Портал РМЖ — медицинская информация экспертного уровня для профессионалов
Вот уже 27 лет мы предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
присоединяйтесь!

Хориоидит ковидного происхождения — маскарадный синдром меланомы хориоидеи

COVID-19
Импакт фактор - 0,426*

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г. 

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Антиплагиат
РМЖ. Клиническая Офтальмология. №3 от 25.08.2022 стр. 197-202

DOI: 10.32364/2311-7729-2022-22-3-197-202

Рубрика: Офтальмология COVID-19

В последние два года много внимания уделяется поражению органа зрения у больных COVID-19. Наиболее драматичными являются поражения внутренних оболочек глаза. По результатам оптической когерентной томографии (ОКТ) и ОКТ-ангиографии представлены изменения гемодинамики у таких больных, наступающие в процессе заболевания и при постковидном синдроме, показана схожесть клинической картины ковидного хориоидита с поражением хориоидеи другого генеза. В статье представлено клиническое наблюдение ковидного хориоидита, маскирующегося под меланому хориоидеи, у больного 66 лет, в апреле — мае 2021 г. перенесшего COVID-19 средней тяжести. Описана клинико-эхографическая картина ковидного хориоидита. Впервые представлены результаты патоморфологического исследования хориоидита ковидного происхождения. Сопоставление выявленных в хориоидее морфологических признаков, характерных для вирусных повреждений клетки, с особенностями течения патологического процесса во внутренних оболочках глаза позволило расценить его как хориоидит ковидного происхождения. Авторы отметили, что при проведении дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых поражений хориоидеи следует также обращать внимание не только на первые признаки зрительных расстройств, но и на скорость их снижения.

Ключевые слова: хориоидит, COVID-19, васкулит, поражения хориоидеи, меланома хориоидеи, увеальная меланома.


Для цитирования: Бровкина А.Ф., Нечеснюк С.Ю., Добросердов А.В. Хориоидит ковидного происхождения — маскарадный синдром меланомы хориоидеи. Клиническая офтальмология. 2022;22(3):197-202. DOI: 10.32364/2311-7729-2022-22-3-197-202.

A.F. Brovkina1,2, S.Yu. Nechesnyuk2, A.V. Dobroserdov2

1Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russian Federation

2S.P. Botkin City Clinical Hospital, Moscow, Russian Federation

In the last two years, considerable attention has focused on eye disorders in the COVID-19 infection. The damage to the inner tunic of the eye is the most dramatic. The authors address hemodynamic abnormalities in these patients occurring during the disease and in the post-COVID-19 syndrome as demonstrated by optical coherence tomography (OCT) and OCT angiography (OCTA). Clinical presentations of COVID-related choroiditis are similar to those of other choroidites. This paper discusses a 66-year-old man with COVID-related choroiditis masquerading as choroidal melanoma who experienced the COVID-infection in April–May 2021. Clinical echographic signs of COVID-related choroiditis are described. The pathomorphology of this condition is uncovered for the first time. By comparing morphological signs in the choroid typical for cell damage with viruses and signatures of the pathological process in the inner tunic of the eye, the disease was interpreted as a COVID-associated  choroiditis. The authors conclude that attention should be paid to both early vision loss and its rate when differentiating between tumor- and non-tumor-related choroid disorders.

Keywords: choroiditis, COVID-19, vasculitis, choroid disorders, choroidal melanoma, uveal melanoma.

For citation: Brovkina A.F., Nechesnyuk S.Yu., Dobroserdov A.V. COVID-related choroiditis masquerading as a choroidal melanoma. Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2022;22(3):197–202 (in Russ.). DOI: 10.32364/2311-7729-2022-22-3-197-202.


Введение

С момента появления первых больных COVID-19 в литературе опубликованы многочисленные сообщения о глазных симптомах, возникающих при этом заболевании. Наиболее частой патологией считают конъюнктивит [1, 2]. Указывают на единичные случаи конъюнктивита как основного признака COVID-19 [3]. Наиболее драматичными оказались поражения внутренних оболочек глаза, которые наблюдались как во время заболевания [4–7], так и спустя 1–4 нед. после клинического выздоровления [6, 8–10]. Проявлялись они внезапным снижением зрения [7–10] или появлением метаморфопсий и парацентральной скотомы [7]. Офтальмоскопические изменения у больных COVID-19 описывают как атипичный односторонний мультифокальный хориоидит [5], билатеральный точечный хориоидит [10] или множественные перипапиллярные атрофические очаги в хориоидее, прилегающие к более крупному диффузному, плохо очерченному желто-беловатому амебовидному очагу, охватывающему перипапиллярную область и распространяющемуся до фовеолы [8]. По результатам оптической когерентной томографии (ОКТ) и ОКТ-ангиографии у этих пациентов выявляли снижение плотности сосудов капиллярного сплетения сетчатки [11] и значительные изменения толщины отдельных слоев сетчатки, особенно в макулярной зоне [12]. Полагают, что временное расширение сосудов сетчатки может служить биомаркером системного воспаления, в то время как аналогичные изменения, но длительно сохраняющиеся у больных с тяжелым течением COVID-19, скорее всего, отражают необратимые структурные повреждения стенок сосудов [13]. Свидетельством нарушения кровотока в сосудах глаза является и снижение перфузионного давления, наблюдаемое в остром периоде инфекционного процесса [12, 14], что сопровождается транзиторным снижением хориоидального кровотока [4]. В периоде реабилитации больных после перенесенного COVID-19 ОКТ-ангиография демонстрировала уменьшение толщины хориоидеи с высоким кровотоком [14]. Сведения о патоморфологических изменениях во внутренних оболочках глаза у пациентов, перенесших COVID-19, в литературе отсутствуют.

Представляем собственное клиническое наблюдение поражения внутренних оболочек глаза у пациента, перенесшего COVID-19.

Клиническое наблюдение

Больной С., 66 лет, в апреле — мае 2021 г. перенес COVID-19 средней тяжести. Во время лечения в стационаре заметил слабое сероватое «пятно» перед левым глазом. В июне этого же года обратил внимание на снижение зрения левого глаза. При осмотре 15.07.2021 в МГОЦ ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина острота зрения справа -1,0, слева -0,01 с +5,5Д=0,6, поле зрения слева сужено сверху-снаружи до 45°. Справа ВГД 20 мм рт. ст., слева — 19 мм рт. ст. Во внутреннем и наружном секторах левого глаза расширены единичные эпибульбарные сосуды, в хрусталике — начальные помутнения под передней капсулой, расположенные в зоне экватора. Глазное дно: визуализирована отслойка сетчатки в нижнем отделе, в нижне-внутреннем квадранте проминирующий овальной формы очаг аспидного цвета с неровной поверхностью. Результаты УЗИ: наряду с отслойкой сетчатки выявлена «плюс» ткань в виде трех сливающихся проминирующих очагов (толщина 4,49, 2,97 и 2,79 мм). Общий диаметр тени образования 7×11 мм (рис. 1А). Пациент направлен на обследование с диагнозом: «Подозрение на внутриглазную опухоль».

Рис. 1. Эхограмма левого глаза больного С. А — исследование от 15.07.2021. Тень образования. Острота зрения OS 0,5– 0,6, не корригировалась; В — исследование от 18.08.2021. Острота зрения OS 0,5–0,6, не корригировалась; С — исследование от 08.09.2021. Отс

На повторный осмотр пациент явился только через месяц (18.08.2021). По официальному заключению КТ в печени выявлены кисты, органы дыхания без патологии. К этому времени острота зрения левого глаза снизилась до 0,4–0,5, не корригировалась. Отслойка сетчатки во внутреннем отделе увеличилась. УЗИ подтвердило вторичную отслойку сетчатки, визуализируемые ранее тени образования не изменились (рис. 1В).

Мультифокальные сливающиеся зоны поражения в хориоидее были расценены как метастазы, и пациента направили на консультацию к онкологу. Обоснованием для этого явилось и наличие на коже области правого плечевого сустава пигментного образования размером до 3 мм. Слева пальпировались увеличенные подвижные шейные и подмышечные лимфоузлы. По заключению онколога, процесс в глазу являлся первичным.

С этим заключением пациент вновь пришел на прием спустя 2 мес. с момента первого обращения (08.09.2021). К этому времени острота зрения слева снизилась до 0,01, не корригировалась, офтальмоскопически отслойка сетчатки увеличилась, визуализируемый ранее проминирующий очаг контурировался менее четко. По данным УЗИ: вторичная отслойка сетчатки увеличилась, сетчатка неоднородной плотности. Картина стелющейся меланомы хориоидеи (рис. 1С).

По результатам ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) в цилиарном теле визуализирована тень овальной формы толщиной до 3,6 мм и диаметром до 17 мм (рис. 2).

Рис. 2. Данные УБМ левого глаза больного С. (08.09.2021). Тень образования Fig. 2. An ultrasound image of the left eye (September 08, 2021). Lesion shadow

Скорость ухудшения зрительных функций, характер эхографических изменений, отсутствие изменений на КТ органов грудной клетки и брюшной полости послужили основанием для диагноза: «Ретиноинвазивная увеальная меланома левого глаза». Энуклеация произведена 14.10.2021. В процессе патоморфологического исследования в хориоидее выявлена микроангиопатия, проявившаяся стазом эритроцитов в просвете капилляров, кровоизлияниями, наличием фибринового тромба в капилляре (рис. 3А, В).

Рис. 3. Микроангиопатия, инфильтрация стенок сосуда и очагово-рассеянная лимфоплазмоклеточная инфильтрация хориоидеи. Окраска гематоксилином и эозином. А — стаз эритроцитов в просвете капилляров с диапедезными кровоизлияниями. ×200; В — диапедезные кровои

Стенки сосудов хориоидеи резко утолщены за счет фибриноидного набухания. Имеется выход лимфоцитов из сосудистого русла, инфильтрация стенок сосуда (рис. 3С), в отечной хориоидее — очагово-рассеянная лимфоплазмоклеточная инфильтрация (рис. 3D).

В плоской части цилиарного тела кистовидная полость (до 6 мм), выполненная бесклеточным, слабобазофильным содержимым, по периферии которой визуализируется мембраноподобная структура (рис. 4).

Рис. 3. Микроангиопатия, инфильтрация стенок сосуда и очагово-рассеянная лимфоплазмоклеточная инфильтрация хориоидеи. Окраска гематоксилином и эозином. А — стаз эритроцитов в просвете капилляров с диапедезными кровоизлияниями. ×200; В — диапедезные кровои

В отдельных срезах хориоидеи визуализированы крупные клетки с округлым или бобовидным ядром и широкой базофильной цитоплазмой с перинуклеарными просветлениями (гало) и мелкогранулярные включения. Клетки располагаются разрозненно или в виде небольших групп вблизи сосудов, расценены как макрофаги (рис. 5).

Рис. 5. Крупные клетки в срезах хориоидеи. А, В, С — скопления макрофагов с округлым или бобовидным (синяя стрелка, рис. С) ядром, окруженным широкой мелкозернистой цитоплаз- мой с перинуклеарным просветлением (черные стрелки). Окраска гема- токсилином и

В наружных отделах хориоидеи выявлены признаки ангиогенеза, очаг формирующегося фиброза (рис. 6).

Рис. 6. Признаки ангиогенеза и очаг формирующегося фиброза в хориоидее. Окраска гематоксилином и эозином А — новообразованные капилляры в наружных отделах хориоидеи (стрелки). ×200; В — очаг фиброза (стрелка). ×400 Fig. 6. Signs of angiogenesis and a focu

В сетчатке выявлены те же признаки микроангиопатии: стаз эритроцитов в просвете капилляров, очаговый субретинальный фиброз; вблизи зрительного нерва — дистрофические изменения, многочисленные друзы мембраны Бруха. В пигментном эпителии сетчатки — участки пролиферации, в области друз чередующиеся с участками десквамации.

Обсуждение

Выявленные изменения в серии срезов энуклеированного глаза свидетельствуют о наличии основных патологических изменений именно в хориоидее, которые представлены нарушениями гемодинамики в сосудах микроциркуляторного русла (стаз эритроцитов, тромбоз и кровоизлияния, диффузный отек хориоидеи, очаги лимфоплазмоклеточной инфильтрации, формирование новообразованных капилляров и очаговых фиброзных изменений). Перечисленные изменения соответствуют вялотекущему воспалительному процессу. В одной из последних публикаций значительные структурные и сосудистые нарушения в хориоидее у пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 связываются с васкулопатией или вирусным воспалением [15]. Механизм поражения сосудистой стенки в постинфекционном периоде рассматривают и как ее вторичное аутоиммунное воспаление [16]. Среди возможных механизмов поражения стенки микрососудов по типу системного лимфоцитарного эндотелиита, наряду с воспалительной реакцией с сопутствующими тромбоэмболическими осложнениями, указывают и прямую активность вирусного агента [17]. Наличие широкой мелкозернистой цитоплазмы с перинуклеарным просветлением, окружающей макрофаги и характерной для вирусных повреждений клетки [18, 19], в совокупности с вялопрогрессирующим полугодовым патологическим процессом во внутренних оболочках глаза после Sars-CoV-2-инфекции у описанного пациента позволяет с большой вероятностью расценить эти клеточные изменения в хориоидее как макрофаги с вирус-ассоциированными изменениями, а хориоидит — ковидного происхождения. В качестве дифференциально-диагностических признаков опухолевого и неопухолевого поражения хориоидеи следует учитывать проявления зрительных расстройств, обращать внимание на скорость их снижения, а при сборе анамнеза тщательно выявлять предшествующие заболевания, особенно вирусного характера.

Заключение

Нами представлено собственное клиническое наблюдение ковидного хориоидита, маскирующегося под меланому хориоидеи, и описана его клинико-эхографическая картина. Впервые представлены результаты патоморфологического исследования хориоидита ковидного происхождения. Следует подчеркнуть, что при сборе анамнеза необходимо уделять пристальное внимание перенесенным заболеваниям, особенно вирусного характера. При проведении дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых поражений хориоидеи следует также обращать внимание не только на первые признаки зрительных расстройств, но и на скорость их снижения.


Сведения об авторах:

Бровкина Алевтина Федоровна — академик РАН, д.м.н., профессор ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ; 125284, Россия, г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 5; ORCID iD 0000-0001-6870-1952.

Нечеснюк Светлана Юрьевна — к.м.н., заведующая патогистологическим отделением Московского городского офтальмологического центра ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ; 125284, Россия, г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 5; ORCID iD 0000-0001-7856-703X.

Добросердов Александр Владимирович — заведующий отделением функциональной диагностики Московского городского офтальмологического центра ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ; 125284, Россия, г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 5; ORCID iD 0000-0002-3716-9745.

Контактная информация: Бровкина Алевтина Федоровна, e-mail: anab@list.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 11.05.2022.

Поступила после рецензирования 03.06.2022.

Принята в печать 29.06.2022.

About the authors:

Alevtina F. Brovkina — Full Member of the Russian Academy of Sciences, Dr. Sc. (Med.), Professor, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; S.P. Botkin City Clinical Hospital; 5, 2nd Botkinskiy pass., Moscow, 125284, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6870-1952.

Svetlana Yu. Nechesnyuk — C. Sc. (Med.), Head of the Pathohistological Department, Moscow City Ophthalmological Center, S.P. Botkin City Clinical Hospital; 5, 2nd Botkinskiy pass., Moscow, 125284, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7856-703X.

Aleksandr V. Dobroserdov — Head of the Department of Functional Diagnostics, Moscow City Ophthalmological Center, S.P. Botkin City Clinical Hospital; 5, 2nd Botkinskiy pass., Moscow, 125284, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3716-9745.

Contact information: Alevtina F. Brovkina, e-mail: anab@list.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 11.05.2022.

Revised 03.06.2022.

Accepted 29.06.2022.


Литература
1. Майчук Д.Ю., Атлас С.Н., Лошкарева А.О. Глазные проявления коронавирусной инфекции COVID-19 (клиническое наблюдение). Вестник офтальмологии. 2020;136(4):118–123. DOI: 10.17116/oftalma2020136041118.
2. Ozturker Z.K. Conjunctivitis as sole symptom of COVID-19: A case report and review of literature. Eur J Ophthalmol. 2021;31(2):NP161–NP166. DOI: 10.1177/1120672120946287.
3. Amesty M.A., Alió Del Barrio J.L., Alió J.L. COVID-19 Disease and Ophthalmology: An Update. Ophthalmol Ther. 2020;9(3):1–12. DOI: 10.1007/s40123-020-00260-y.
4. Kocamış Ö., Temel E., Hızmalı L. et al. Structural alterations of the choroid evaluated using enhanced depth imaging optical coherence tomography in patients with coronavirus disease. Arq Bras Oftalmol. 2021:S0004–27492021005008219. DOI: 10.5935/0004-2749.20220066.
5. De Souza E.C., de Campos V.E., Duker J.S. Atypical unilateral multifocal choroiditis in a COVID-19 positive patient. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101034. DOI: 10.1016/j.ajoc.2021.101034.
6. Sen M., Honavar S.G., Sharma N., Sachdev M.S. COVID-19 and Eye: A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19. Indian J Ophthalmol. 2021;69(3):488–509. DOI: 10.4103/ijo.IJO_297_21.
7. Tom E.S., McKay K.M., Saraf S.S. Bilateral Ampiginous Choroiditis following Presumed SARS-CoV-2 Infection. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:1646364. DOI: 10.1155/2021/1646364.
8. Providência J., Fonseca C., Henriques F., Proença R. Serpiginous choroiditis presenting after SARS-CoV-2 infection: A new immunological trigger? Eur J Ophthalmol. 2022;32(1):NP97–NP101. DOI: 10.1177/1120672120977817.
9. Cetinkaya T., Kurt M.M., Akpolat C. Assessment of Retinal Neurodegeneration and Choroidal Thickness in COVID-19 Patients Using Swept-Source OCT Technology. Klin Monbl Augenheilkd. 2021;238(10):1092–1097. DOI: 10.1055/a-1340-0066.
10. Nicolai M., Carpenè M.J., Lassandro N.V. et al. Punctate inner choroidopathy reactivation following COVID-19: A case report. Eur J Ophthalmol. 2022;32(4):NP6–NP10. DOI: 10.1177/11206721211028750.
11. Turker I.C., Dogan C.U., Guven D. et al. Optical coherence tomography angiography findings in patients with COVID-19. Can J Ophthalmol. 2021;56(2):83–87. DOI: 10.1016/j.jcjo.2020.12.021.
12. Yildiz A.M., Gunduz G.U., Yalcinbayir O. et al. SD-OCT assessment of macular and optic nerve alterations in patients recovered from COVID-19. Can J Ophthalmol. 2022;57(2):75–81. DOI: 10.1016/j.jcjo.2021.06.019.
13. Invernizzi A., Schiuma M., Parrulli S. et al. Retinal vessels modifications in acute and post-COVID-19. Sci Rep. 2021;11(1):19373. DOI: 10.1038/s41598-021-98873-1.
14. Erdem S., Karahan M., Ava S. et al. Evaluation of choroidal thickness in patients who have recovered from COVID-19. Int Ophthalmol. 2022;42(3):841–846. DOI: 10.1007/s10792-021-02049-9.
15. Bayram N., Gundogan M., Ozsaygılı C., Adelman R.A. Posterior ocular structural and vascular alterations in severe COVID-19 patients. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022;260(3):993–1004. DOI: 10.1007/s00417-021-05420-9.
16. Тургель В.А., Антонов В.А., Тульцева С.Н. и др. COVID-19 как новый фактор риска развития острых сосудистых заболеваний зрительного нерва и сетчатки. Офтальмологические ведомости. 2021;14(2):105–115. DOI: 10.17816/OV64115.
17. Szczęśniak M., Brydak-Godowska J. SARS-CoV-2 and the Eyes: A Review of the Literature on Transmission, Detection, and Ocular Manifestations. Med Sci Monit. 2021;27:e931863. DOI: 10.12659/MSM.931863.
18. Самсонова М.В., Черняев А.Л., Омарова Ж.Р. и др. Особенности патологической анатомии легких при COVID-19. Пульмонология. 2020;30(5):519–532. DOI: 10.18093/0869-0189-2020-30-5-519-532.
19. Марченко Н.Р., Каспарова Е.А., Будникова Е.А., Макарова М.А. Поражение переднего сегмента глаза при коронавирусной инфекции (COVID-19). Вестник офтальмологии. 2021;137(6):142–148. DOI: 10.17116/oftalma2021137061142.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Pierre Fabre
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Подписка на актуальные медицинские новости
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Лейкопения это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?

Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.

Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.

Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.

На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.

Соглашаюсь Отказываюсь