения. У больных острота зрения от 0,05 до 0,6 (в среднем 0,3±1,8). На глазном дне были выраженные изменения, особенно в макулярной области – множество экссудативных очагов, отек сетчатки (рис. 1). 74 больным первой и второй группы проводилась предварительная лазерная коагуляция. В течение 3–6 месяцев на глазном дне процесс был стабильным.
Терапию препарата Антоциан форте назначали по следующей схеме: по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 1 месяца, повторно назначали препарат через 2–3 месяца.
Стрикс назначали по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 1 месяца, повторный курс лечения через 2–3 месяца.
Результаты и их обсуждение
У больных первой группы с непролиферативной ДР, макулопатией после назначения препарата Антоциан форте через 1–1,5 мес. отмечено улучшение зрения в среднем от 0,25±0,42 до 0,3±0,36. Острота зрения увеличилась на 0,05±0,2 в 32,6% случаев. После назначения препарата Стрикс острота зрения улучшилась в среднем от 0,2±0,56 до 0,32+0,47 (р<0,05). Острота зрения увеличилась на 0,05±0,2 в 28,4% случаев. На глазном дне у этих больных отмечено также уменьшение количества твердых экссудативных очагов, ретинальных геморрагий, уменьшился отек сетчатки (рис. 2, 3). В контрольной группе острота зрения сохранялась прежней.
При сравнении показателей фотоснимков участков глазного дна визуально отмечено рассасывание твердых экссудативных очагов, ретинальных геморрагий. С по­мощью компьютерной программы «SLICE» удалось сравнить динамику уменьшения отека в макулярной области в процессе лечения.
Состояние свертывающей системы крови на фоне проведенного лечения изменилось в лучшую сторону: у 32% больных первой и второй группы удалось добиться нормокоагуляции, в третьей группе изменений не наблюдали.
В среднем обнаружено повышение амплитуды и уменьшение латентности волн «а» и «b» общей ЭРГ и ЭРГ на красный свет, а также повышение амплитуды ритмической ЭРГ на 30 Гц. Это свидетельствует об определенном улучшении функционального состояния сетчатки (фоторецепторов и биполярных клеток) на фоне проводимого лечения.
У больных первой и второй групп наблюдалась положительная динамика в поле зрения, уменьшилось количество абсолютных и относительных скотом.
Спустя 6 месяцев после лечения у большинства больных первой и второй групп отмечена стойкая стабилизация процесса. У 3 больных первой группы и 2 больных второй группы наблюдали ухудшение остроты зрения, увеличилось количество ретинальных геморрагий, твердых экссудативных очагов. Этим больным проводили дополнительно лазерную коагуляцию сетчатки. У больных контрольной группы ухудшение наблюдали у 6 больных. HbА1с у всех больных трех групп не превышал 8%.
Отдаленные результаты лечения были прослежены у 48 больных второй группы и 23 больных третьей группы до 2 лет. Спустя 2 года у наблюдаемых больных отмечено улучшение:
• 9 (17,3%) больных второй группы;
• 2 (4,4%) больных третьей группы.
У больных на глазном дне было отмечено: частичное рассасывание твердых экссудативных очагов, уменьшение количества ретинальных геморрагий, микроаневризм. Острота зрения сохранялась прежней или наблюдали повышение зрения на 0,1–0,2.
Стойкая стабилизация процесса была отмечена у:
• 37 (71,2%) больных второй группы;
• 29 (64,4%) больных третьей группы.
У этих пациентов изменения на глазном дне в период наблюдения (до 2 лет) не прогрессировали. Острота зрения сохранялась прежней. Больные СД стали более внимательно следить за уровнем сахара в крови, показателями артериального давления.
В течение 2 лет прогрессирование изменений на глазном дне отмечено:
• 6 (11,5%) больных второй группы;
• 14 (31,1%) больных третьей группы.
У 6 пациентов второй группы наблюдали на глазном дне прогрессирование патологического процесса. Из них у 2 появился рост неоваскуляризации парапапиллярно. Снижения остроты зрения не отмечено. Дополнительно этим больным была проведена повторная аргоновая лазерная коагуляция. У одного больного второй группы с непролиферативной ДР спустя 6–12 месяцев после проведения лазерной коагуляции наблюдали улучшение на глазном дне, рассасывание твердых экссудативных очагов, ретинальных геморрагий и уменьшение количества микроаневризм. У этого больного спустя 2 года после лазерной коагуляции был обнаружен рост неоваскуляризации, парацентрально, в плоскости сетчатки, появились единичные новообразованные сосуды в области диска зрительного нерва. Ухудшений со стороны зрения не отмечено. У него наблюдали ухудшение показателей функционального состояния почек, уровня гликированного гемоглобина. У 3 больных второй группы увеличился отек сетчатки в макулярной области, острота зрения снизилась на 0,2–0,3. Увеличились относительные и абсолютные скотомы.У этих больных также наблюдали повышение уровня сахара и холестерина в крови. Дополнительно этим больным проводили лазерную коагуляцию. У 2 больных увеличилось количество ретинальных геморрагий. У 14 больных третьей группы отмечено на глазном дне увеличение количества ретинальных геморрагий, микроаневризм, твердых экссудативных очагов. У 5 больных появилась неоваскуляризация в области диска зрительного нерва и по ходу темпоральных сосудов. Этим больным проводилась лазерная коагуляция сетчатки.
Таким образом, у больных СД целью снижения риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии является достижение околонормогликемии с помощью инсулинотерапии и пероральными сахаропонижающими препаратами и постоянного гликемического контроля, а также своевременное проведение лазерной коагуляции сетчатки. Применение антиоксидантов (препаратов Анто­циан форте и Стрикс) у больных СД 2 типа с непролиферативной диабетической ретинопатией, макулопатией позволяет улучшить состояние в 32,6% и 28,4% случаев, уменьшить отек сетчатки, количество твердых экссудативных очагов, сохранить стойкую стабилизацию в течение длительного периода.

Статья принята в печать 14 июня 2007 г.

Литература
1. Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б, Шадричев Ф.Е. Современные направления медикаментозного лечения непролиферативной диабетической ретинопатии (обзор данных литературы) // Клин. офтальмология. – 2003. – Т. 4. – № 3. – С. 5–19.
2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета (лекция) // Терапевт. архив. – 2000.– Т. 73, № 4. – С. 3–8.
3. Балаболкин М.И., Никишова М.С., Волковой А.К., Недосугова Л.В. Применение антиоксидантов из группы флавоноидов в лечении диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа // Проблемы эндокринологии. – 2002. – № 2. – С. 4–9.
4. Галилеева В.В., Киселева О.М. Применение антиоксиданта мексидола у больных с диабетической ретинопатией // VII съезд офтальмологов России. Тез. докл. Ч. 2. М., 2000. С. 425–426.
5. Миленькая Т.М., Бессмертная Е.Г., Александрова В.К., Ищенко И.М. Диабетическая ретинопатия и антиоксиданты //Сахар­ный диабет. – 2003. – №2. – С. 30–34.
6. Мошетова Л.К., Аржиматова Г.Ш., Строков И.А, Яровая Г.А. Современная антиоксидантная терапия диабетической ретинопатии //Клиническая офтальмология.- 2006. –Т.7.– №1.
7. Скуратова Т.М. Использование препарата диквертин для лечения диабетической ангиопатии // Вопросы офтальмоэндокринологии и сосудистой патологии глаз: Материалы науч.– практ. конф. офтальмологов и эндокринологов. – Красноярск, 1999. – С.38–39.
8. Mayer–Davis E.J., Bell R.A., Reboussin B.A., Rushing J., Marshall J.A., Hamman R.F. Antioxydant nutritient intake and diabetic retinopathy. The San Luis Valley Diabetes Study // Ophthalmology. – 1998. – Vol. 105. – P. 2264–2270.
9. The TIMAD Study Group. Ticlopidine treatment reduces the progression of nonproliferative diabetic retinopathy // Arch. Ophthalmol. – 1990. – Vol. 108. – P. 1577–1583.