string(5) "35027"

    В современной офтальмохирургии широко используется ряд физических факторов для воздействия на ткани глаза с целью минимизации интра- и послеоперационных осложнений. Чаще всего это электромагнитные (лазеры) и механические (ультразвук (УЗ)) факторы. 
    Выделяют следующие направления использования лазеров в офтальмологии с хирургической целью:
1. Фотодеструкция. Под действием лазерного излучения происходит рассечение тканей в результате высокой пиковой мощности. В его основе лежит электрооптическое разрушение ткани, возникающее вследствие высвобождения большого количества энергии в ограниченном объеме. При этом в точке воздействия лазерного излучения образуется плазма, которая приводит к созданию ударной волны и микроразрыву ткани. В хирургической офтальмологической практике чаще всего применяется для иридотомии и разрушения уплотненной задней капсулы хрусталика. Для получения данного эффекта используется инфракрасный YAG-лазер. 
2. Лазеркоагуляция. Используют термическое воздействие лазерного излучения, которое дает особенно выраженный эффект при сосудистой патологии глаза. Выполняют лазеркоагуляцию сосудов сетчатки, лазеркоагуляцию сетчатки по поводу ее дистрофических изменений, трабекулопластику, коагуляцию новообразованных сосудов роговицы, а также транссклеральную циклокоагуляцию отростков ресничного тела с гипотензивной целью. Лазерами, позволяющими коагулировать ткани, в настоящее время являются аргоновый, неодимовый, криптоновый и диодный.
3. Фотоабляция. Эффект состоит в дозированном удалении тканей. Это достигается применением эксимерных лазеров, работающих в ультрафиолетовом диапазоне (193 нм). Используется в рефракционной хирургии, лечении дистрофических и воспалительных заболеваний роговицы, птеригиума и глаукомы.
4. Фотоиспарение. Это длительное тепловое воздействие с испарением ткани. С этой целью используется инфракрасный СО2-лазер для удаления поверхностных новообразований век.

    Высокий уровень слепоты вследствие глаукомы свидетельствует о необходимости поиска более эффективных методов лечения данного заболевания. В настоящее время известны различные способы медикаментозного, хирургического и лазерного лечения глаукомы. Общепринятым в медикаментозном лечении данного заболевания является использование препаратов, улучшающих дренажную функцию глаза, стимулирующих отток жидкости из глазного яблока, уменьшающих (подавляющих) секрецию ВГЖ.
    Современная фармакология успешно решает эту задачу. На рынке регулярно появляются лекарства направленного действия и комбинированные препараты. Причем в последние годы стало возможным как активизировать основной путь оттока жидкости из глаза через трабекулярную сеть и шлеммов канал, так и повысить роль дополнительных путей оттока, в числе которых – отток через супрахориоидальное пространство, т. е. увеосклеральный отток.
    Повышенное внимание фармакологов к активизации увеосклерального оттока объясняется имеющимися явлениями склерозирования трабекулярной ткани, интрасклеральных коллекторных каналов в процессе развития глаукомы, а также блокадой микропористой структуры трабекулы и шлеммова канала пигментом и псевдоэксфолиативным материалом, что часто становится причиной неэффективности медикаментозного лечения. Поиск офтальмохирургами новых эффективных методик оперативного лечения этого заболевания объясняется развитием пролиферативных процессов в зоне хирургического вмешательства. 
    Такие широко известные операции, как синусотрабекулэктомия, ее модификации, в т. ч. фистулизирующие пособия, в которых используются различные клапаны, сохраняют гипотензивный эффект до тех пор, пока не произойдет склерозирования сформированного искусственного канала оттока в слоях склеры, о чем свидетельствует наличие или отсутствие фильтрационной подушки в зоне хирургического вмешательства. 
Для уменьшения склерозирования в послеоперационном периоде в ходе операций предлагались медикаментозные средства, такие как цитостатики: митомицин С и 5-фторурацил [6]. Однако из-за возможного воздействия на эндотелий роговицы в случаях вскрытия передней камеры не рекомендуется применять эти препараты при хирургическом лечении глаукомы.
    Для меньшей травматичности тканей, приводящей к более выраженному склерозированию в зоне хирургического воздействия, применяют в эксперименте и в клинической практике лазерное воздействие с целью удаления участка шлеммова канала и трабекулы [1, 3, 5, 7–9]. Указанные в упомянутых работах варианты техники операций и видов лазерной энергии используются при воздействии на область дренажного аппарата глаза. При этом отмечается наличие осложнений хирургического вмешательства в виде гифем разной степени выраженности, а также цилиохориоидальной отслойки. 
    Ряд авторов приводят теоретическое сравнение предполагаемых возможностей и последствий тепловых воздействий использования YAG-лазеров для лазерной склерэктомии, но отмечают отсутствие надежной системы поставки энергии [9].
    Введение этапа лазерного воздействия на глубокие слои склеры, содержащие элементы дренажного аппарата глаза, в ходе антиглаукоматозных хирургических вмешательств после разреза, отсепаровки конъюнктивы и формирования поверхностного лоскута склеры сопряжено с ограничением возможности широкого использования YAG-лазера в ходе операций при глаукоме.
    Известны способы лечения хирургического лечения глаукомы с использованием инфракрасного или диодного лазера (патенты РФ: № 2308255; А 61 F 9/007; № 2464000; А 61 F 9/008). Способ лечения рефрактерной глаукомы (патент РФ № 2308255) включает транссклеральную контактную циклокоагуляцию инфракрасным лазерным излучением с длиной волны 810 нм [19]. При этом формируется конъюнктивальный карман, выкраивается поверхностный прямоугольный склеральный лоскут, иссекается глубокий треугольный склеральный лоскут с обнажением участка цилиарного тела. Затем на обнаженный участок цилиарного тела наносят 0,1 мл вязкого геля и проводят трансцилиарное дренирование задней камеры глаза (ЗКГ) при помощи лазерного излучения 1 импульсом длительностью 5–7 с и мощностью 1,5 Вт до появления фильтрации водянистой влаги из ЗКГ. Способ позволяет обеспечить компенсацию ВГД и частичное восстановление зрительных функций оперированного глаза.
    Способ лечения нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы (патент РФ № 2464000) заключается в комбинированном хирургическом лечении: непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) и транссклеральное воздействие лазерного излучения (длина волны – 810 нм, энергия – 3,0–3,6 Дж, мощность – 1,8 Вт, экспозиция – 2,0 с, диаметр пятна – 200 мкм) на область цилиарного тела без формирования фистулы. При этом предусматривается введение в послеоперационном периоде под конъюнктиву препарата Цитофлавин 0,5 мл в течение 10 дней, что позволяет добиться сохранения и повышения зрительных функций путем компенсации внутриглазного давления (ВГД) с усилением увеосклерального оттока [11]. 
    Уместно напомнить, что наряду с использованием лазерного воздействия на глубокие слои склеры в ходе антиглаукоматозных хирургических вмешательств разработана технология и изучен механизм воздействия энергии низкочастотных УЗ-колебаний в ходе таких операций, как УЗ-синусотрабекулэктомия и УЗ-трабекулопунктура. Установлено тормозящее действие низкочастотного УЗ на процесс регенерации и рубцевания, что приводит к формированию нежного, фильтрующего рубца, имеющего многочисленные полости, выстланные эндотелиоподобными клетками. Это послужило основой для развития нового направления УЗ-микрохирургии глаукомы. 
    Преимуществами этих операций являются уменьшение травматизации тканей и ускорение проведения разрезов в связи с усилением эффекта резания, обеспечение надежного гемостаза, коагуляции раневых краев и восстановления передней камеры без дополнительных манипуляций за счет газообразования. Для выполнения этих операций используют УЗ-инструменты: иглу с ограничителем и микроскальпель. Оптимальный энергетический режим их работы – амплитуда колебаний лезвия 20 мкм при частоте 44 кГц [12]. Однако следует отметить, что глубокую склерэктомию с помощью УЗ-инструментов не проводили.
    В последующем была разработана операция [10], включающая выполнение глубокой склерэктомии под склеральным лоскутом с помощью УЗ-микроскальпеля в сочетании с УЗ-активацией трабекулы. Эта методика способствует оттоку жидкости в формируемый склеральный канал через трабекулярный аппарат глаза. Дополнительное формирование с помощью низкочастотного УЗ микрофистул в цилиарном теле в ходе операции позволяет дополнить действие операции фильтрацией ВГЖ непосредственно из задней камеры в зону увеосклерального оттока. 
    Травматичность является существенным недостатком вышеперечисленных способов склерэктомии, особенно тех, где воздействию подвергается ресничное тело, что не может не сопровождаться явлениями воспаления, приводящего к пролиферативным реакциям. 
В последние годы в связи с широким использованием эксимерных лазеров в рефракционной хирургии доказано минимальное тепловое воздействие этого типа лазерной энергии на ткани фиброзной оболочки глаза, что особенно важно для сохранения прозрачности роговой оболочки.
    Использование эксимерных лазеров в хирургии глаукомы также обещает минимальную травматичность, что крайне важно для сохранения длительного гипотензивного эффекта при отсутствии или минимальной выраженности пролиферативных процессов в послеоперационном периоде.
    В эксперименте на свиных глазах с постоянной перфузией для выполнения непроникающей склерэктомии, т. е. без грубого вхождения в переднюю камеру, было показано [3], что при использовании эксимерного лазера воздействие на глубокие слои склеры под откидным склеральным лоскутом не сопровождается склерозированием из-за минимального теплового воздействия. 
    Кроме этого, на свиных глазах (in vivo) сравнивали эффективность [2] обычной трабекулэктомии (1х2 мм) и лазерной транссклеральной сетки числом до 10 перфораций (2,96 мкм) в области лимба на всю толщину склеры без проникновения в переднюю камеру через трабекулу. При этом не было отмечено случаев изменения глубины передней камеры, повреждения десцеметовой оболочки, проминирования радужной оболочки и послеоперационной гипотонии (в отличие от традиционной трабекулэктомии).
    Таким образом, использование эксимерного лазера длиной волны 193 нм для воздействия на глубокие слои склеры под откидным склеральным лоскутом [4] для выполнения лазерной трабекулодиссекции не сопровождается тепловым воздействием и осложнениями, присущими операциям фистулизирующего типа. 
    Кроме этого, при использовании эксимерного лазера в ходе непроникающей склерэктомии нет грубого вхождения в переднюю камеру. В клинике на 8 глазах с далеко зашедшей стадией глаукомы, 5 из которых подвергались синусотрабекулэктомии с неудовлетворительным результатом, после разреза и отсепаровки конъюнктивы формировали лоскут склеры на ½ ее толщины. Далее в проекции шлеммова канала проводилась лазерная абляция глубоких слоев склеры с наружной стенкой канала до появления фильтрации жидкости через неповрежденную трабекулу. Склеральный лоскут фиксировался узловыми швами 10/0, на конъюнктиву накладывался непрерывный шов. Во всех случаях после операции формировалась фильтрационная подушка. Осложнений отмечено не было. Во время операции использовался митомицин C.
    В настоящее время воздействие лазерной энергией в основном направлено на наружную стенку шлеммова канала, на активизацию основного пути оттока через дренажный аппарат глаза. При этом успешность и длительность гипотензивного эффекта, как было сказано выше, зависят от проницаемости трабекулярной ткани. При выраженной пигментации трабекулы и псевдоэксфолиативном синдроме отток через дренажный аппарат прогрессивно снижается при развитии глаукомы. 
    Отсюда следует, что в далеко зашедших стадиях глаукомы, при выраженных органических изменениях в интрасклеральных коллекторах, шлеммовом канале и трабекулярном аппарате приходится рассчитывать только на активизацию дополнительных путей оттока. Это же доказывает эффективность медикаментозных препаратов – аналогов простагландинов по сравнению с другими фармакологическими группами у больных с далеко зашедшей стадией глаукомы.
    Экспериментальными исследованиями [16] было доказано, что на долю дополнительных путей оттока приходится около 30% от общего оттока ВГЖ. 
    Исходя из того, что доля увеосклерального оттока ВГЖ в дополнительных путях составляет около 72% (на долю оттока через роговицу и по оболочкам зрительного нерва приходится по 14%), особый интерес представляет именно супрахориоидальное пространство, конечным этапом оттока жидкости из которого является склера [13, 14, 17]. Доказано также [15], что склера не просто осуществляет диффузию, а участвует в оттоке ВГЖ, поскольку ее проницаемость зависит от уровня ВГД. 
    Таким образом, проведенные ранее исследования указывают на имеющиеся нереализованные возможности снижения уровня ВГД путем повышения проницаемости склеры как конечного этапа оттока ВГЖ из глазного яблока. 
    Одним из возможных путей улучшения проницаемости склеры является ее истончение. Следует принять во внимание положительные стороны воздействия эксимерлазерной энергией на склеральную ткань: отсутствие или незначительное тепловое воздействие, минимальный разрушительный эффект на окружающие ткани, способность склеры изменять свою проницаемость при колебаниях офтальмотонуса. Поэтому в результате лазерной склерэктомии можно ожидать снижение ВГД и отсутствие существенной пролиферации со стороны тканей глаза. 
    В последнее время склера стала предметом пристального изучения с позиций физиологии, в частности, ее механических свойств, а также взаимодействия с аккомодационной и дренажной системами глаза [18]. 
    Изучение проницаемости склеры как конечного этапа увеосклерального оттока ВГЖ из глазного яблока может в свою очередь расширить возможности хирургии глаукомы.