O.V. Chudinova, V.M. Hokkanen
When analyzing operation factors of regional hemodynamics in patients with tuberculous affection of the eye, with the help of Doppler ultrasound the reliable decrease of Vmax and Vmin in patients with chorioretininis and increase of Ri in patients with central retinal artery in comparison with anterior uveitis of tuberculous aetiology were revealed. Worsening of analogous indices of hemodynamics in posterior short ciliary arteries in chorioretinitis was even more evident. That’s why there were more serious complications, connected with slowing down of blood flow in orbit vessels. There were no statistically reliable registered indices of hemodynamics in GA.

Известно, что ультразвуковая допплерография (УЗДГ) широко используется офтальмологами в диагностике глазного ишемического синдрома [5], глаукомы [1,2,8,9], миопии высокой степени [3]. Вместе с тем состояние гемодинамики в микрососудистом русле при воспалительных процессах остается недостаточно изученным [4,7]. Внедрение новых, неинвазивных методик с целью ранней диагностики туберкулеза глаз (ТГ), а также прогнозирование развития тех или иных осложнений туберкулезной инфекции является не только приоритетным, но и социально значимым направлением в борьбе с туберкулезом в России.
Целью настоящего исследования явилась оценка результатов изучения параметров регионарной гемодинамики при туберкулезном поражении переднего и заднего отделов увеального тракта и их взаимосвязи с развившимися осложнениями.
Материалы и методы
Всего было обследовано 42 больных с туберкулезом глаз в возрасте от 20 до 60 лет, из них мужчин – 23, женщин – 19. Средний возраст больных составил 37±11 лет. В 1–ю группу вошли 13 пациентов (30,95%) с передними увеитами туберкулезной этиологии. Передний увеит чаще наблюдался в виде серозного иридоциклита, реже – в виде фибринозно–пластического. Во 2–ю группу были включены пациенты с туберкулезными периферическими увеитами и хориоретинитами – 29 человек. Среди 29 пациентов у 27 (64,29%) наблюдались хориоретиниты (центральный – 1, парацентральный – 2, юкстапапиллярный – 3, диффузно–очаговый – 3, периферический – 18), у двух больных (4,76%) – периферические увеиты. Очаги, как правило, имели крупные размеры (от 1/2 до 1,5 РД). При локализации очагов в макулярной и парамакулярной зоне отмечалось острое начало, резкое снижение зрения, появление различной интенсивности «пятна» перед глазом, наличие метаморфопсий. При периферической локализации хориоретинального очага наблюдалось субклиническое начало, появление плавающих помутнений перед глазом, снижение зрения за счет экссудативной реакции в задних отделах стекловидного тела, перифокальный отек сетчатки, в ряде случаев явления ретиноваскулита. Контрольную группу составили 20 пациентов с внеглазной локализацией туберкулезного очага. Диагноз ТГ был установлен с использованием усовершенствованной системы диагностики ТГ [6]. Был проведен анализ осложнений, вызвавших снижение остроты зрения у больных с различными формами ТГ (табл. 1). Среди больных ТГ, вошедших в исследуемую группу, осложнения встречались в 66,6% случаев: при передних увеитах – 76,92%, при хориоретинитах – 62%.
Кроме традиционных методов офтальмологического обследования, всем больным выполнялась трансорбитальная УЗДГ в бассейне: глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА). Проводился детальный осмотр периферии глазного дна и угла передней камеры с использованием трехзеркальной контактной линзы по Гольдману. УЗДГ осуществляли с помощью аппарата типа Д–5–1050 «Dopscan» по стандартной методике, графически регистрировали кровоток, количественно и качественно оценивали его параметры. Определяли максимальную систолическую скорость кровотока (Vmax), минимальную диастолическую скорость кровотока (Vmin), рассчитывали индекс резистентности (Ri).
Результаты и обсуждение
У обследованных пациентов было обнаружено, что при передних увеитах туберкулезной этиологии показатели гемоциркуляции в указанных сосудах были выше, чем при хориоретинитах. Анализ исходных данных Vmax, Vmin, Ri в ГА при передних увеитах не выявил статистически достоверных отличий этих параметров по сравнению с третьей группой. В то же время было зарегистрировано достоверное снижение Vmax, Vmin в ГА во второй группе больных (туберкулезные хориоретиниты). Результаты исследований гемодинамики в ЦАС сводились к следующему: Vmax, Vmin были достоверно ниже (p<0,005) в группе больных с хориоретинитами, а Ri – достоверно выше относительно первой группы больных с передними увеитами туберкулезной этиологии, а также контрольной группы. В ЗКЦА наблюдалось более выраженное ухудшение гемодинамики при локализации патологического процесса в заднем отделе. Так, Vmax в ЦАС у больных с хориоретинитами была ниже на 3,38%, в ЗКЦА на 11,62%, а Vmin в ЦАС ниже на 40%, в ЗКЦА на 42,85% (соответственно) в сравнении с показателями, зарегистрированными у больных первой группы. Ri в ЦАС был выше на 15,71%, в ЗКЦА – на 17,91%, чем аналогичные показатели в группе пациентов с передними увеитами. Таким образом, сравнительная оценка параметров кровотока в зависимости от локализации процесса свидетельствует о том, что при туберкулезных хориоретинитах все показатели кровотока (Vmax, Vmin) достоверно ниже, а индекс периферического сопротивления Ri достоверно выше по сравнению с первой и третьей исследуемыми группами (табл. 2).
Как следует из таблицы 1, при передних увеитах отмечались следующие осложнения: осложненная постувеальная катаракта (31%), вторичная макулодистрофия (7,7%), офтальмогипертензия (23%), вторичная периферическая витреохориоретинальная дистрофия (15,22%), причем осложненная постувеальная катаракта и офтальмогипертензия наблюдались наиболее часто, а вторичная макулодистрофия почти в три раза реже. Следует отметить, что эти осложнения развились в первой группе пациентов в сроки от 3–х месяцев до одного года.
При туберкулезных хориоретинитах чаще всего регистрировался макулярный отек (10,34%), одинаково часто выявляли: вторичную макулодистрофию (6,83%), макулярное отверстие (6,83%), субретинальную неоваскулярную мембрану (СНВМ) (6,83%), поствоспалительную частичную атрофию диска зрительного нерва (6,83%). Остальные осложнения: вторичная постувеальная глаукома (3,5%), экссудативная отслойка сетчатки (3,5%), осложненная катаракта (3,5%), фиброз стекловидного тела (3,5%) встречались реже. Обращает на себя внимание то, что поражение заднего отрезка увеального тракта отличается превалированием широкого диапазона более тяжелых осложнений. По нашему мнению, возникновение и развитие всех вышеперечисленных осложнений, особенно при локализации воспалительного процесса в заднем отделе сосудистого тракта, вызывающих значительное снижение зрительных функций у больных во 2–й исследуемой группе (хориоретиниты), напрямую связано с выявленными нарушениями регионарной гемодинамики, о чем свидетельствуют более выраженные изменения параметров гемодинамики во 2–й группе по сравнению с 1–й и 3–й исследуемыми группами. При туберкулезных хориоретинитах наблюдается более выраженная гипоперфузия в ЦАС и особенно в ЗКЦА. Исходное снижение показателей гемодинамики на регионарном уровне и усугубление нарушений гемоциркуляции в процессе развития специфического гранулематозного очага в увеальном тракте приводят, по нашему мнению, к возникновению дефицита кровотока по внутриглазным сосудам, нарушению механизмов микроциркуляции и развитию различного рода осложнений. Нарушение микроциркуляции, характеризующееся замедлением кровотока в микрососудистом русле, вызванное формированием лимфоцитарных и лимфоплазмоцитарных инфильтратов, способствует изменению реологических свойств крови (вследствие развития экссудативной реакции с повышением сосудистой проницаемости), а следовательно, приводит к снижению процессов тканевого обмена, развитию ишемии и гипоксии в сетчатке и зрительном нерве (табл. 1).
Выводы
1. При локализации специфического (туберкулезного) очага в тканях глазного яблока регистрируется более выраженное снижение параметров региональной гемодинамики в сосудах орбиты, чем при внеглазном туберкулезе, сопровождающемся отсутствием воспалительного процесса в сосудистой оболочке глаза.
2. У больных с туберкулезными хориоретинитами отмечаются более выраженные изменения параметров гемодинамики в ЦАС и ЗКЦА, чем при передних увеитах туберкулезной этиологии.
3. Изменения параметров гемодинамики в ГА не являются информативным признаком, свидетельствующим в пользу туберкулезной этиологии очага, локализованного в увеальном тракте, так как статистический анализ не выявил достоверных отличий значений этих параметров во всех исследуемых группах.
4. При туберкулезных хориоретинитах регистрируется более широкий диапазон осложнений, приводящих к значительному снижению зрительных функций, чем при туберкулезных передних увеитах.

Литература
1. Борисова С.А. Гемодинамические и функциональные изменения у больных первичной открытоугольной глаукомой и в процессе реабилитации: Автореф. дис...канд.мед.наук. – М., 1999.
2. Бакшинский П.П. Влияние консервативной терапии и хирургического лечения на региональную гемодинамику глаза при первичной открытоугольной глаукоме: Автореф. дис...канд.мед.наук. – М., 2000.
3. Должич Г.И., Абу Хаир Нидал Абед. // Вестник офтальмологии. – 1999. – № 3. – С. 23 – 25.
4. Панченко Н.В., Алексеев А.А. // Современные фундаментальные и прикладные проблемы клиники внутренних болезней. Республиканская научно–практическая конференция молодых ученых и специалистов. – Харьков. – 1997. – С. 80.
5. Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин А.А. Глазной ишемический синдром. – М.: Медицина, 2003. – 176 с.
6. Хокканен В.М. Особенности клиники, диагностики и лечения туберкулеза глаз в современных социальных и эпидемиологических условиях: Автореф. дисс...докт. мед. наук. СПб., 1999.
7. Guedira K., Boutimzine N., Karib H. Et al. // J. Fr. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 23, No 7. – P. 708 – 10.
8. Sergott R.S., Aburn N.S., Trible J.R. et al. // Surv. Ophthalmol. – 1994. – Vol. 38 Suppl: S 65 – 70; discussion S 70 – 1.
9. Rankin S.J. // Surv. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 43 Suppl 1: 176 – 82.