Несмотря на внедрение высокотехнологичной помощи и совершенствование микрохирургической техники, увеличение числа местных гипотензивных средств, удельный вес инвалидности и слепоты от глаукомы растет и в России в 2015 г. в среднем составил 28% [1].
Большинство современных методов лечения направлено на нормализацию ВГД как один из основных факторов, способствующих развитию глаукомной оптической нейропатии и снижению зрительных функций. Значительное место среди методов лечения глаукомы занимают патогенетически ориентированные микрохирургические вмешательства, но и они не гарантируют стойкой нормализации офтальмотонуса из-за чрезмерного развития репаративных процессов [2, 3]. Для профилактики рубцевания в зоне оперативного вмешательства у больных глаукомой используются цитостатики и антиметаболиты, блокирующие синтез ДНК и ингибирующие пролиферацию фибробластов [4–6]. Значительное распространение получили вкладыши и дренажи из коллагена и других полимерных материалов [7–11], металлических конструкций [12–15], биодеградируемых дренажей [16–22], но увеличение количества слепых и слабовидящих свидетельствует о том, что проблема остается нерешенной и нуждается в дальнейшей разработке.
Для профилактики облитерации вновь создаваемых путей оттока мы решили использовать перикардиальную мембрану из ткани Core-Tex. Имеются единичные сообщения об использовании ее при имплантации дренажного устройства в качестве подложки [23]. Целью данного клинического исследования явилась оценка эффективности хирургического лечения больных с первичной глаукомой с использованием имплантата из перикардиальной мембраны при синустрабекулэктомии в модификации С.Н. Федорова и др. (1982) – глубокой склерэктомии (ГСЭ).
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 60 больных, которые поступали в стационар на хирургическое лечение с некомпенсированным ВГД. Пациенты были разделены на 2 группы: основную и контрольную. В основной группе 30 больным (30 глаз) была сделана ГСЭ с использованием имплантата 0,1×2,0×25 мм из перикардиальной мембраны в виде полоски, которая помещалась под склеральный лоскут, фиксировалась одним узловым швом к краю склерального ложа и выводилась в субтеноново пространство в направлении к заднему полюсу глаза.Контрольную группу составили 30 больных, у которых на 30 глазах была сделана ГСЭ без использования имплантата.
В основной группе из 30 оперированных глаз 8 были с развитой стадией, 18 – с далеко зашедшей, 4 – с терминальной стадией глаукомы. В контрольной группе 10 глаз – с развитой стадией, 16 – с далеко зашедшей и 4 – с терминальной стадией заболевания.
В терминальной стадии операции проводились для снятия болевого синдрома и сохранения глаза как органа.
По возрасту, сопутствующей соматической патологии группы были сопоставимы. У всех имелся системный атеросклероз, который в 61% случаев сочетался с ишемической болезнью сердца, в 89% – с гипертонической болезнью. Сопутствующие диагнозы устанавливались терапевтом на основании показателей АД, ЭКГ, УЗИ сердца и биохимических показателей крови.
Всем больным выполнялись стандартные офтальмологические исследования. Клиническая оценка эффективности лечения проводилась на основании состояния фильтрационной подушки (ФП), показателей остроты зрения (ОЗ), поля зрения (ПЗ), ВГД и тонографических показателей. Поле зрения определяли методом динамической периметрии на ПРП (сумма по 8 меридианам), тонографию выполняли по методике А.П. Нестерова.
Показатели оценивались при поступлении в стационар (до операции), через 1, 3, 6, 12 мес. после операции, за исключением тонографии, контроль которой проводился с 3-го мес. после операции. В глазах с терминальной стадией оценивали только ВГД и гидродинамические показатели.
В послеоперационном периоде все больные получали стандартную противовоспалительную терапию.
Данные обработаны статистически с использованием стандартных компьютерных программ Excel 2003 и программ Statistica 6/0 for Windows.
Результаты и их обсуждение
Послеоперационный период в обеих группах протекал одинаково. Отмечено по 2 случая гифемы, которые прошли самостоятельно.Гипотония в основной группе отмечена в 4-х случаях, в контрольной – в 2-х глазах, купирована инъекциями дексаметазона. Реакции на имплантат не наблюдалось.
На 8–10-й день у пациентов в обеих группах имелась разлитая ФП, однако уже через 1 мес. после оперативного вмешательства в контрольной группе у 2-х пациентов сформировалась кистозная ФП, в 13 глазах – разлитая, в 15 – плоская аваскулярная.
В основной группе кистозных ФП не отмечено, в 7 глазах имелась плоская аваскулярная подушка, в 23 – хорошо выраженная разлитая ФП, что свидетельствовало об активном оттоке ВГЖ. В 1 случае у пациента с терминальной стадией болящей глаукомы в возрасте 89 лет имело место обнажение имплантата через 1,5 мес. после операции, что потребовало повторного наложения швов на конъюнктивальный лоскут.
При анализе зрительных функций в обеих группах при выписке из стационара (на 8–10-й день) достоверных изменений ОЗ не выявлено. Через 1 мес. ОЗ в контрольной группе повысилась с 0,43±0,14 до 0,52±0,14, а у пациентов с далеко зашедшей стадией показатели не изменились и составили 0,37±0,019.
В раннем послеоперационном периоде в контрольной группе (до 3-х мес.) ОЗ имела тенденцию к повышению у 63,5% пациентов с развитой и у 15,3% пациентов с далеко зашедшей стадией. К 6 мес. функции сохранялись, а спустя 6 мес. наметилась тенденция к снижению ОЗ, но показатели оставались на дооперационном уровне, а через 1 год у пациентов с развитой стадией сохранялись на прежнем уровне. У пациентов с далеко зашедшей стадией имело место снижение зрения в 25% случаев за счет прогрессирования катаракты и в 13,5% – за счет прогрессирования глаукомного процесса, несмотря на компенсированное ВГД.
При исследовании ПЗ через 1 мес. после операции отмечена тенденция к расширению границ в сравнении с дооперационным уровнем, но разница статистически недостоверна. Через 3 мес. наметилась тенденция к ухудшению в обеих стадиях, и через 12 мес. показатели были ниже исходного уровня, но разница статистически недостоверна.
В основной группе больных с обеими стадиями глаукомы имелась тенденция к повышению ОЗ в течение всего срока наблюдения, но разница недостоверна.
ПЗ при развитой и далеко зашедшей стадиях, так же как и в контрольной группе, расширилось в сравнении с дооперационным уровнем, но разница недостоверна. Полученный эффект сохранялся до 1 года.
ВГД до операции было повышенным во всех группах, но в контрольной группе ВГД у пациентов с развитой стадией было ниже (27,6±0,9 мм рт. ст.), чем в основной (30,2±1,3 мм рт. ст.) (p<0,001). После операции при выписке оно было ниже, чем в основной группе, но уже через 1 мес. показатели практически сравнялись, а через 3 мес. в контрольной группе отмечена тенденция к повышению до 21,8±0,75 мм рт. ст. Через 12 мес. в контрольной группе ВГД колебалось от 23±0,65 мм рт. ст. у пациентов с развитой стадией до 23,7±1,26 мм рт. ст. у больных с терминальной стадией. В основной группе ВГД снижалось и за весь срок наблюдения оставалось достоверно ниже (р<0,05) показателей контрольной группы, колебалось от 19,5±0,8 до 20,3±0,8 мм рт. ст. в развитой стадии до 19,5±1,64 мм рт. ст. в далеко зашедшей и от 21,3±1,2 до 22,2±1,0 мм рт. ст. в терминальной стадии.
При оценке гидродинамических показателей в различные сроки (табл. 1)
выявлены достоверные различия в значениях коэффициента легкости оттока (С) и коэффициента Беккера (КБ). В контрольной группе через 3 мес. показатели возвращались к исходному уровню, а в основной оставались стабильными до 6 мес. и позже.
Количество больных с компенсированным ВГД через 12 мес. после операции без гипотензивных средств и с их использованием в обеих группах представлено в таблице 2.
Из таблицы видно, что при наблюдении через 1 год в послеоперационном периоде ВГД было компенсированным у всех больных, но при операции с использованием имплантата назначение гипотензивных капель потребовалось в 26,7%, а при стандартной методике – в 60% случаев.
Полученные результаты можно объяснить тем, что перикардиальная мембрана представляет собой очень тонкую политетрафторэтиленовую пленку из биоструктурированного микропористого материала, прошедшего процесс расширения. Она содержит около 1,4 млрд микроскопических пор на 1 см2. Каждая пора в 20 тыс. раз меньше капли воды, но в 700 раз больше молекулы пара. В результате вода в жидком состоянии не проникает сквозь ткань. Синтетический политетрафторэтилен – инертный и биосовместимый материал, который обладает противомикробными свойствами, способен сохранять неизменным объем после имплантации, не обладает реабсорбцией. Имплантат не подвергается деградации, что особенно важно, т. к. грануляционная ткань начинает формироваться к 7–10 сут после операционной травмы [24].
В дальнейшем, на протяжении последующих 1–30 сут происходят организация фибриллярных волокон и формирование незрелого рубца. Зрелый рубец формируется с 30 до 90 сут после травмирующего воздействия, при этом коллаген III типа замещается коллагеном I типа, уменьшается число капилляров. По мере нарастания прочностных свойств коллагена фибробласты дегенерируют, располагаются ближе к формирующимся пучкам волокон, и зона повреждения трансформируется в рубцовую ткань. Окончательная ориентация коллагеновых волокон, так же как и полное исчезновение сосудов из рубцовой ткани, наблюдается спустя 4 мес. и больше. Имплантат препятствует облитерации вновь созданных путей оттока, задерживает развитие рубцовой ткани. В эксперименте на кроликах показано [25], что даже через 6 мес. после операции имплантат окружен тонкой фиброзной капсулой, вокруг него имеется полость до 20 мкм, заполненная жидкостью и сообщающаяся с субтеноновым пространством, что способствует более выраженному гипотензивному эффекту.
