Cheboksary department of FGU «MNTK «Eye Microsurgery» named after Fedorov S.N. of Rosmedbiotechnology»
Purpose: to analyze close and remote results of anti–glaucoma surgery with usage of auto tissues (inner wall of Shlemm channel).
Materials and methods: from 2005 to 2007 years 74 patients with glaucoma (96 eyes) were operated. There were 14 patients (14.5%) with I stage of glaucoma, 28 ( 29.2%) with II stage, 51 (53.2%) with III stage. Angle–closure glaucoma was in 3 patients ( 3.1%). IOP level before surgery was 20–45 mm Hg.
In 85 eye s deep nonpenetrating sclerectomy was performed (88.5%), deep sclerectomy with additional autodrainage – in 11 eyes (11.5%). After forming of deep scleral flap the inner wall of Shlemm channel wasn’t removed.
Results: IOP level compensation was reached in early postoperative period (less then 3 months) in 100% cases and was 18.2 mm Hg in average. In 75% of patients observed from 3 months after surgery to 1 year IOP level was 18–22 mm Hg.
After 2 years of observation (21.9% of patients) IOP level and visual functions stayed stable.
Conclusion: Developed method of surgical treatment with drainage by auto tissue is simple, safe and effective.
Несмотря на значительные достижения последних лет, лечение глаукомы остается одной из острейших проблем офтальмологии. Глаукома является одной из главных причин необратимой слепоты в большинстве стран мира. По данным отечественных авторов, в последнее десятилетие глаукома занимает лидирующее положение среди причин слепоты и слабовидения, давая из года в год до 30% первичной инвалидности по зрению в различных регионах Российской Федерации. В связи с этим основной проблемой офтальмологической службы в настоящее время обоснованно считается профилактика слепоты от глаукомы.
Патогенетически обоснованными методами хирургического лечения глаукомы в настоящее время являются фистулизирующие операции проникающего и непроникающего типа. Известно много способов активации оттока внутриглазной жидкости при хирургическом лечении глаукомы, в том числе с применением различных по форме и структуре дренажей, пролонгирующих гипотензивный эффект антиглаукомных операций (АГО). Также применяются методики ущемления в операционном разрезе других тканей – склеры (склероклейзис), артерий и вен (венеклейзис), радужки (ириденклейзис), конъюнктивы, мышечных «мостиков» [6]. Однако имплантация дренажей не исключает их дислокацию в переднюю камеру глаза, что может привести к травматизации радужки или эндотелия роговицы. Дренажи требуют шовной фиксации, для чего необходимы дополнительное время и определенная квалификация хирурга. Различные формы ущемления в операционном разрезе тканей глаза не находят широкого применения в практике в связи с тем, что они иногда явно «нефизиологичны».
В нашей практике мы используем внутреннюю стенку склерального синуса с входящей в ее состав юкстаканаликулярной тканью (ЮКТ), проводящей через свою структуру внутриглазную жидкость, которая всегда удаляется в ходе стандартной АГО как проникающего, так и непроникающего типа. По литературным данным, удаление эндотелия внутренней стенки склерального синуса и ЮКТ приводило к улучшению послеоперационных результатов и после операции синусотомии [1]. Из знаний анатомии шлеммова канала следует, что эндотелиальные клетки внутренней стенки синуса не имеют выраженной базальной мембраны [8], они лежат на очень тонком неравномерном слое волокон, преимущественно эластических, связанных основной субстанцией. Короткие эндоплазматические отростки клеток проникают вглубь этого слоя, что увеличивает прочность их соединения с ЮКТ. Эндотелий внутренней стенки при отсутствии пигментации имеет студенистый вид (возможно, из–за отека) [1]. Собственно ЮКТ состоит из 2–5 слоев фиброцитов, свободно и без определенного порядка лежащих в рыхлой волокнистой ткани, которые окружены небольшим количеством коллагеновых и эластических волокон. Ее клетки похожи на эндотелий трабекулярных пластин, они имеют звездчатую форму, и их длинные, тонкие отростки, соприкасаясь друг с другом и с эндотелием шлеммого канала, образуют своеобразную сеть. В силу особенности строения ЮКТ она хорошо отсепаровывается от трабекулярной части, хотя с возрастом и имеет тенденцию к утолщению. Утолщение ЮКТ связано с накопленим аморфного материала под эндотелиальной выстилкой шлеммова канала, хотя клетки ЮКТ, по данным ряда авторов, хорошо сохранены и в них не обнаруживается дистрофических изменений [2,3,7]. Согласно последним представлениям проницаемость ЮКТ в норме регулируется с помощью вырабатываемых эпителием трабекул простагландинов, т.е. можно предположить, что отсепарованная ЮКТ на ножке в структуре внутренней стенки шлеммова канала должна продолжать функционировать, как «фитиль–дренаж» [5].
Цель работы: анализ ближайших и отдаленных результатов антиглаукомных операций с использованием собственных тканей глаза, а именно – внутренней стенки шлеммова канала, применяемой для активации оттока внутриглазной жидкости.
Материал и методы
В период с 2005 по 2007 год нами прооперировано 96 глаз у 74 пациентов в возрасте от 47 до 86 лет. Открытоугольная глаукома I стадии была зафикси¬рована в 14 случаях (14,5%), II стадии — в 28 (29,2%), III стадии — в 51 случае (53,2%). Закрытоугольная глаукома наблюдалась в 3 случаях (3,1%). Величина внутриглазного давления до операции составляла в сред¬нем от 20 до 45 мм рт.ст. Границы полей зрения, тонографические показатели и соотношение экскавации к диаметру ДЗН у паци¬ентов соответствовали стадии глаукомного процесса. В исследуемую группу не были включены пациенты с рефрактерной глаукомой.
Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) была выполне¬на на 85 глазах (88,5%), глубокая склерэктомия (ГСЭ) — на 11 (11,5%) по общепринятой в МНТК «МГ» методике [10] с дополнительным аутодренированием в нашей модификации. Отличие состояло в том, что после формирования глубокого склерального лоскута и хорошей визуализации зоны склерального синуса внутреннюю стенку шлеммова канала, включающую внутреннюю эндотелиальную выстилку и ЮКТ, не удаляли пинцетом, а надрезали в центре и отсепаровывали в обе стороны от зоны надреза, выводя концы внутренней стенки наружу по бокам от границы ложа наружного склерального лоскута при помощи шпателя, формируя с обеих сторон «фитиль–дренаж». Далее тщательно очищали оставшуюся трабекулярную пластину, через которую хорошо фильтровалась внутриглазная жидкость. Следующим этапом укладывали поверхностный склеральный лоскут и убеждались, что с обеих сторон от его границы в ране ущемлены пигментированная эндотелиальная выстилка и ЮКТ в составе внутренней стенки шлеммова канала, которые в последующем и будут служить дренажем. В заключение под поверхностный склеральный лоскут и под конъюнктиву в зоне фильтрационной подушечки (ФП) вводили небольшое количество вискоэластика для профилактики гиперфильтрации и раннего слипчивого процесса.
В первые 3–4 мес. после операции помимо стандартной разлитой ФП, у ряда пациентов были видны локальные, близкие к кистозным ФП с обеих сторон от места ущемления «фитиля», одна из которых всегда доминировала. Часто на внутренней поверхности ФП наблюдались глыбки пигмента, которые после 4–5 мес. исчезали, а ФП продолжала функционировать. Механизм образования этих ФП, в нашем понимании, заключается в особенностях влияния водянистой влаги на соединительную ткань. Исследования в культуре ткани показали, что камерная влага подавляет развитие фибробластов склеры. Прямой контакт водянистой влаги с коллагеновыми волокнами ведет к их гидролизу и дегенеративным изменениям [9]. В обычных условиях влага контактирует только с эндотелием, который защищает соединительную ткань от дегенеративного действия внутриглазной жидкости, а при выполнении АГО в нашей модификации постоянный ток внутриглазной жидкости вдоль «фитиля» подавляет рубцовые процессы в данной зоне.
Предлагаемая методика поясняется чертежами (рис. 1). На рисунке 1а показан момент до отсепаровки юкстаканаликулярной ткани, на рисунке 1б – момент после отсепаровки юкстаканаликулярной ткани (1 – поверхностный склеральный лоскут, 2 – десцеметова мембрана, 3 – юкстаканаликулярная ткань после отсепаровки (фитиль–дренаж).
Результаты
Компенсация внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде до 3 мес. была достиг¬нута в 100% случаев и в среднем составляла 18,2 мм рт.ст. На 15 глазах у этих пациентов была выполнена экстракция катаракты. При этом в 1 случае произошла декомпенсация ВГД, что было связано с операционным осложнением, а именно выпадением стекловидного тела, которое потребовало проведения витрэктомии. В послеоперационном периоде ВГД стабилизировалось.
В 72 случаях (75%) уда¬лось проследить динамику ВГД в сроки от 3 месяцев до 1 года. Оно соответствовало 18–22 мм рт.ст.
В 21 случае (21,9%) срок наблюдения составил больше 2 лет, показатели ВГД и зрительные функции оставались стабильными. 20 пациентам в сроки до 1,5 лет проводились ультразвуковая биомикроскопия на (Paradigm P 40 Medical Industries, Inc США) и оптическая когерентная томография (Visant OCT, Carl Zeiss), подтвердившие наличие функционирующей интрасклеральной полости и ФП.
Выводы
Разработанная нами методика хирургического лечения глаукомы с использованием в качестве дренажа аутотканей является простой в исполнении, эффективной и безопасной. Данный метод позволяет активировать дополнительный отток внутриглазной жидкости в субконьюнктивальную полость и трансконьюнктивально. К основным ее достоинствам относится то, что используются собственные ткани, а не искусственные дренажи, которые могут вызывать аллергические реакции или реакции отторжения. Операция в нашей модификации не требует дополнительных материальных затрат.
Литература
1. Алексеев Б.Н. Микрохирургия внутренней стенки шлеммова канала при открытоугольной глаукоме.// Вестн. офтальмол. – 1978.– №4.–С.14–19.
2. Караганов Я.Л., Нестеров А.П., Батманов Ю.Е., Брикман В.Г. Электронно–микроскопические исследования внутренней стенки шлеммова канала в начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы.// Вест. офтальмол.–1979.–№ 2.–С.5–10.
3. Карюнина Л.Н., Батманов Ю.Е. Изменения дренажной зоны склеры при первичной открытоугольнои глаукоме.// Вестн. офтальмол.–1980.– №4.–С.3–6.
4. Карюнина Л.Н., Батманов Ю.Е. Наружная стенка шлеммова канала и прлежащая склера в норме и при открытоугольной глаукоме.// Вест. офтальмол.–1982.–№3.–С.3–6.
5. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Котляр К.Е. и др. Биомеханический анализ традиционных и современных представлений о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы.// Глаукома. –2005. –№1. –С.56.
6. Краснов М.Л. и др. Руководство по глазной хирургии. – 2–е изд.– М.: Медицина, 1988.– с.185.
7. Нестеров А.П. Первичная глаукома.– М.: Медицина, 1982.–С10–14.
8. Нестеров А.П. Первичная глаукома.– М.: Медицина, 1982.–C34
9. Нестеров А.П. Первичная глаукома.– М.: Медицина, 1982. –С. 234.
10. Федоров С.Н.,Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме.// Офтальмохирургия .–1989.№3–4.–С.52–54.
