Alexeev I.B.
GOU DPO Russian Medical Academy of post diploma education, Moscow
Purpose: to work out an operation, which consists of cataract extraction in combination with cyclodialysis ab interno.
Materials and methods: Experimental trial is conducted in 5 rabbits (10 eyes), in which cataract extraction was performed in combination with cyclodialysis ab interno. 210 patients were operated using this method.
Results: Morphological examination of eyes of experimental animals showed that in 6 weeks after the operation enlarged supraciliar space is preserved in effected area without signs of obliteration.
Statistically significant decrease of IOP level by 3 mm Hg on average was registered. IOP compensation was maintained during observation period (2 years) in 77,14% of patients. Among complications in postoperative period the most frequent were hyphema and exudative reaction.
Conclusions: the suggested method is an effective and safe way of treatment of patients with combination of cataract and glaucoma.
Сочетание глаукомы и катаракты диагностируется от 17 до 76% случаев (В.В. Шмелева, 1981; С.Г. Пучков,1991; Н.И. Курышева, 1997), а число больных глаукомой составляет 1,5-3% среди взрослого населения старше 40 лет. Как медико-социальная проблема глаукома считается одной из основных в офтальмологии, так как сохраняется высокий процент слепоты, слабовидения и первичной инвалидизации при этом заболевании. Современный уровень развития офтальмохирургии позволяет осуществлять реабилитацию больных с сочетанием катаракты и глаукомы путем проведения одномоментных комбинированных вмешательств, включающих в себя экстракцию катаракты, имплантацию заднекамерной интраокулярной линзы и антиглаукоматозное вмешательство. Преимущества комбинированных вмешательств у больных с сочетанием катаракты и глаукомы достаточно очевидны. Это и быстрое восстановление зрительных функций, снижение уровня офтальмотонуса в результате одного оперативного вмешательства, а также более доступная оценка стабилизации глаукомы в послеоперационном периоде. Разработаны и апробированы различные способы хирургического лечения, но и на сегодняшний день продолжается поиск наиболее оптимального метода хирургического вмешательства при комбинации этих заболеваний. Поэтому целесообразен дальнейший поиск методов повышения эффективности лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы путем усовершенствования методов хирургических вмешательств.
Одной из предпосылок для применения циклодиализа в качестве антиглаукоматозного компонента при комбинированных вмешательствах послужили данные об особенностях строения капилляров цилиарного тела и сосудистой оболочки глаза. В эндотелии их стенок находится множество фенестр, обусловливающих высокую проницаемость этих капилляров для жидкости. Такая структура капилляров наряду с коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови способствует резорбции камерной влаги.
Супрахориоидальное пространство представляет собой узкую щель между сосудистой оболочкой и склерой, доходящей кпереди до склеральной шпоры, кзади до зрительного нерва. Супрахориоидальное пространство пересекают сосуды, нервные стволики, пучки волокнистой ткани [6].
Установлено, что увеосклеральный путь оттока проходит прямо через цилиарное тело по интерстициальным пространствам продольных мышечных волокон в супрахориоидальное пространство. Далее по периваскулярным и периневральным пространствам часть жидкости фильтруется через склеру в орбиту. Интрасклеральные венозные сплетения и шлеммов канал связаны прямыми анастомозами с венами цилиарного тела. Таким образом, часть жидкости через венозную сеть в наружном отделе цилиарного тела по анастомозам оттекает в шлеммов канал и в интрасклеральное венозное сплетение. Следует отметить, что супрахориоидальная щель поддерживается в открытом состоянии за счет постоянного поступления внутриглазной жидкости из передней камеры через склеральную шпору и нижнюю часть цилиарного тела [7].
Исследования по изучению увеосклерального оттока в норме и при глаукоме, проведенные Н.В. Косых, показали, что доля увеосклерального оттока, составляющая в среднем до трети общего оттока, при глаукоме увеличивается. При этом обнаружено, что у здоровых людей с возрастом роль увеосклерального оттока также увеличивается. При глаукоме процесс затруднения оттока начинается с дренажной системы глаза, при этом увеосклеральный путь оттока компенсаторно увеличивается, сохраняя офтальмотонус в течение некоторого времени на нормальном уровне. В определенный момент этот путь оттока может обеспечить до 80% общего оттока. Кроме того, автором работы осуществлен клинический способ определения коэффициента легкости увеосклерального оттока внутриглазной жидкости. Сущность способа заключается в блокаде дренажной системы глаза при помощи перилимбального вакуум-компрессионного кольца с одновременным проведением электронной тонографии. В результате проведенных исследований Н.В. Косых сделал вывод: при блокировании дренажной системы глаза, весь отток осуществляется по дополнительным путям [3,4].
Процедуры ab interno. Диатермогониопунктура ab interno была предложена профессором Е.А. Егоровым [1]. Данная методика предлагается для лечения далекозашедших стадий открытоугольной глаукомы, а также различных форм вторичной глаукомы. Авторами было произведено экспериментально-клиническое обоснование применения диатермогониопунктуры. При контроле гистологических препаратов через месяц отмечается деструкция склеральных волокон в области входного отверстия с умеренно выраженной клеточной инфильтрацией в зоне выхода раневого канала. Клиническое исследование показало, что у пациентов, которым была произведена диатермогониопунктура ab interno, нормализация офтальмотонуса произошла в 86% случаев. Таким образом, анализ результатов хирургического лечения свидетельствует, что операция диатермогониопунктура ab interno является достаточно эффективной. Авторы заключают, что безопасность, отсутствие серьезных осложнений позволяют рекомендовать применение данной операции для лечения далекозашедших и терминальных стадий открытоугольной и вторичной (неоваскулярной) глаукомы.
Трабекулотомия ab interno в сочетании с экстракцией катаракты была предложена в качестве одномоментного хирургического вмешательства при катаракте и глаукоме [5]. По данной методике было прооперировано 86 больных (86 глаз) преимущественно с начальной (68,6%) и развитой (25,5%) стадиями глаукомы. Отбирались пациенты с открытым широким углом передней камеры, высоким профилем и достаточно выраженной пигментацией зоны трабекул и шлеммова канала. Гипотензивная операция производилась на заключительном этапе: после проведения экстракции катаракты под визуальным контролем осуществляли надрез трабекулы с внутренней стенкой склерального синуса по передней пограничной линии Швальбе. По данным авторов, эффективность предлагаемой операции составляет 63,76%.
Предложен новый способ лечения глаукомы афакичного глаза – ультразвуковой циклодиализ (авторы В.П. Еричев, Ф.Е. Фридман, М.Б. Кодзов; патент №2021797 от 30 октября 1994 года). Авторами экспериментально-морфологически, а в последующем и клиническими исследованиями подтвержден механизм гипотензивного действия фокусированного ультразвука: угнетение продукции камерной влаги, транссклеральный отток внутриглазной жидкости, улучшение дренажа водянистой влаги через трабекулярную стенку шлеммова канала. Нормализация внутриглазного давления в отдаленные сроки наблюдения достигает 58,8%. Механизм гипотензивного действия обусловлен улучшением оттока камерной влаги в 2,5 раза и угнетением ее продукции на 44,7%. Авторы методики рекомендуют применение ультразвукового циклодиализа для лечения одной из разновидностей рефрактерных глауком – глаукомы афакичного глаза [2].
Целью нашего исследования явилась разработка операции экстракции катаракты в комбинации с циклодиализом ab interno.
Экспериментальные исследования.
С целью отработки методики и оценки эффективности предлагаемой операции были проведены экспериментальные исследования с последующей морфологической оценкой глаз животных.
Экспериментальная часть работы выполнена на глазах 5 кроликов (10 глаз) породы «шиншилла» массой 2,5-3,5 кг, находящихся в одинаковых условиях содержания, без признаков патологии со стороны органов зрения.
Методика проведения экспериментальных исследований: оперативное вмешательство производилось с применением микрохирургической техники под внутривенным обезболиванием: S. Calypsoli, S. Rometari. В эксперименте произведена экстракция катаракты в комбинации с циклодиализом ab interno.
Техника оперативного вмешательства: производился корнеосклеральный или роговичный разрез протяженностью (по хорде) 7 мм; в переднюю камеру вводился вискоэластик; последовательно выполнялись передний капсулорексис, гидродиссекция и выведение ядра, ирригация-аспирация хрусталиковых масс. При проведении циклодиализа ab interno использовался интраоперационный гониоскоп специальной конструкции (А.С. №1785651 кл. МКИ: А61F 9/00 1992 г.). Пространство между гониоскопом и углом передней камеры заполнялось физиологическим раствором. Плоскость гониоскопа устанавливалась под углом, обеспечивающим наилучший обзор угла передней камеры. Под визуальным контролем шпателем осуществлялся локальный циклодиализ (рис. 1,2).
Далее восстанавливалась и герметизировалась передняя камера. Клинически глаза исследовались в течение 6 недель.
Результаты морфологических исследований.
Анализ полученных результатов проводился по данным морфологического исследования. Изучено 10 глаз, энуклеированных в разные сроки после оперативного вмешательства (3 и 6 недель). Энуклеированные глаза кроликов фиксировали в 10% растворе формалина. Далее фиксированный глаз разрезался на 3 колодки – центральную и две боковые. Направление разрезов было обусловлено зоной оперативного вмешательства. Дегидратацию материала проводили в спиртах восходящей концентрации и заливали в целлоидин. Серийные срезы толщиной 20 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Полученные препараты исследовали под световым микроскопом.
Критериями для оценки результатов морфологических исследований препаратов служили: наличие расширенного супрацилиарного пространства, достигнутого оперативным путем; сохранение циклодиализной щели в различные сроки наблюдения; наличие или отсутствие признаков облитерации. При морфологическом исследовании в различные сроки наблюдения отмечалось наличие послеоперационного рубца с воспалительной инфильтрацией различной степени выраженности.
По сравнению с контролем в оперированных глазах через 3 недели в проекции раневого канала выявлялось расширенное супрацилиарное пространство в области плоской части цилиарного тела. В зоне оперативного вмешательства отмечалось наличие выраженной пролиферации фибробластов, связанных с активацией репаративных процессов, а также наличие круглоклеточной воспалительной инфильтрации (рис. 3).
Морфологические исследования показали, что через 6 недель после операции в зоне воздействия сохраняется расширенное супрацилиарное пространство без признаков облитерации, а также сформирован послеоперационный рубец без признаков воспаления (рис. 4).
Таким образом, результатами экспериментальных исследований была обоснована целесообразность применения предлагаемой методики, что позволило перейти к клиническому применению данного вида комбинированного вмешательства.
Клинико-функциональные результаты.
В условиях клиники экстракция катаракты в комбинации с циклодиализом ab interno проводится с 1997 года. По данной методике прооперировано 210 пациентов с различными стадиями открытоугольной глаукомы и катаракты различной степени зрелости. Средний возраст больных составил 74,51±0,85 лет, из них мужчин – 96 (45,71%), женщин – 114 (54,29%).
Обследование пациентов включало следующие стандартные методы исследования: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, периметрия, тонометрия, тонография, ультразвуковая эхография, офтальмометрия, электрофизиологические исследования.
Распределение больных по степени зрелости катаракты выглядело следующим образом: незрелая катаракта диагностирована у 150 пациентов, зрелая катаракта – у 60.
С целью оценки гидродинамики глаза всем пациентам до и после оперативного вмешательства проводилась электронная тонография. Исходные данные приводятся в таблице 1.
С начальной стадией глаукомы было 42 пациента, с развитой –120, с далекозашедшей – 48. С компенсацией внутриглазного давления на миотическом режиме – 84 пациентов, с субкомпенсацией – 126.
Подавляющее большинство оперативных вмешательств производилось с имплантацией ИОЛ (187 пациента). Тем не менее, имплантация интраокулярной линзы не являлась самоцелью и проводилась по строгим показаниям. Причинами отказа от имплантации ИОЛ были: высокая осложненная миопия (12 пациентов), афакия парного глаза (12 пациентов).
Частота и характер послеоперационных осложнений влияют на результативность любого хирургического вмешательства (диаграмма 1).
Гифема является наиболее частым осложнением, возникающим как во время оперативного вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде. А.И. Горбань и О.А. Джалиашвили [8] в разделе «Операционные осложнения в свете хирургической анатомии глаза» подчеркивают то, что передние цилиарные артерии входят в полость глаза не над склеральной шпорой, от которой отходит радужка, а примерно в 1 мм кзади от склеральной шпоры. Таким образом, если при проведении циклодиализа со стороны передней камеры не проводить шпатель далее 1 мм за склеральную шпору, то гифема практически не возникает. Тем не менее, частота возникновения гифем превысила частоту возникновения прочих осложнений. Возможно, это связано с трудностями в дозировании воздействия при проведении циклодиализа. Фактором риска в возникновении гифемы во время и после оперативного вмешательства служит наличие у больных таких соматических заболеваний, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др., требующих дополнительной предоперационной подготовки.
Одним из ранних послеоперационных осложнений комбинированных вмешательств являлось развитие экссудативной реакции. Возникновению данного осложнения способствовало длительное применение пациентами миотиков на догоспитальном этапе и, как следствие этого, необходимость воздействия на радужку в ходе операции для достижения адекватного объему вмешательства размера зрачка.
Характеризуя данные исследования гидродинамики глаз больных глаукомой, следует отметить статистически достоверное снижение истинного внутриглазного давления (р<0,01%). Как видно из диаграммы, по мере увеличения срока наблюдения за больными прослеживается тенденция к некоторому повышению истинного уровня внутриглазного давления. В начальной стадии разница между этим показателем в первый месяц после операции и через два года составила 3,14 мм рт.ст. В развитой стадии разница составила 2,88 мм рт.ст., в далекозашедшей стадии – 3,05 мм рт.ст.
Данные о динамике истинного внутриглазного давления представлены на рисунке 5.
Следует отметить, что снижение истинного внутриглазного давления произошло за счет улучшения оттока камерной влаги. Коэффициент легкости оттока значительно увеличился, составив в начальной стадии 0,28±0,008, в развитой стадии – 0,26±0,008, в далекозашедшей – 0,25±0,01 мм3мин/ мм рт.ст.
Колебания коэффициента легкости оттока в течение всего срока наблюдения были незначительными, хотя имели некоторую тенденцию к снижению (рис. 6).
Характеризуя данные о динамике продукции камерной влаги (F), следует отметить незначительное снижение этого показателя. В начальной стадии продукция камерной через месяц снизилась по сравнению с исходным уровнем на 0,65 мм3/мин, в развитой на 0,39 мм3/мин, в далекозашедшей на 0,29 мм3/мин. В начальной стадии после 1-го и 3-го месяцев исследования снижение продукции камерной влаги (F) было статистически достоверным (р<0,01), а при дальнейшем наблюдении в период от 6 до 24 месяцев колебания данного показателя не существенны и статистически не достоверны. Возможно, это объясняется тем, что угнетение продукции внутриглазной жидкости не входит в механизм действия предлагаемой операции.
В сроки от 10 месяцев до двух лет у семи пациентов истинное внутриглазное давление превышало предел верхней границы нормы. К концу срока наблюдения еще у 27 по данным тонометрии, электронной тонографии можно было отметить отсутствие стойкой нормализации офтальмотонуса. Ухудшение гидродинамических показателей выражалось в повышении истинного внутриглазного давления на фоне снижения оттока камерной влаги. Эти пациенты составили 22,86% (48 пациентов). По всей видимости, это объясняется тем, что вновь созданный путь оттока внутриглазной жидкости не смог обеспечить полной и стойкой нормализации офтальмотонуса. Возникшее в разные сроки наблюдения отсутствие компенсации офтальмотонуса удалось нормализовать инстилляциями местных гипотензивных препаратов.
Обобщая данные по исследованию динамики офтальмотонуса и данных гидродинамики глаза, можно судить о гипотензивной эффективности предлагаемого оперативного вмешательства. Компенсация офтальмотонуса была достигнута в 77,14% случаев (рис. 7).
О стабилизации или прогрессировании глаукоматозного процесса судят прежде всего по динамике данных периметрии. Вследствие выраженного помутнения хрусталика периметрия в предоперационном периоде не проводилась. Границы периферического поля зрения определялись, по возможности, до операции и в разные сроки после операции суммарно по 8 меридианам. В основном границы поля зрения сравнивались в разные сроки послеоперационного периода. Расширение полей зрения отмечалось у 63 пациентов, что составило 30%. Стабилизация зрительных функций по оценке полей зрения была достигнута у 111 (52,86%) пациентов. Суммарное поле зрения ухудшилось у 36 (17,14%) пациентов. Больные, у которых было отмечено ухудшение полей зрения, в основном имели далекозашедшую стадию глаукомы и, как правило, сопутствующую соматическую патологию (сахарный диабет, сосудисто-склеротические заболевания и т.д.), что, возможно, объясняет сужение полей зрения и дальнейшее прогрессирование глаукоматозного процесса.
Преимущество экстракции катаракты, сочетаемой в большинстве случаев с интраокулярной коррекцией, заключается в получении высокого визуального результата, что позволяет улучшить функциональные исходы хирургического лечения, сокращает сроки временной нетрудоспособности и медико-социальной реабилитации.
Данные об остроте зрения до и в различные сроки после оперативного вмешательства представлены в таблице 2.
В таблицу были включены больные (24 человека опытной группы), которым в ходе комбинированного вмешательства интраокулярная коррекция не проводилась. Острота зрения этих больных учитывалась с очковой коррекцией афакии.
Таким образом, анализ результатов хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы по предложенному способу показывает его эффективность. Он позволяет достичь стойкого гипотензивного эффекта, быстрого восстановления зрительных функций в ходе одного оперативного вмешательства.
Сокращение времени и уменьшение объема хирургического вмешательства, снижение травматизации тканей глазного яблока, техническая простота выполнения, позволяют уменьшить риск возникновения интра– и послеоперационных осложнений, позволяют улучшить функциональные исходы хирургического лечения и уменьшить сроки временной нетрудоспособности и медико-социальной реабилитации.
Литература
1. Егоров Е.А., Аль-Хаважи Я.М. Экспериментально-клиническое обоснование диатермогониопунктуры ab interno // Вестн. офтальмол. – 1994. - №2. – С.1-5.
2. Еричев В.П. Хирургическое и ультразвуковое лечение основных форм рефрактерной глаукомы:Дис. Едокт.мед.наук. – М., 1998. – 172 с.
3. Косых Н.В., Логинова Н.Е., Матненко Т.Ю., Пастухова А.Н. Тонографическое исследование увеосклерального оттока // VII Съезд офтальмологов России: Тез. Докл.-М., 2000. – Ч.1. – 560 с.
4. Косых Н.В. Хирургическая активация внедренажного оттока внутриглазной жидкости при глаукоме: Автореф. дис. Едок. мед. наук – М.,1992.
5. Махмуд Х.Ю. Современная экстракапсулярная экстракция катаркты с одномоментной антиглаукоматозной операцией: Дис. Е канд. мед. наук. – М., 1987. – 137 с.
6. Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. Физиология и патология. – М.:Наука, 1974. – 380 с.
7. Нестеров А.П. Глаукома. – М.:Медицина, 1995. – 255 с.
8. А.И. Горбань, О.А. Джалиашвили Микрохирургия глаза Ошибки и осложнения. – Санкт-Петербург: «Гиппократ», 1993. – 270 с.
