string(5) "20564"

iridocyclitis and endophthalmitis in pseudophakia
D.A. Kovalkova, O.B. Chentsova,
O.V. Moskalets, E.V. Rusanova

MONIKI named after Vladimirskii M.F., Moscow
Purpose: study of immune and microbiologic aspects of exudative iridocyclitis and endophthalmitis in pseudophakia.
Materials and methods: 25 patients (15 females and 10 males) with postoperative iridocyclitis and endophthalmitis and pseudophakia were examined. 20 of them had exudative type of inflammation of I–III stages, 5–endophthalmitis. All patients underwent immunologic examination ( level of IgG,A,M nuclear and phospholipids antibodies and C–reactive protein, etc)
Results and conclusion: detected IgG to virus Herpes simplex, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus varicella zoster testify to latent infection presence which may proceed to active stage in adverse conditions.

Актуальность
Экссудативные иридоциклиты и эндофтальмиты после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ до настоящего времени остаются актуальной проблемой в офтальмохирургии. Хирургическое вмешательство на глазу является своего рода дозированной травмой, в ответ на которую возникает реактивное воспаление [7]. Даже современные технологии удаления катаракты, включающие применение малого разреза, фрагментацию вещества хрусталика с помощью ультразвукового или лазерного воздействия и имплантацию гибкой интраокулярной линзы (ИОЛ), не гарантируют от возникновения экссудативных осложнений сосудистой оболочки глаза, что приводит к ухудшению зрительных функций или их потере. В литературе имеются сообщения о наличии осложнений не только после экстракапсулярной экстракции катаракты, но и после факоэмульсификации катаракты [9,10].
По данным различных авторов, частота развития послеоперационных иридоциклитов колеблется от 1 до 37,8 % [5,6].
Частота послеоперационного эндофтальмита не превышает 0,26% [11].
Факторами, определяющими возникновение экссудативной воспалительной реакции при имплантации ИОЛ, могут являться:
1) большая длительность оперативного вмешательства;
2) травматизация тканей во время операции;
3) недостаточно тщательно отшлифованная поверхность ИОЛ;
4) применение большого количества вискоэластиков, мио­тиков [13], сфинктеротомия [12], применение ирис– ре­трак­торов, эффузия пигмента во время хирургических манипуляций [8];
5) активация латентных инфекций – герпетическая, цитомегаловирусная и хламидийная [1,4];
6) инициатором воспаления может служить микрофлора век и конъюнктивы [2];
7) сопутствующие заболевания, снижающие иммунологическую активность организма – заболевания органов дыхания, атеросклероз, дерматит, глаукома, сахарный диабет, состояния после травм органа зрения, перенесенного ранее увеита, кератита, конъюнктивита и т.д., а также источники фокальной инфекции – кариес, пародонтоз, синусит, отит и др. [1];
8) в основе патогенеза экссудативного воспаления после имплантации ИОЛ лежат иммунологические нарушения с аутоиммунным компонентом.
Наиболее часто послеоперационное воспаление, в том числе и эндофтальмит, может спровоцировать собственная микрофлора конъюнктивы и век [2]. Посевы, взятые с конъюнктивы больных эндофтальмитами, давали рост тех же самых условно–патогенных микробов, что и посевы с конъюнктивы пациентов контрольной группы. По данным Endophthalmis Vitrektomy Study, возбудителями эндофтальмитов в США в 75–95% случаев являются грамположительные кокки: S. aureus, S. epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки (КНС) [2].
Мероприятия по профилактике и лечению послеоперационных осложнений воспалительного характера разнообразны и эффективны при своевременном, раннем и комплексном применении.
Тяжесть течения, частые рецидивы, недостаточная эффективность традиционных комплексных методов терапии заставляют продолжить поиск более эффективных методов лечения этой патологии.
В связи с вышеизложенным целью нашего исследования явилась изучение иммуно–микробиологических аспектов экссудативных иридоциклитов и эндофтальмитов при артифакии.
Материалы и методы исследования
Обследовано 25 пациента (15 женщин и 10 мужчин) с послеоперационными иридоциклитами и эндофтальмитами при артифакии (20 – c экссудативными реакциями I–III ст., 5 – с эндофтальмитами) в возрасте от 45 до 80 лет. В послеоперационном периоде выявлена экссудативно–воспалительная реакция II–IV степени. У пациентов оценивали содержание IgG, A,M, ЦИК, неоптерин, суммарные анитела к двуспиральной ДНК (АТ к dsДНК), к фосфолипидам, антиядерные антитела, sICAM, sVCAM, TGF–b, а также фагоцитарную активность (латекс–тест, спонтанный НСТ–тест), а также сопоставляли их с уровнем СРБ. sICAM – одноцепочечный гликопротеин, экспрессирующийся на негематопоэтических клетках, таких как эндотелиальные клетки сосудов, эпителиальные клетки тимуса, фибробласты, и на гематопоэтических клетках, таких как тканевые макрофаги, митоген–стимули­ро­ван­ные Т–лимфобласты, В–клетки герминативных центров, дендритные клетки миндалин, лимфоузлов и пейеровых бляшек. sICAM–1 маркер, запускающий воспалительные реакции, экспрессируется раньше и в большем объеме, чем HLA–DR. sVCAM–сосудистая молекула адгезии или CD106–член суперсемейства иммуноглобулинов. Обеспе­чи­вает адгезию лимфоцитов, моноцитов, NC–клеток, эозинофилов и базофилов через взаимодействие с лейкоцитарным очень поздним антигеном–4 (VLA–4). Всем пациентам проводилось исследование бактериальных посевов из конъюнктивальной полости обоих глаз, зева и носа. Для диагностики цитомегаловируса, вируса простого герпеса 1,2 типа, вируса Эпштейн–Барра, вируса Вари­цела Зостер, микоплазмы хоминис, уреаплазмы у больных брали венозную кровь, готовили сыворотки и методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли антитела класса Ig M и Ig G.
Результаты
Маркером самого неблагоприятного исхода (удаление глаза) оказался высокий уровень sVCAM (3500 нг/мл) и его дальнейшее быстрое нарастание при отсутствии динамики со стороны умеренно повышенного уровня АТ к dsДНК и практически нормального уровня неоптерина и СРБ. Резкое нарастание АТ к dsДНК (от 77 до 450 ЕД/мл) при нормальных значениях СРБ, неоптерина, sICAM и sVCAM было характерно для тяжелого эндофтальмита. Потеря зрения, как исход острого увеита, ассоциировалась с начально высоким уровнем sICAM (>600 нг/мл). От­ли­чи­тельной особенностью иммунного ответа у больных с хроническими вялотекущими увеитами, торпидными к консервативной терапии, у которых в результате пришлось удалить ИОЛ, был очень низкий уровень АТ к dsДНК (<4ЕД/мл). Наконец, у 2 больных при нормальных лабораторных показателях через некоторое время возник рецидив, причем и в этом случае никаких отклонений не наблюдалось.
Проведенные микробиологические исследования бактериальных посевов с конъюнктивальной полости оперированного глаза показали, что рост отсутствовал в 20% случаев. Рост микроорганизмов был выявлен соответственно в 87,5% случаев и был представлен в монокультуре. В 86% случаев высевались коагулазанегативные стафилококки (КНС) и в 13% – золотистый стафилококк (S. aureus). В здоровом глазу рост отсутствовал в 22% проб. В пробах с ростом в 86% микроорганизмы высевались в монокультуре, в 14% – в двухкомпонентных ассоциациях. Процент обсемененности пробы (от пробы с наличием роста) составил 103%. Из выделенных микроорганизмов ведущими были КНС (S. haemoliticus, S. epidermidis, Staph. spp.), которые составили 78,5%. Далее по частоте встречаемости следуют Streptococcus группы Д (21%). Единичны слу­чаи выделения золотистого стафилококка и Enterobacter. В 35% с конъюнктивы здорового глаза высевались микроорганизмы, которые не являются нормальными обитателями данной экониши. По литературным данным, с конъюнктивы в норме могут высеваться коагулазанегативные стафилококки (Haemo­philus spp., Corinobacterium spp., Propionibacterium spp., «зе­ле­нящие» стрептококки) [3].
При иммунофлюоресцентном анализе у 21 пациента в крови были обнаружены IG G к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна–Барра, вирусу Вари­це­ла Зостер. У 1 пациента обнаружен Ig M к вирусу Эп­штей­на–Барра, что расценивалось, как показатель текущей вирусной инфекции.
Выводы
1. Мониторинг уровня sICAM, sVCAM, АТ к dsДНК и неоптерина можно использовать для прогнозирования течения послеоперационных увеитов у больных с артифакией. Отсутствие изменений иммунологических показателей при выраженной воспалительной реакции следует расценивать, как неадекватный иммунный ответ и риск рецидива.
2. При микробиологическом исследовании у пациентов в 80% случаев высевались условно–патогенные ми­кро­организмы, которые при определенных условиях (операционная травма, наличие очага инфекции, отсутствие профилактической санации конъюнктивального мешка) могут быть причиной воспаления или рецидива в оперированном глазу.
3. Таким образом, определение в крови пациентов Ig G к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, вирусу Эп­штей­на–Барра, вирусу Варицела Зостер, свидетельствует о наличии инфекции в латентной форме, которая при неблагоприятных условиях (стресс, травма, в том числе операционная, нарушения естественного иммунитета) может перейти в активную стадию и вызвать воспаление.

Литература
1. Азнабаев М.Т., Гизатуллина М.А., Оренбуркин О.И.// Клиническая офтальмология. – 2006. – Т. 7, №3. – С. 113–115.
2. Вохмяков А.В., Околов И.Н., Гурченок П.А.// Клиническая офтальмология. – 2007. – Т. 8, №1. – С. 37–40.
3. Йогансен Д.Х., Пфаллер М.А. Микробиологический справочник для клиницистов. /Под редакцией проф. А.С. Быкова. – Москва, 2006. – С. 116.
4. Максимов В.Ю., Федорищева Л.Е.// Клиническая офтальмология. – 2004. – Т. 5, №3. – С. 125–127.
5. Сергиенко Н. М., Веселовская З.Ф. // Офтальмол. журн. — 1985. – № 7. – С. 415–416.
6. Стукалов С. Е., Судовская Т. В. // Вестн. офтальмол. —1993. – Т. 109, № 3. – С. 12–15.
7. Федоров С. Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. – М., 1992.
8. Droslum L., Davanger M., Haaskjold E. // Acta Ophthalom. Scand. – 1994. — Vol. 72, № 1. — P. 21–26.
9. Dick H.B. // J.Cataract Refract. Surg. – 2000. – Vol. 26. – P. 282–287.
10. Fishkind W.J. // Complications in Phacoemulsification. – New York, 2002.
11. Montan P. G., Koranyi G., Setterquist H. E. et al. // Ophthal¬mology. – 1998. – Vol. 105. – P. 2171–2177.
12. Pham Т., Volkmer C. Antoni H. J. et al. // Ophthalmologe. — 1997. Bel 94, № 9. – S. 647–650.
13. Roberts С W. // J. Cataract Refract. Surg. – 1993. – Vol. 19, № 6. – P. 731–734.