string(5) "19954"

Zh.G. Oganezova
Russian State Medical University,
Department of Eye Diseases
Moscow

Purpose: to study efficacy and safety of 0,004% travoprost solution in patients with chronic angle-closure glaucoma (ACG).
Materials and methods: 30 patients (56 eyes) with diagnosis chronic ACG were included. From them: females – 18 (60%), males- 12 (40%). All patients were Europeans with middle age 68,7 years old. All patients had laser trabeculectomy in anamnesis. After the wash-out period full ophthalmologic examination was carried out at the first visit and travoprost was prescribed 1 time a day at 20.00.
Evaluation of complaints of the patient, biomicroscopy, ophthalmoscopy and IOP measurement was performed in 2 weeks (visit 2). In 1 month (3 visit) all examinations of 1 visit were repeated.
Results: visual acuity increased in average by 0,03 (p<0,05). In 2 weeks Р0 decreased by 6,55 mm Hg (30,64%), and by 4,22 mm Hg in 1month (19,74%). There was a tendency to increasing of coefficient of easiness of fluid outflow and decrease of Becker coefficient.Changes in visual field , rheography indices and electrophysiologic examination were uncertain.
The most frequent side effect was conjunctival hyperemia.
Conclusion: travoprost demonstrated good hypotensive effect and tolerance in patients with ACG in 1-month study.
Введение
Глаукома остается одной из самых важных проблем в офтальмологии, занимая второе место среди причин слепоты. Число больных открыто– и закрытоугольной формами глаукомы в мире составляет 66,8 млн. человек [21], а по существующим прогнозам, к 2020 году их количество возрастет до 79,6 млн. [22]. Менее 30% приходится на закрытоугольную глаукому (ЗУГ). Распространенность ЗУГ в Европейской части России в 2–2,5 раза ниже, чем открытоугольной [7]. В основном ЗУГ болеют женщины (около 70% среди всех больных ЗУГ) и представители монголоидной расы (до 87% среди всех больных ЗУГ) [21,22]. Для последних характерна анатомо–физиологическая предрасположенность к ЗУГ, обусловленная, в частности, значительно меньшей глубиной передней камеры. Подтверждением этому служит ряд публикаций [1,5,6,8,9,11,15–17,23,29]. Проведенное на территории России исследование этнических аспектов глаукомы у представителей монголоидной расы (хакасов, тувинцев) выявило достоверно более частую встречаемость узкого угла передней камеры (УПК) и его выраженную экзогенную пигментацию [4].
Что касается лечения, самым распространенным хирургическим вмешательством при ЗУГ остается лазерная иридэктомия (ЛИЭ). Создаваемое отверстие снимает функциональный зрачковый блок, который является наиболее частым механизмом развития данной формы глаукомы [7], и позволяет предотвратить повторение острого приступа в пораженном глазу и повышение внутриглазного давления (ВГД) в парном здоровом [26]. Однако ЛИЭ в большинстве случаев не компенсирует ВГД полностью, и есть необходимость в назначении медикаментозной терапии. В последние годы западными авторами проведен ряд исследований эффективности и безопасности препаратов простагландинового ряда (в основном, латанопроста) в лечении больных c ЗУГ. Результаты показали, что латанопрост хорошо переносится данной группой пациентов, по эффективности гипотензивного действия превосходит тимолол и его комбинацию с дорзоламидом [10,13,14,24,25,28]. Травопрост также хорошо переносится и обладает более выраженным гипотензивным эффектом, чем латанопрост, особенно в дневные часы [20].
В России для медикаментозного лечения больных ЗУГ традиционно используется пилокарпин в виде монотерапии или в сочетании с тимололом. В доступной нам литературе мы не обнаружили данных о применении препаратов простагландинового ряда у больных с ЗУГ, проживающих на европейской территории нашей страны. Поэтому целью настоящей работы явилось изучение эффективности и безопасности глазных капель травопрост 0,004% в лечении больных с хронической закрытоугольной глаукомой.
Материалы и методы
В исследовании, проводившемся на базе 15 ГКБ, приняли участие 30 больных (56 глаз) с диагнозом хроническая закрытоугольная глаукома. Среди них было 18 женщин (60%), мужчин – 12 (40%). Все пациенты были европейцами; их средний возраст составил 68,7 лет. Не менее, чем за 3 месяца до включения в исследование больные были прооперированы в лазерном отделении 15 ГКБ (8 пациентам была проведена ЛИЭ, остальным – ЛИЭ в сочетании с лазерной трабекулопластикой), после чего, с целью полной компенсации ВГД, была назначена медикаментозная терапия (сочетание тимолола 0,5% с пилокарпином 1% или комбинированный препарат Фотил). Степень открытия угла передней камеры по данным гониоскопии составляла от 0 до II на протяжении не менее 180°, профиль угла – клювовидный или узкий.
В исследование не включали пациентов с остротой зрения ниже 0,1 и значительными дефектами в поле зрения, с наличием гониосинехий, аллергией на препараты простагландинового ряда в анамнезе, воспалительными заболеваниями глаз, афакией, с некомпенсированными соматическими заболеваниями, сахарным диабетом, состояниями, препятствующими проведению контактной тонометрии.
После подписания информированного согласия (при базовом визите) всем пациентам отменялась предшествующая терапия на 2 недели (время, необходимое для «вымывания» тимолола). С целью минимизации потенциального риска для больного из–за подъема ВГД на протяжении «периода отмывки» все пациенты переводились на монотерапию пилокарпином. Пилокарпин отменялся за 4 дня до даты визита 1.
При визите 1 проводили полное офтальмологическое обследование: определение остроты зрения, биомикроскопия, периметрия, офтальмоскопия, электро–физиологическое исследование [(ЭФИ), включавшее общую электроретинографию (ЭРГ) и зрительные вызванные потенциалы (ЗВП)], реография, тонография, измерение ВГД по Гольдману. Затем назначали глазные капли травопрост 0,004% 1 раз в день в 20:00. Через 2 недели (визит 2) оценивали жалобы больного, проводили биомикроскопию, офтальмоскопию и измерение ВГД. Через 1 месяц (визит 3) повторяли исследования визита 1. Через 2 месяца от начала терапии травопростом планируется повторение исследований, проведенных на 2–й неделе, а через 3 месяца – на визите 1 . Исследование будет закончено в конце декабря 2006 года, поэтому в настоящей статье представлены данные только первого месяца наблюдения.
Статистический анализ проведен с применением метода дисперсионного анализа (ANOVA model). Для проведения анализа использовалось компьютерное программное обеспечение Statistica 6.0, статистически значимыми признавались значения р<0,05.
Результаты
Острота зрения повысилась в среднем на 0,03 (p<0,05) и составила 0,63±0,32 на визите 3 по сравнению с 0,6±0,32 в начале лечения.
Величина ВГД (Р0) на визите 1 составила 21,38±3,87 мм рт.ст. Через 2 недели Р0 снизилось на 6,55 мм рт.ст. (30,64%), составив 14,83±4,57 мм рт.ст. (p<0,001), а через 1 месяц – на 4,22 мм рт.ст. (19,74%) по сравнению с исходными показателями, составив 17,16±2,93 мм рт.ст. (p<0,001). По данным тонографического исследования отмечена тенденция к увеличению коэффициента легкости оттока (0,20±0,05 до лечения; 0,23±0,08 после лечения) и уменьшению коэффициента Беккера (117,95±65,20 до лечения; 90,20±49,69 после лечения), однако выявленные изменения не достигли степени статистической достоверности (p>0,05).
Была выявлена положительная тенденция в состоянии глаза и его функций по данным периметрии, ЭФИ и реографии (уменьшение количества скотом; увеличение амплитуды и уменьшение латентности ЭРГ и ЗВП; увеличение амплитуды артериальной компоненты и реографического коэффициента, снижение венозного отношения, уменьшение времени быстрого кровенаполнения), но все различия статистически недостоверны.
Переносимость травопроста у большинства обследованных больных была удовлетворительной. Через 2 недели от начала использования препарата 12 человек (40%) не предъявляли никаких жалоб, а 4 субъективно отмечали улучшение зрения. Наиболее частой стала жалоба на зуд глаз (10 человек – 33,33%), жалобы на ощущение инородного тела, покраснение глаз, отек век были единичными и не привели к отмене препарата, т.к. были выражены не сильно и не снижали качество жизни.
3 пациента (10%) отказались от дальнейшего использования травопроста, называя в качестве основной причины значительное затуманивание зрения, которое затрудняло выполнение повседневных действий и вызывало психологический дискомфорт. Объективно состояние глаз этих пациентов было удовлетворительным, степень инъекции – средняя. Отказ от продолжения лечения скорее всего был связан с отсутствием мотивации, т.к. прежние препараты не вызывали подобных явлений.
Через 1 месяц от начала использования травопроста 19 человек (70,37%) не предъявляли никаких жалоб. 6 пациентов отмечали незначительный зуд (беспокоил только по утрам), 2 – небольшое покраснение глаз.
Объективно степень инъекции конъюнктивы оценивалась при биомикроскопии по 4–балльной шкале (0 – отсутствие инъекции, 4 – застойная инъекция). На визите 1 у 20 человек (66,67%) глаза были спокойными (степень инъекции 0), у 10 (33,33%) – степень инъекции 1. Через 2 недели у 6 пациентов (20%) – 0, у 10 (33,33%) – 1, у 14 (46,67%) – 2. Через 1 месяц у 16 (59,23%) – 0, у 11 (40,74%) – 1.
Обсуждение
Улучшение остроты зрения, вероятнее всего, связано с компенсацией ВГД через 1 месяц использования травопроста после его повышения во время "периода отмывки", а также с устранением миоза, вызванного применением пилокарпина.
Механизм снижения ВГД у пациентов с ЗУГ при воздействии простагландинов точно не известен. Существуют предположения, что данные препараты увеличивают увеосклеральный отток путем повышения поступления внутриглазной жидкости к цилиарному телу через открытые части угла передней камеры либо путем облегчения тока влаги через гониосинехии [18,20]. Полученные нами данные о степени снижения ВГД через 1 месяц несколько отличаются от значений, полученных в ходе изучения гипотензивной активности травопроста в России и за рубежом. Так, у больных с ОУГ ВГД снижалось в среднем на 28,1–30,7% от исходного уровня [2,3,12,19,27], а больных с ЗУГ – на 31,4–32,4% [20]. Возможно, это связано с небольшим периодом наблюдения и значительно меньшим количеством наблюдаемых пациентов в нашем исследовании. В случае если подобная тенденция к уровню снижения ВГД сохранится и после 3–х месячного срока исследования, это потребует дополнительного изучения и обсуждения. Бо’льшая степень снижения ВГД после 2–недельного срока связана, по–видимому, с остаточным гипотензивным воздействием тимолола, т.к., по мнению некоторых авторов, «период отмывки» для b–блокаторов составляет до 4 недель.
Недостоверность различий в результатах периметрии, ЭФИ, реографии, по–видимому, связана с относительно коротким периодом наблюдения, за который указанные показатели не могут претерпеть значительных изменений, т.к. зависят не только от уровня офтальмотонуса, но и от органического состояния сетчатки, зрительного нерва, проводящих путей и сердечно–сосудистой системы. Окончательную оценку влияния примененного лечения на результаты перечисленных исследований, по нашему мнению, можно будет провести лишь по окончании 3–месячного срока наблюдения, но на данном этапе их стоит учитывать для оценки компенсации глаукомного процесса в интересах безопасности пациентов.
Наиболее частым объективным побочным явлением стала конъюнктивальная гиперемия (легкой и средней степеней тяжести), максимально выраженная в течение первых 2 недель использования препарата и возвратившаяся к исходному уровню к 1 месяцу терапии травопростом. Субъективно же большинство пациентов беспокоил зуд в глазах. Основными причинами отказа от продолжения лечения явились затуманивание зрения и снижение его остроты.
Заключение
Результаты настоящего исследования показывают, что препарат травопрост обладает высокой гипотензивной активностью и удовлетворительной переносимостью в лечении пациентов с ЗУГ, перенесших ранее лазерную хирургию. Полученные данные указывают на возможность рассмотрения травопроста 0,004% в качестве препарата выбора для лечения пациентов с хронической ЗУГ после ЛИЭ, однако окончательные выводы позволят сделать результаты более длительного лечения.

Литература
1. Ахророва З.Д. Первичная глаукома в Таджикистане // Клин. офтальмология.– 2002.– Т. 3.– № 2. – С. 51–55.
2. Егоров Е.А., Егорова Т.Е., Оганезова Ж. Г. Российский клинический опыт по изучению эффективности и безопасности 0,004% раствора травопроста (Траватан) в лечении открытоугольной глаукомы. // Клиническая офтальмология. – 2005 –том 6.– №3.–стр.118–123
3. Егорова Т.Е. Применение нового аналога простагландина F2 альфа травопроста при монотерапии и комбинации с бета–блокаторами в лечении глаукомы. Дисс.....канд. мед. наук. – СПб, 2005
4. Комаровских Е.Н., Ткаченко Т. П., Карамчакова Л.А.. Этнические аспекты глаукомы у монголоидов. – ресурс eyenews.ru
5. Кремкова Е.В. Состояние и пути снижения слепоты и инвалидности вследствие глаукомы в Узбекистане: Дис. ... д–ра мед. наук.– М., 1993.
6. Набиев А.М. Состояние угла передней камеры при первичной ЗУГ в зависимости от стадии заболевания и определение тактики лечения // Вестн. офтальмологии.– 2004.– № 2.– С. 36–38.
7. Нестеров А.П. Глаукома. – М.: Медицина, 1995
8. Юсупов А.Ю. Глаукома в Узбекистане.– Ташкент, 1973.
9. Arkell S.M., Lightman D.A., Sommer A. et al. The prevalence of glaucoma among Eskimos of northwest Alaska // Am. J. Ophthalmol.– 1987.– Vol. 105.– No. 4.
10. Aung T; Chan YH; Chew PT. Degree of angle closure and the intraocular pressure–lowering effect of latanoprost in subjects with chronic angle–closure glaucoma. // Ophthalmology.– 2005.– Vol.112.– No. 2.– P.267–71
11. Bourne R.R.A., Sukudom P., Foster P. J. et al. Prevalence of glaucoma in Thailand: a population based survey in Rom Klao District, Bangkok // Br. J. Ophthalmol.– 2003.– Vol. 87.– P. 1069–1074.
12. Cardascia N., Vetrugno M., Trabucco T., Cantatore F., Sborgia C. Effects of travoprost eye drops on intraocular pressure and pulsatile ocular blood flow: a 180–day, randomized, double–masked comparison with latanoprost eye drops in patients with open–angle glaucoma./ Current Therapeutic Research: Clinical and Experimental.– 2003.– V. 63.– P. 389–400.
13. Chew PT; Aung T; Aquino MV; Rojanapongpun P. Intraocular pressure–reducing effects and safety of latanoprost versus timolol in patients with chronic angle–closure glaucoma. // Ophthalmology.– 2004.– Vol.111.– No. 3.– P.427–34
14. Chew PT; Hung PT; Aung T. Efficacy of latanoprost in reducing intraocular pressure in patients with primary angle–closure glaucoma. //Surv Ophthalmol. – 2002.– Vol. 47 .– Suppl 1:S125–8
15. Foster P.J., Baasanhu J., Alsbirk P.H. et al. Glaucoma in Mongolia. A population–based survey in Hovsgol province, northern Mongolia // Br. J. Ophthalmol.– 1996. – Vol. 114.– No. 10.
16. Foster P. J., Johnson G. J., et al. Glaucoma in China: how big is the problem? // Br. J. Ophthalmol.– 2001.– Vol. 85.– P. 1277–1282.
17. Foster P.J., Oen F.T.S., Machin D. et al. The Prevalence of Glaucoma in Chinese Residents of Singapore. A Cross–Sectional Population Survey of the Tanjong Pagar District // Arch. Ophthalmol.– 2000.– Vol. 118.– Р. 1105–1111.
18. Hung PT, Hsieh JW et al. Efficacy of latanoprost as an adjunct to medical therapy for residual angle–closure glaucoma after iridoctomy. // J. Ocul. Pharmacol. Ther.–2000.–Vol.16.–P. 43–47.
19. Netland R.A., Landry T., Sullivan E.K., et al. And the Travoprost Study Group. Travoprost compared with latanoprost and timolol in patients with open–angle glaucoma or ocular hypertension.// Am.J. Ophthalmol.– 2001.–V. 132.–P. 472–484.
20. Paul TK Chew, Prin RojanaPongpun et al. Intraocular pressure–lowering effect and safety of travoprost 0,004% and latanoprost 0,005% for the treatment of chronic angle closure glaucoma // Asian J. Ophthalmol. – 2006.– Vol. 8. – No. 1. – P. 13–19
21. Quigley H.A. Number of people with glaucoma worldwide // Br. J. Ophthalmol.– 1996.– Vol. 80.– Р. 389–393.
22. Quigley H.A.; Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. //Br. J. Ophthalmol. – 2006.– Vol. 90.– No. 3.– Р.262–7
23. Reddy P.S. Epidemiology of glaucoma in Asia–Pacific // Yan Ke Xue Bao.– 1992.– Vol. 8.– No. 2.– P. 56–58.
24. Sakai H; Shinjyo S; Nakamura Y; Nakamura Y; Ishikawa S; Sawaguchi S. Comparison of latanoprost monotherapy and combined therapy of 0.5% timolol and 1% dorzolamide in chronic primary angle–closure glaucoma (CACG) in Japanese patients. //J Ocul Pharmacol Ther.–2005.– Vol.21.– No. 6.– P.483–9
25. Sihota R; Saxena R; Agarwal HC; Gulati V. Crossover comparison of timolol and latanoprost in chronic primary angle–closure glaucoma. //Arch Ophthalmol.– 2004.– Vol.122. – No. 2.– P.185–9
26. Stefоnescu–Dima A. Preventive iridotomy––a prospective study//Oftalmologia.– 2004.– Vol. 48. – No. 3. – Р.61–71
27. Toris C.B., Camras C.B. Bimatoprost and travoprost: a review of recent studies of two new glaucoma drugs.// Surv. Ophthalmol.– 2002.–V. 47.– Suppl. 1.– P. 105–115.
28. Wang N; Fan Z; Wu H; Li D; Huang Y; Chen J; Lin H. Drug therapy for residual angle–closure glaucoma after laser iridectomy// Zhonghua Yan Ke Za Zhi. – 2002.– Vol. 38.– No. 12.– P.712–6
29. Wong T.Y., Foster P.J., Seah S., Chew P. Rates of hospital admissions for primary angle closure glaucoma among Chinese, Malays, and Indians in Singapore // Br. J. Ophthalmol.– 2000.– Vol. 84.– P. 990–992.