Благодаря достижениям современной медицины последних лет значительно расширены знания о патогенетических аспектах глаукомы, методах ее диагностики и лечения. Современные клинические рекомендации базируются на большой доказательной базе и имеют своей основной целью оказать практическому врачу помощь в рациональном выборе тактики медикаментозной терапии пациентов с различными стадиями течения данного заболевания. Вместе с тем среди незрячих лиц старшей возрастной группы инвалидность вследствие глаукомы находится на первом месте, что может косвенно свидетельствовать о нерациональном выборе врачами-офтальмологами лекарственных препаратов как для устранения непосредственных патогенетических факторов, так и для профилактики отдаленных последствий прогрессирования данного заболевания. Большая часть антиглаукомных препаратов по-прежнему направлена на снижение внутриглазного давления (ВГД), хотя известно, что у многих пациентов нормализация офтальмотонуса сама по себе не предотвращает развития оптиконейропатии и выпадения полей зрения. Более того, подтверждено, что гибель ганглиозных клеток сетчатки продолжается, несмотря на снижение ВГД. Таким пациентам остается надеяться на возможности современной ретинопротекторной терапии. Однако в настоящее время эффективность многих препаратов, относящихся к этой группе, а также спектр показаний к их применению, дозировки и частота курсов остаются дискутабельными. Именно с этой целью и было принято решение об организации Экспертного совета по проблемам ретинопротекции на базе Российского глаукомного общества.
Первое заседание совета было проведено на Земле обетованной, полной нерешенных загадок, как и сама ретинопротекция. С первым докладом «Современные представления о строении и функциях сетчатки» выступил профессор В.В. Страхов (Ярославль). Экспансия глаукомной нейродегенерации, согласно современным теориям, охватывает весь зрительный анализатор: начиная с наружных слоев сетчатки, включая пигментный эпителий, и заканчивая зрительной корой. В настоящее время установлено структурно-функциональное повреждение всех нейронов сетчатки при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ), имеющее важное патогенетическое и клиническое значение. Но остается открытым вопрос: что является глаукомной мишенью в сетчатке: нейрональная цепь, межклеточное пространство или нейроглия? Нейроглия сетчатки, описанная Р. Вирховым в 1858 г., включает в себя клетки Мюллера, астроциты и микроглию. Отростки мюллеровских клеток покрывают оболочкой тело и отростки нейронов сетчатки, обеспечивают ее структурную поддержку, имеют механосенсоры, реагирующие на колебания ВГД, участвуют в проведении света в виде живого оптоволокна, покрывают своими отростками кровеносные сосуды сетчатки и сами по себе являются существенными компонентами гематоретинального барьера, будучи «дирижерами» и «исполнителями» метаболизма. Астроциты же располагаются преимущественно во внутренних слоях сетчатки. Являясь важной частью гематоофтальмического барьера, они отдают отростки к кровеносным сосудам и нейронам и в качестве основных производителей VEGF вовлечены в васкуляризацию сетчатки. Микроглия образует популяцию резидентных макрофагов и выполняет специализированные иммунные задачи, отвечая на специфические стимулы секрецией цитокинов и нейротрофических факторов, устанавливает тесную связь с нейронами и другими клетками таким образом, что они способствуют ремоделированию нейрональных цепей, элиминируют остатки клеток и разрушенных синапсов. Глиальные клетки, имея внутренние сигнальные системы, играют важную роль в иммунитете, ангиогенезе и нейропротекции. Однако несмотря на то, что нейроглия реагирует на травмы как часть защитного механизма для восстановления гомеостаза, при ее нарушениях эти клетки сами становятся элементами патогенеза. Это значит, что на «необъятном поле» патогенеза первичной глаукомы появился новый «игрок» – нейроглия, причем в универсальном амплуа защитника и нападающего одновременно. В сложившейся ситуации как никогда актуальны нейропротекторная защита антагонистами глутамата, блокаторами Са2+ каналов, антиоксидантами, агонистами α2-адренергических рецепторов, а также ретинопротекция пептидными биорегуляторами и клеточными технологиями.
С докладом «Клинико-фармакологические подходы к базисным основам ретинопротекции и механизмы действия ретинопротекторов пептидной природы» выступила профессор кафедры фармации Института медико-социальных технологий Е.Н. Саверская (Москва). Долгое время глаукома рассматривалась как мультифакториальное нейродегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующей оптиконейропатией, патологическими изменениями полей зрения и гибелью ганглиозных клеток сетчатки. Сегодня о глаукоме начинают говорить как о патологии со структурно-функциональным повреждением всех нейронов сетчатки. Это подводит базу под необходимость применения ретинопротекторной терапии. Ее целями при глаукоме являются уменьшение явлений дистрофии поврежденных клеток сетчатки и сохранение целостности структур неизмененных элементов. Фармакологические характеристики препаратов ретинопротекторного действия должны иметь специфические точки приложения (рецепторы) в структурах сетчатки, проявлять ретинопротекторную активность с достоверной эффективностью в отношении клеток сетчатки, достигать сетчатки и стекловидного тела в концентрациях, оказывающих ретинопротекторный эффект при использовании в клинических дозировках. Особенно важно то, что ретинопротекторная активность препаратов должна быть доказана клиническими исследованиями в рамках доказательной медицины. Ретинопротекторные фармакологические эффекты препаратов пептидной природы поддерживают структурный и функциональный гомеостаз клеточных популяций. В целостном организме существует система биологических регуляторов (эндогенные пептиды), переносящих информацию, необходимую для нормального функционирования, развития и взаимодействия клеточных популяций (т. е. для поддержания гомеостаза). Лекарственные препараты полипептидной природы представляют собой низкомолекулярные соединения пара- и аутокринной природы, выполняют функции внутри- и межклеточных мессенджеров, участвуют в переносе информации между группами клеток, регулируют их активность, обладают полифункциональным действием. В частности, Ретиналамин улучшает внутриклеточный синтез белка, регулирует процессы перекисного окисления липидов, нормализует функции клеточных мембран, оптимизирует энергетические процессы клеток, улучшает метаболизм тканей глаза. Восстанавливая сетчатку на всех уровнях, Ретиналамин способствует улучшению функции глиальных клеток при дистрофических изменениях, стимулирует фоторецепторы, улучшает функциональное взаимодействие фоторецепторов и пигментного эпителия, ускоряет восстановление световой чувствительности сетчатки.
С докладом «Современные подходы к экспериментально-клиническому обоснованию механизма ретинопротекции при глаукоме» выступил профессор В.П. Еричев. Нейропротекторная терапия – мероприятия, направленные на предотвращение каскада реакций, вызывающих поражение нейронов, а нейропротекция при глаукоме – защита нейронов сетчатки и нервных волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов. К нейротрофическим факторам и нарушению их аксонального транспорта относят фактор роста нервов, нейротрофический фактор мозга, нейротрофин-3 и нейротрофин-4/5. При нарушении функций ряда специфических рецепторов (Trk и75NTR) не происходит связывание рецепторов нейротрофинами, клетки не получают достаточного количества нейротрофинов, не запускаются сигнальные каскады, снижается ответ ганглиозных клеток и клеток Мюллера на стимуляцию, и развивается апоптоз. В нарушение глиально-нейрональных взаимодействий вовлечены астроциты диска зрительного нерва, клетки Мюллера и реактивная микроглия. Профессор В.П. Еричев также подробно остановился на возможностях изучения апоптоза на экспериментальных моделях глаукомы, таких как лазерная коагуляция трабекулярной сети, инъекция гипертонического раствора в эписклеральную вену, аппликация преднизолона, введение химотрипсина или бетаметазона и др.
Профессор Е.А. Егоров доложил о «Клинических аспектах ретинопротекции в офтальмологической практике». С его точки зрения, нейропротекция – это стратегия лечения болезней нервной системы посредством предотвращения гибели структурно-функциональных элементов нервной ткани. В свою очередь, нейропротекторы влияют на ганглиозные клетки и предотвращают их гибель. Нейропротекция в офтальмологии направлена прежде всего на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва. Кроме того, целями лечения являются улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализация реологических свойств крови, увеличение основного и коллатерального кровообращения. Пептидные биорегуляторы – вещества полипептидной природы, полученные из различных органов и тканей (головного мозга, гипоталамуса, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, кровеносных сосудов, легких, печени, вилочковой железы, сетчатки и др.). Изучение возможности применения нейропептидов в офтальмологии началось в 1987 г. Преимуществами их применения в офтальмологии являются высокая физиологическая активность, наличие нескольких лигандных групп связывания, обусловливающее полифункциональность фармакологического действия, короткое время жизни, обеспечивающее практически полное отсутствие побочных эффектов. Представителем данного класса является препарат Ретиналамин. Он стимулирует фибринолитическую активность крови, оказывает иммуномодулирующее действие (увеличивается экспрессия рецепторов на Т- и В-лимфоцитах, повышается фагоцитарная активность нейтрофилов), уменьшает деструктивные изменения в пигментном эпителии сетчатки при различных формах дегенерации, модулирует активность клеточных элементов сетчатки, улучшает эффективность функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов. Кроме комплексной терапии глаукомы препарат рекомендован при диабетической ретинопатии, пигментной абиотрофии сетчатки, инволюционных центральных хориоретинальных дистрофий, тромбоза ЦВС и ее ветвей, а также в комплексной терапии травм глазного яблока. Коротко охарактеризовав современные группы ретинопротекторных препаратов, Евгений Алексеевич остановился на результатах Всероссийского скринингового исследования эффективности Ретиналамина в лечении компенсированной открытоугольной глаукомы, в котором исследуемый препарат продемонстрировал повышение остроты зрения на всех сроках наблюдения, снижение показателей ВГД на всех сроках наблюдения в рамках нормальных значений, расширение границ поля зрения через 1 и 3 мес. после лечения, стабилизацию показателей на всех стадиях глаукомы (больше на I и II). Таким образом, нейропротекторное лечение препаратом Ретиналамин следует назначать на всех стадиях глаукомы, улучшение показателей после курса Ретиналамина происходит в течение 3-х мес., а наибольшая эффективность нейропротекторной терапии выявляется у пациентов с I и II стадиями ПОУГ.
В сообщении «Обзор современных российских и зарубежных клинических рекомендаций по ретинопротекторной терапии офтальмологических заболеваний» С.Ю. Петров подробно осветил современные аспекты терапии препаратами, обладающими нейропротекторной активностью. Было доложено о результатах экспериментальных и клинических исследований антагонистов глутамата, нейротрофических факторов, блокаторов Са2+ каналов, антиоксидантов, агонистов α2-адренергических рецепторов, ингибиторов синтазы оксида азота, местных гипотензивных препаратов с эффектом регуляции кровотока, а также о возможностях трансплантации стволовых клеток. Так или иначе, за последние 30 лет у многих препаратов были выявлены свойства нейропротекторов при глаукоме, но до клинических испытаний дошли единицы (бримонидин и мемантин). Экстраполяция экспериментальных данных в клинику сопряжена с рядом проблем: сложностью повторения течения заболевания в эксперименте, временными рамками (травма vs хроническое течение), сложностью оценки эффекта (гистология vs клиника). Актуальной задачей докладчик считает разработку рекомендаций для экспериментальных и клинических исследований по нейропротекции с мультидисциплинарным подходом. В конце сообщения Сергей Юрьевич остановился на результатах метаанализа рандомизированных клинических исследований эффективности и безопасности нейропротекторной терапии глаукомы препаратом Ретиналамин. Авторами работы было проанализировано более 300 статей по заявленной теме и отобрано 9 работ для метаанализа. В результате были установлены достоверное увеличение остроты зрения, преимущественно на ранних стадиях, тенденция к снижению офтальмотонуса вне зависимости от стадии нейропатии, положительная динамика периметрии по числу скотом и суммарной границы поля зрения и увеличение толщины слоя нервных волокон сетчатки в различные сроки после терапии. Однако в целом работы характеризуют разнородность методов и доз препарата, отличающихся от официально рекомендованных, отсутствие единых методов диагностики, сроков обследования и критериев оценки эффективности, низкий уровень статистической обработки, что обусловливает необходимость проведения рандомизированного мультицентрового клинического исследования Ретиналамина в России.
В докладе «Практика назначения ретинопротекторной терапии в условиях хирургического лечения пациентов с сосудистыми заболеваниями сетчатки» д.м.н., заведующий офтальмологическим отделением Научного клинического центра ОАО «РЖД» И.А. Лоскутов указал на актуальность современного подхода к балансу между оптимальным уровнем офтальмотонуса и выбором метода лечения. Были продемонстрированы результаты современных международных исследований, касающихся взаимосвязи ВГД и прогрессии глаукомной нейропатии, важность ретинопротекторной поддержки.
Доклад «Ретинопротекция на этапах пред- и послеоперационного лечения пациентов с глаукомой» был сделан А.В. Селезневым, доцентом кафедры оториноларингологии и офтальмологии Ивановской медицинской академии. Докладчик продемонстрировал анализ назначения ретинопротекции при глаукоме в Ивановской области по данным первичной медицинской документации, а также оценку эффективности ретинопротекторной терапии офтальмологами. В качестве терапии в послеоперационном периоде делается выбор в пользу Ретиналамина, Мексидола, витаминотерапии, Семакса, блокаторов кальциевых каналов, Эмоксипина и Цитиколина. Под нейро/ретинопротекцией большинство врачей понимают улучшение питания сетчатки витаминами и антиоксидантами. Их назначение охватывает пациентов со II–III стадиями глаукомы. В эффективность терапии в целом офтальмологи верят и проводят ее постоянно.
С докладом «Анализ применения ретинопротекторов на амбулаторном этапе сопровождения пациентов с различной офтальмологической патологией» выступил Д.А. Дорофеев (Челябинск). Докладчик отметил, что именно глаукома является наиболее частой причиной назначения ретинопротекторных препаратов. Однако основанием для назначения терапии в подавляющем большинстве случаев является не состояние пациента, а его желание лечиться.
С подробным «Анализом образовательных программ по фармакотерапии офтальмологических заболеваний в рамках додипломного и последипломного образования врачей» в современных медицинских вузах выступил профессор О.И. Лебедев, заведующий кафедрой офтальмологии, декан лечебного факультета Омского медицинского университета. Был сделан упор на низкий уровень доступности соответствующей информации на сайтах учреждений. Профессор остановился на перечне профессиональных компетенций (ПК-20), соотнесенных с планируемыми результатами освоения образовательной программы студентами: знать методы лечения и показания к их применению; механизм лечебного действия физиотерапии, показания и противопоказания к ее назначению, особенности проведения; уметь сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, обосновать фармакотерапию у конкретного глазного больного, определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения; уметь проводить основные диагностические и лечебные мероприятия по оказанию первой врачебной офтальмологической помощи при неотложных состояниях.
Доклад «Применение ретинопротекторных препаратов при лечении глаукомы и приверженность пациентов к терапии в Российской Федерации (проект фармакоэпидемиологического исследования)» профессора Е.Н. Саверской завершил теоретическую часть совета. Общеизвестным является факт существования большого разрыва между рекомендациями и реальной клинической практикой. Зачастую врачи ссылаются либо на незнание о существовании рекомендаций, либо не доверяют им и считают слишком перегруженными информацией. Также на решение о выборе того или иного препарата влияют личный опыт врача, социальные и экономические факторы. В настоящее время данное фармакоэпидемиологическое исследование может стать единственным крупным общероссийским исследованием по изучению реальной практики применения препаратов, обладающих ретинопротекторным действием, у пациентов с глаукомой. Результаты данного исследования позволят выявить проблемы нерационального выбора ретинопротекторной терапии, разработать пути ее оптимизации и увеличить долю пациентов, постоянно получающих ретинопротекторы, что будет способствовать сохранению зрения у пациентов с глаукомой.
В рамках решения дискуссионных вопросов совет постановил признать ретинопротекцию актуальной проблемой в системе медикаментозной терапии глаукомы в России, подготовить проведение экспериментального исследования действия Ретиналамина в клеточных культурах, исследования эффективности и безопасности Ретиналамина в ретинопротекторной терапии ПОУГ, фармакоэпидемиологического исследования по оценке практики применения ретинопротекторных препаратов при лечении глаукомы в России, а также начать подготовку методических руководств по ретинопротекции для пациентов и практикующих врачей.
