Usef Naim Usef, Mustaev I. A., Mamikonyan V.R., Vvedenskii A.S., Said Naim Usef
Worked out method of composite evaluation of available subjective and objective characteristics of the lens’ ligamentory system defects allows to determine the necessity of the usage of special profilactic measures of phacoemulsification intraoperative complications. Clinical study of different methods of the fixation of capsular bursa during the phacoemulsification showed high effectiveness of hook–retractors and endocapsular rings usage for ligamentory system defects. These developed surgical methods guarantee reliable profilaxis of intraoperative complications and with that essentialy enlarge the category of patients, for which the modern phacoemulsification could be used.

Накопленный к настоящему времени в НИИ глазных болезней РАМН опыт факоэмульсификации (ФЭ) катаракт с имплантацией ИОЛ показал, что причиной серьезных осложнений вмешательства (выпадение стекловидного тела в переднюю камеру, задняя дислокация хрусталика или его фрагментов) могут явиться как зонулярные дефекты, диагностированные при дооперационном обследовании пациента, так и чаще всего, скрытые нарушения связочного аппарата хрусталика, проявляющиеся (уже в виде осложнений) лишь в процессе самой операции.
Несмотря на высокий процент успешного удаления дислоцированных фрагментов ядра с применением задней витрэктомии [5, 7, 10, 11, 12] или их эмульсификацию в стекловидном теле [9], характер вероятных дальнейших осложнений на таких глазах, включающий отслойку сетчатки, вторичную глаукому, эпителиально–эндотелиальную дистрофию и др., весьма неблагоприятен в прогностическом отношении.
В 1991 г. Т. Наrа et al. [4] впервые предложили имплантировать в капсульный мешок «экваториальное кольцо» из силикона с целью поддержания правильного циркулярного контура сумки после имплантации ИОЛ.
В 1995 г. R. Cionni и R. Osher [2] впервые сообщили о 4 случаях имплантации эндокапсулярных колец с целью профилактики дислокации хрусталика в процессе ФЭ на глазах с выраженными зонулярными дефектами. Авторы отмечали, что имплантация колец существенно облегчает проведение ФЭ и имплантацию ИОЛ.
В 1997 г. Н. Gimbel et al. [3] сообщили о 14 операциях ФЭ с применением серийно выпускаемых эндокапсулярных подковообразных (незамкнутых) колец (производители: Morcher, OPHTEC) из полиметилметакрилата на глазах с дефектами связочного аппарата хрусталика (ДСАХ). Во всех случаях имплантация эндокапсулярного кольца стабилизировала капсулярную сумку. Имплантированные на всех глазах ИОЛ оставались центрированными при сроках наблюдения от 2 до 8 месяцев после операции.
Практически одновременно J. Novak [8], а вскоре и J. Merriam, L. Zheng [6] опубликовали в 1995 году описание методики фиксации капсулярной сумки хрусталика в процессе ФЭ на глазах с зонулярными нарушениями с помощью нейлоновых крючков–ретракторов для расширения зрачка.
Материал и методы
Нами предпринята попытка систематизации различных вероятных и очевидных признаков ДСАХ, комплексная оценка которых может, как нам кажется, служить определенным базисом для принятия мер по профилактике ожидаемых в этих ситуациях интраоперационных осложнений. В соответствии с предлагаемой системой оценки степени нарушения функции связочного аппарата значимость каждого из признаков определяется по четырехбалльной шкале (табл. 1). В каждом конкретном случае суммируются соответствующие баллы имеющихся признаков ДСАХ. Полученный результат оценивается по квалификационной шкале, приведенной в табл. 2.
К анамнестическим факторам риска мы причислили: преклонный возраст пациента (80 лет и более), учитывая высокую вероятность связанного с возрастом дистрофического истончения и ослабления структур хрусталиковой сумки и цинновых связок; перенесенную травму головы или непосредственно глаза; базальную иридэктомию (практически всегда связанную с перенесенной антиглаукоматозной операцией), учитывая нередкие случаи имеющегося при этом повреждения зонулярного аппарата. Однако отдельная значимость каждого из перечисленных признаков оценена минимально – 1 балл, так как вполне допустимо и абсолютное отсутствие воздействия этих факторов на состояние связочного аппарата хрусталика.
К признакам, выявляемым при дооперационном обследовании, мы отнесли: псевдоэксфолиации, как известный объективный симптом дистрофических изменений структуры капсулярной сумки и цинновых связок, оцененный также в 1 балл, принимая во внимание как собственный опыт, так и данные литературы, указывающие на то, что значимость его, как отдельного косвенного признака ДСАХ, все же не столь велика; более глубокую, по сравнению с парным глазом, переднюю камеру, являющуюся в большинстве случаев достаточно очевидным признаком нарушения целостности зонулярного аппарата, но оцененную в 2 балла с учетом, во–первых, возможной субъективности оценки (при небольшой разнице и отсутствии специальной насадки на щелевую лампу для измерения глубины передней камеры) в случае отсутствия других признаков, во–вторых, возможных случаев небольшой разницы, обусловленной, видимо, различной кривизной и топографией роговиц парных глаз; иридодонез – практически всегда достоверный признак имеющегося зонулярного дефекта, оцененный в 3 балла с учетом вынесенных из собственного опыта редких случаев его слабого проявления при несколько дистрофичной радужке и увеличенной щели (как физиологический вариант нормы) между хрусталиком и задней поверхностью радужной оболочки; и, наконец, оцененные максимально – 4 балла – факодонез и явно смещенное положение хрусталика.
К возможным интраоперационным проявлениям не установленного при стандартном обследовании ДСАХ были причислены два признака: чрезмерное углубление передней камеры при ее заполнении вископрепаратом в начале операции, а также значительные флюктуации хрусталика при попытке выполнения капсулорексиса. Обоим признакам присвоена средняя значимость – 2 балла, учитывая, естественно, субъективный характер их оценки, а также возможную лабильность иридохрусталиковой диафрагмы, обусловленную, к примеру, большими размерами глазного яблока и деструкцией стекловидного тела на миопических глазах.
В качестве интраоперационных мер профилактики дислокации хрусталика на глазах с различными зонулярными дефектами нами были исследованы следующие методики: описанная ранее фиксация капсулярного мешка с помощью модифицированных нами нейлоновых крючков–ретракторов Grieshaber (рис. 1); имплантация эндокапсулярных растягивающих колец из ПММА (рис. 2), изготовленных на базе оптико–механической лаборатории НИИ ГБ РАМН; имплантация растягивающего кольца в предварительно зафиксированный крючками капсулярный мешок.
Методика фиксации капсулярного мешка
с помощью растягивающего кольца из ПММА
После гидродиссекции и ротации ядра хрусталика с помощью УЗ наконечника, по возможности, максимально удаляют поверхностные кортикальные массы и эпинуклеус. Заполняют переднюю камеру вископрепаратом. Захватив с помощью тонкого пинцета с плоскими браншами один из свободных концов эластичного кольца и распрямляя его, вводят конец через туннельный разрез в переднюю камеру. Ассистируя крючком, введенным через боковой парацентез, продвигают его под краем капсулорексиса в касательном направлении к экватору капсульного мешка. Таким образом, постепенно имплантируют все кольцо в капсульный мешок, где, стремясь расшириться в силу своей упругости, оно располагается по экваториальному периметру сумки. При этом кольцо растягивает и фиксирует мешок, располагаясь в цилиарной борозде. После этого эвакуируют ядро, кортикальные массы и имплантируют мягкую ИОЛ. Следует отметить, что кольцо может быть имплантировано описанным способом и на более поздних этапах операции (в процессе фрагментации ядра или после его полной эвакуации) в случае появления первых признаков зонулолизиса и смешения экватора мешка, однако при отсутствии разрывов капсулы, являющихся абсолютным противопоказанием для имплантации кольца (рис. 3).
Комбинированная методика
фиксации хрусталиковой сумки
После выполнения капсулорексиса переднюю капсулу хрусталика фиксируют с помощью четырех модифицированных нейлоновых крючков–ретракторов, введенных через парацентезные отверстия на 2, 5, 8 и 11 часах. Производят гидродиссекцию, ротацию и эмульсификацию ядра. Вышеописанным способом производят имплантацию растягивающего кольца из ПММА в капсульный мешок. В случае появления признаков смещения экватора мешка в процессе эвакуации ядра кольцо имплантируют на соответствующем, более раннем этапе вмешательства (рис. 4). Производят имплантацию ИОЛ. Освобождают переднюю капсулу от крючков–ретракторов и удаляют их через парацентезные отверстия. Вымывают остатки вископрепарата из капсульного мешка и передней камеры.
Результаты и обсуждение
Приведенные методики были применены в процессе ФЭ с имплантацией ИОЛ на 137 глазах 135 больных в возрасте от 25 до 86 лет с различными признаками сопутствующих зонулярных дефектов хрусталика при сенильной (112 глаз) и травматической (21 глаз) катарактах, а также синдроме Марфана (4 глаза). Сроки наблюдения составили 4–16 месяцев после операции. В табл. 3 приведено распределение глаз по имевшимся ДСАХ и примененным методикам профилактики интраоперационных осложнений.
На 114 глазах – 83% от общего количества проведенных операций – удалось избежать возможных интраоперационных осложнений, связанных с имевшимися зонулярными дефектами. Вмешательства были завершены полной эвакуацией хрусталиковых масс и имплантацией мягких ИОЛ в капсульный мешок.
Острота зрения с коррекцией, определяемая у прооперированных больных на 3–4–й день после ФЭ, составила 0,5–1,0 в 77% случаев (105 глаз). Данные отдаленной корригированной остроты зрения представлены в табл. 4. Средняя величина необходимой очковой коррекции, исключая случаи запланированной аметропии, составила ±1,36 D. Острота зрения 0,7–1,0 была зарегистрирована в 73% (100 глаз) от общего количества случаев. Более низкий ее уровень – 0,2–0,4, отмеченный в остальных 6% случаев (8 глаз), был, за исключением двух случаев макулопатии, обусловлен снижением прозрачности задней капсулы.
Вместе с тем в 23 случаях (17% от общего количества операций) имели место следующие интраоперационные осложнения: прорезание одного или двух крючков через край капсулорексиса, зонулолизис с центральным смещением экватора капсульного мешка, разрыв задней капсулы, выпадение стекловидного тела в переднюю камеру, а также комбинации этих осложнений (табл. 5). В одном из 6 случаев изолированного применения эндокапсулярных колец имплантация кольца была прервана (с его удалением) в связи с замеченным разрывом задней капсулы, однако без нарушения целостности гиалоидной мембраны стекловидного тела. Операция была успешно завершена имплантацией мягкой ИОЛ в капсульную сумку. В двух случаях комбинированной фиксации капсулярной сумки при начавшемся смещении экватора капсульного мешка, развившемся в результате прорезания крючков через край капсулорексиса, имплантация эндокапсулярного кольца привела к восстановлению нормального положения и фиксации сумки. На 14 глазах (10,2%) в результате прогрессирования зонулолизиса или повреждения задней капсулы ход операции осложнился выпадением стекловидного тела в переднюю камеру. Однако во всех случаях удалось избежать задней дислокации фрагментов ядра и экваториальных масс хрусталика, что позволило купировать осложнения с помощью передней витрэктомии и эвакуации масс в пределах переднего сегмента глаза с последующей имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы с фиксацией опорных элементов в цилиарной борозде, в части случаев – с дополнительной шовной фиксацией к склере.
В послеоперационном периоде на всех глазах наблюдали стабильное положение как мягких ИОЛ, имплантированных в капсулярную сумку, так и жестких линз с фиксацией опорных элементов в цилиарной борозде. Осложненное течение раннего послеоперационного периода наблюдали на 8 глазах (6%), где имело место выпадение стекловидного тела: на 5 глазах персистирующая вторичная гипертензия была купирована с помощью фистулизирующей операции; в 3 случаях наблюдали макулярный отек, потребовавший стандартной медикаментозной терапии. Восемь случаев (6%) осложнений отдаленного периода, приведших к существенному снижению функционального результата операции, составили: 2 глаза с поздней макулопатией и 6 глаз с выраженным фибротическим уплотнением задней капсулы хрусталика.
Таким образом, разработанная на основе клинических наблюдений методика комплексной оценки имеющихся субъективных и объективных признаков ДСАХ позволяет, на наш взгляд, с достаточной достоверностью определять необходимость применения специальных мер профилактики возможных при этом интраоперационных осложнений ФЭ. Результаты проведенного клинического изучения возможностей различных методик фиксации капсулярной сумки в процессе ФЭ показали высокую эффективность применения крючков–ретракторов и эндокапсулярных колец, являющихся методами выбора при признаках, квалифицируемых, как подозрение на имеющиеся зонулярные нарушения или наличие скрытого ДСАХ. Вместе с тем, несомненна необходимость применения более надежной комбинированной методики фиксации капсульного мешка при симптомах очевидной сублюксации катарактального хрусталика. Примененные методики позволяют, на наш взгляд, в подавляющем большинстве случаев обеспечить надежную профилактику интраоперационных осложнений на глазах с различными ДСАХ, что существенно расширяет категорию пациентов, у которых может быть применена современная ФЭ.

Литература
1. Краснов М.М., Каспаров А.А., Мамиконян В.Р., Юсеф Наим Юсеф, Введенский А.С., Сайд Наим Юсеф // Вести. Офтальмол. – 2000. – Т. 116,№1.–С. 10–12.
2. Cionni R.J.; Osher R.H. // Cataract. Refract. Surg.–1995. – Vol. 21, №3.– P. 245–249.
3. Gimbel H.V.; Sun R.; Heston J.P. // Ophthalmic. Surg. Lasers.–1997.– Vol. 28, №4.–P. 273–281.
4. Нага Т.; Нага Т.; Yamoda Y. // Ophthalmic Surg.–1991.– Vol. 22, №6.– Р. 358–359.
5. Margherio R.R.; Margherio A.R.; Pendergast S.D.; Williams G.A.;
Garretson B.R. // Ophthalmology.–1997.– Vol. 104, № 9.– P. 1426–1432.
6. Merriam J.C.; Zheng L. // J. Cataract. Refract. Surg.–1997.– Vol. 23, № 9.–P. 1295–1297.
7. Morel С.; Roman S.; Metge F.; Barale 0.; Quenot S.; Sepulveda Y. // J. Fr. OphthalmoL–1998.– Vol. 21, № 3.– P. 170–175.
8. Novak K.D.; Koch D.D.// J. Cataract. Refract. Surg.–1995.– Vol. 21, №6.–P. 672–675.
9. Rover J. // J. Cataract. Refract. Surg.–1997.– Vol. 23, № 7.– P. 985–989.
l0. Stilma J.S.; van der Sluijs F.A.; van Neurs J.C.; Mertens D.A. // J. Cataract. Refract. Surg.–1997.– Vol. 23, № 8.– P. 1177–1182.
11. Terasaki H.; Miyake L.L.; Miyake К. // J. Cataract. Refract. Surg.–1997.– Vol. 23, №9.–P. 1399–1403.
12. Vilar N.F.; Flynn H.W.; Smiddy W.E.; Murray T.G.; Davis J.L.; Rubsamen P.E. // Ophthalmology.–1997.– Vol. 104, № 5.– P. 787–791.