Ключевые слова: глаукома, межокулярная ассиметрия, плетизмография.
Abstract
Study of interocular asymmetry is an important tool
in diagnostics and monitoring of primary glaucoma.
Literature review
Strahov V.V., Ermakova A.V.,
Popova A.A., Korchagin N.V.
Yaroslavl State Medical academy
Authors discuss the role of interocular assymetry of tonometric indices, eye blood flow peculiarities and structural differences in an early and efficient diagnostics of glaucoma.
Key words: glaucoma, interocular asymmetry, plethysmography.
Хорошо известно, что первичная глаукома – это хроническое двустороннее заболевание глаз с асимметричным клиническим течением. Конечно, асимметрия клиники первичной глаукомы не является специфичной только для этого заболевания, подобное явление мы видим при инволюционной катаракте, диабетической ретинопатии и других заболеваниях. Очевидно, что в основе межокулярной клиники таких заболеваний лежит само по себе явление асимметрии парных органов. Но что же нам известно о нем? Во-первых, то, что определенный диапазон асимметрии придает признаку индивидуальность. По мнению А.М. Водовозова (2000), в общем смысле асимметрия обозначает существование различий внутри единства, очерченного симметрией. Этот подход является основанием рассматривать правый и левый глаз с позиции симметрии – асимметрии. Приобретенная асимметрия в структуре или функции парных органов, возникая, как правило, вследствие патологического процесса или повреждающего действия, выводит признак за рамки «физиологической целесообразности», нарушая нормальное функционирование системы парных органов, и клинически проявляется симптомокомплексом заболевания, определяющим нозологию.
Действительно, немало глазной патологии является двусторонней и асимметричной по клиническому течению. Для некоторых именно различие определенного параметра может сыграть ключевую роль в постановке правильного диагноза. Так, например, различия в цвете радужной оболочки при переднем увеите являются патогномоничными для гетерохромного циклита Фукса, а разница в размере переднезадней оси глаза объясняет явление анизометропии. Без сомнения, для патологии односторонней или в случаях, когда клиническая картина настолько ярка, что сама по себе перекрывает ценность сравнительной оценки различий в структуре и функции парных органов, этого и будет достаточно для диагностики. Однако существует целый ряд заболеваний, где асимметрия вполне может стать самостоятельным диагностическим признаком, дополнительным аргументом в пользу наличия заболевания, пока еще не проявившего себя ничем, кроме усилившейся в пределах нормы асимметрии в структуре и функции.
Между тем до сих пор в офтальмологии межокулярная асимметрия важнейших структур глазного дна рассматривалась в основном только как качественный признак, и оценкой асимметрии были всего два положения – она есть или ее нет. С появлением высокоточных диагностических методов, например ОСТ, позволяющей с точностью до нескольких микрон оценить изменения в структуре ДЗН, или UBM для переднего сегмента глаза, или офтальмоплетизмографии с одновременной оценкой объемного кровотока в обоих глазах, появилась возможность количественного, цифрового выражения структурной, а при исследовании функций – и функциональной асимметрии парных глаз. При этом следует отметить, что тонометрическое исследование глаза изначально имеет количественную основу, а самый современный метод динамической контурной тонометрии (ДКТ) позволяет измерять внутриглазное давление (ВГД) с точностью до десятых долей миллиметра ртутного столба. Исследование межокулярной тонометрической асимметрии представляется особенно важным в ситуации, когда врач сталкивается с офтальмотонусом, находящимся в верхних пределах нормативного диапазона, при отсутствии изменений в полях зрения и структурах ДЗН пациента.
В целом на современном уровне развития диагностических технологий исследование межокулярной асимметрии различных структурных и функциональных показателей может иметь самостоятельное важное значение в ранней диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы.
Межокулярная асимметрия тонометрических параметров парных глаз в норме и при первичной глаукоме
Сформированные в настоящее время представления о нормативном поле офтальмотонуса появились после проведенных исследований ВГД среди здорового населения, не имеющего патогномоничных для глаукомы изменений в полях зрения и ДЗН. В результате анализа нескольких тысяч измерений (тонометрия) была получена средняя величина истинного ВГД – 16 мм рт. ст., а для определения нормативного диапазона она была увеличена и уменьшена на удвоенное значение величины среднего квадратического отклонения (2,5 мм рт. ст.). Отсюда мы и имеем такой широкий (10 мм рт. ст.) диапазон нормативного поля ВГД, где вариант индивидуальной высокой нормы может практически двукратно перекрывать уровень низкой. При таком распределении показателей офтальмотонуса нельзя исключить вероятность, что увеличение ВГД до верхней границы нормы у контингента с индивидуально низким ВГД уже будет повреждающим для ДЗН.
Попытки сузить нормативный диапазон ВГД предпринимаются уже давно. В.Н. Алексеев (2001) в исследовании ВГД по Маклакову среди здоровых лиц предлагает выделить 3 уровня индивидуального ВГД: низкой нормы – в 15–18 мм рт. ст. (21,3% случаев), высокой нормы – от 23 мм рт. ст. и выше (6,5%), средний уровень нормы – от 19 до 22 мм рт. ст. (72,2%). По нашим данным, распределение истинного ВГД, измеренного с помощью динамической контурной тонометрии (ДКТ) (PASKAL), в популяции здоровых лиц оказалось разделенным на две группы: в 42% случаев ВГД находилось в диапазоне от 12 до 17 мм рт. ст., в т. ч. в зоне относительной гипотонии 10,8% (12–14 мм рт. ст.), и в 58% – в диапазоне 17,1–21 мм рт. ст. Кроме этого, как еще один способ сужения диапазона индивидуальной нормы офтальмотонуса может рассматриваться исследование асимметрии ВГД в парных глазах. Известно, что индивидуальное ВГД у здоровых лиц, являясь величиной достаточно постоянной в течение жизни, в парных глазах различается незначительно, причем это различие, по данным разных авторов, не должно превышать 3 мм рт. ст. (А.П. Нестеров, 1995; В.В. Волков, 2001; В.Н. Алексеев, 2001; Т.Г. Зубкова, 2005; и др.).
По нашим данным, среди здоровых лиц средняя межокулярная асимметрия ВГД при тонометрии по Маклакову (10 г) составила 0,89±0,84 мм рт. ст., при ДКТ – 1,01±0,96 мм рт. ст. В отличие от нормы при впервые выявленной нелеченной первичной глаукоме средняя асимметрия ВГД парных глаз (тонометрия по Маклакову) оказалась в среднем равной 5,4±4,7 мм рт. ст.
Распределение уровней асимметрии ВГД парных глаз в норме и при глаукоме представлено на рисунке 1.
Анализ частотных диапазонов (рис. 2) показывает, что в норме имеется низкий уровень межокулярной асимметрии ВГД – не более 1 мм рт. ст., как при тонометрии по Маклакову (в 76% тонометрий), так и при ДКТ (78% тонометрий). Соответственно, 21% тонометрий по Маклакову и 13% ДКТ имеют межокулярную асимметрию в 2 мм рт. ст. Таким образом, в 97% здоровых парных глаз величина межокулярной асимметрии тонометрического давления и в 91% здоровых глаз величина асиметрии истинного ВГД не превышает 2 мм рт. ст.
Этот факт является чрезвычайно важным, поскольку свидетельствует о большом диагностическом потенциале в отношении первичной глаукомы. Эти частотные диапазоны перекликаются, практически совпадая с данными, полученными M.S. Kim (2009) при исследовании асимметрии парных глаз здоровых пациентов с помощью тонометрии по Гольдману. Так, у автора средний уровень асимметрии истинного ВГД, равный или слегка превышающий 2 мм рт. ст., наблюдался в 10,9±1,6% измерений, в 2,9±0,8% измерений асимметрия равнялась 3 мм рт. ст. и в 0,8±0,4% случаев была выше 3 мм рт. ст.
Таким образом, по нашим данным, диапазон асимметрии ВГД в норме составляет не более 2 мм рт. ст. как для тонометрического ВГД по Маклакову, так и для истинного ВГД при ДКТ и является самостоятельным признаком нормального офтальмологического статуса конкретного индивидуума. Диагностическую значимость узкого нормативного диапазона ВГД в парных глазах трудно переоценить. Так, например, исследования R.A. Levine (2006) сочетания асимметрии ВГД и периметрических дефектов полей зрения как факторов риска развития ПОУГ показали, что увеличение на 1 мм рт. ст. асимметрии ВГД между парными глазами связано с увеличением риска развития ПОУГ на 17%.
Межокулярная асимметрия параметров перипапиллярной зоны и ДЗН в норме и при ПОУГ
Появление объективных ретинотомографических методов исследования сетчатки и зрительного нерва (оптическая когерентная томография, конфокальная сканирующая офтальмоскопия, сканирующая лазерная поляриметрия и др.) сделало возможным переход офтальмологической диагностики на качественно новый уровень, характеризующийся ранее недоступной объективностью, высокой разрешающей способностью, несравнимой с офтальмоскопией. Вместе с тем диагностика ранней стадии ПОУГ, даже с использованием высокотехнологичных современных диагностических приборов, имеет свои трудности, связанные со многими факторами. Так, оказалась затруднительной интерпретация ОСТ-данных по ДЗН, что связано с выраженной межиндивидуумной вариабельностью его размеров и строения в норме. Действительно, T. Odberg (2009) подчеркивал, что сравнение асимметрии параметров экскавации парных глаз должно происходить в парных глазах при наличии сходных по размеру ДЗН, которые могут быть и врожденно асимметричными. Таким образом, в оценке асимметрии ОСТ-параметров парных глаз целесообразно опираться на низкую асимметрию размеров самого ДЗН в парных глазах как на маркер, определяющий физиологический уровень асимметрии, позволяющий использовать контралатеральный глаз как эталон.
В результате сравнительного анализа всего программного ОСТ-массива данных были установлены следующие диагностически значимые ОСТ-параметры, значения которых достоверно отличаются при сравнении группы нормы и начальной ПОУГ:
– ДЗН: площадь, ширина и объем НРП (Rim area, Horiz. Integrated Rim Width (Area), Vert. Integrated Rim Area (Vol.)) линейное соотношение экскавация/диск по вертикали, отношение площади экскавации к площади ДЗН (C/D vert, C/D area);
– перипапиллярная зона: средняя толщина перипапиллярных нервных волокон (Avg.Thickness) и все максимальные и средние значения толщины RNFL в секторах.
Кроме того, что абсолютные значения этих параметров имеют самостоятельную диагностическую ценность, именно они, по нашему мнению, являются мишенями, объектами повышенного внимания для исследования межокулярной асимметрии биоретинометрических показателей в норме и при ПОУГ. Между тем анализ данных асимметрии в виде разницы абсолютных значений оказался весьма затруднительным прежде всего потому, что параметры измеряются в разных единицах и имеют разный порядок цифр (от целых чисел до сотых и тысячных). Поэтому для удобства оценки межокулярной асимметрии в клинике мы стали рассчитывать процентный показатель асимметрии как отношение асимметрии параметра парных глаз к среднему значению данного признака.
Показатель асимметрии (ПА) рассчитывается по формуле:
где ПА – показатель асимметрии;
пOD – значение OCT-параметра правого глаза;
пOS – значение OCT-параметра левого глаза;
¦пOD – пOS¦ – модуль разности OCT-параметров парных глаз.
Полученные показатели асимметрии ярко иллюстрируют степень внутрииндивидуумной изменчивости исследуемых внутриглазных структур.
В таблице 1 сгруппированы показатели, имеющие низкую межокулярную асимметрию в норме (сопоставимую с асимметрией в размерах ДЗН) и максимальную асимметрию при разностадийной глаукоме на парных глазах. Здесь следует подчеркнуть, что в абсолютных значениях межокулярная асимметрия средней толщины RNFL в 96% парных глаз в норме находится в чрезвычайно малом диапазоне от 0,0 до 9,6 мкм. Любопытно, что в этом диапазоне в отношении средней толщины RNFL обнаружилось весьма точное совпадение наших данных с данными исследований D.L. Budenz (2008), J.C. Mwanza с соавт. (2011), которые предлагают расценивать асимметрию толщины слоя нервных волокон выше 9 мкм как признак патологической нейрооптикопатии.
Следует подчеркнуть, что межокулярная асимметрия параметров перипапиллярной зоны в парных глазах при асимметричной глаукоме по сравнению с нормой значительно (в десятки раз) возрастает. Наибольшей асимметрией в парных глазах с разностадийной глаукомой обладают показатели толщины RNFL в верхних и нижних секторах, а также величина средней толщины слоя нервных волокон перипапиллярной зоны (Avg. Thickness): асимметрия в норме минимальна – 3,2%, асимметрия при разностадийной глаукоме на парных глазах (ПОУГ I–III) – 56,9%, что в 17,8 раза выше, чем в группе нормы.
Наименьшую асимметрию в норме, сравнимую с асимметрией размеров ДЗН парных глаз и толщиной перипапиллярных нервных волокон, показывают планиметрические параметры нейроретинального пояска: ПА площади НРП (Rim area) – 7,2% и ПА интегрированной ширины НРП (Horiz. Integrated Rim Width (Area) – 4,7%.
Межокулярная асимметрия именно этих трех критериев (толщины RNFL, Rim area и Horiz. Integrated Rim Width) может иметь наибольшее значение в ранней диагностике первичной глаукомы, поскольку они:
– отражают состояние нервных волокон;
– информативны на начальной стадии ПОУГ;
– обладают низкой асимметрией в норме;
– максимальной асимметрией при ПОУГ;
– наименее коррелируют с размерами ДЗН;
– наиболее сильно коррелируют с толщиной перипапиллярных нервных волокон.
Что касается величины показателей межокулярных асимметрий (ПА) наиболее популярных офтальмоскопических структур самого ДЗН (табл. 2), то здесь следует отметить и учитывать влияние их значительной внутрииндивидуумной изменчивости, зависящей от размеров ДЗН.
Это в первую очередь экскавация ДЗН. Объем и площадь экскавации ДЗН даже в парных глазах, где ПА диаметров ДЗН не превышает 6%, в норме варьируют очень значительно: показатель асимметрии площади экскавации (Cup area) – 45,5%, ПА глубины экскавации (Cup vol.) – 75,8%. Линейные и площадные соотношения экскавация/диск также вариабельны в норме, ПА отношения экскавация/диск по вертикали (C/D vert.) – 26,08%, практически не отличаются от асимметрии отношения экскавация/диск по горизонтали (C/D Horiz) – 26,0%. Из параметров нейроретинального пояска наибольшая межокулярная изменчивость у объемного показателя НРП: Vert. Integrated Rim Area (Vol.) – 17,3%, что неудивительно при таком значительном разбросе абсолютных значений в норме и возможном влиянии на величину параметра опорных глиальных структур (до 25% объема в норме). Все это затрудняет использование вышеобозначенных ОСТ-критериев ДЗН и их асимметрий в ранней диагностике первичной глаукомы, но в мониторинге они по-прежнему остаются весьма надежными диагностическими признаками.
Межокулярная асимметрия объемного кровообращения в норме и при первичной глаукоме
Изучение объемного кровотока проводилось с помощью офтальмоплетизмографии с применением современного индикатора увеального кровотока глаза «Офтальмоплетизмограф ОП-А» (СКТБ «Оптимед», Россия). Исследование с помощью данного прибора проводится при стабильной компрессионной вакуумной нагрузке на глазное яблоко в пределах 8–10 г, то есть в условиях, близких к физиологическим. Кроме того, конструкция офтальмоплетизмографа ОП-А позволяет одновременно исследовать гемодинамику парных глаз и объективно оценивать межокулярную асимметрию внутриглазного кровотока независимо от условий системного кровообращения.
Оказалось, что в норме показатель асимметрии (ПА) объемного кровотока парных глаз не превышает 11%. Для первичной глаукомы, особенно по мере прогрессирования заболевания, было характерным нарастание межокулярной асимметрии всех офтальмоплетизмографических параметров, нередко в разы превышая 11%. Было установлено, что наиболее вероятными причинами редукции объемного внутриглазного кровотока у больных ПОУГ являются: повышение офтальмотонуса (обратимый компонент) и патоморфологические изменения (фиброз, гиалиноз) сосудистой стенки внутриглазного бассейна, носящие необратимый характер. Кроме того, следует отметить, что при динамическом наблюдении пациентов с ПОУГ плетизмографическое исследование асимметрии внутриглазного кровообращения обладает преимуществом перед другими методами исследования гемодинамики глаза, поскольку относительно не зависит от частоты пульса и величины систолического артериального давления.
В заключение следует отметить, что, конечно, в норме межокулярная асимметрия различных параметров парных глаз в количественном выражении очень невелика и определяется своим физиологическим диапазоном. Этот диапазон может стать патологическим при повреждении или заболевании, причем при хроническом двустороннем заболевании, коим и является первичная глаукома. Патологическая асимметрия парных глаз в начале заболевания малозаметна, зато ее присутствие обязательно, пусть тонкое по структуре и функции, еще не манифестированное в клинику, но оно может быть той самой патологией, на которую следует обратить внимание.
Исследование структурной и функциональной асимметрии парных глаз ввиду своей универсальности потенциально может занять совершенно новую нишу в ранней диагностике первичной глаукомы на допериметрическом отрезке глаукомного континуума. Причем чем шире диапазон норматива той или иной структуры или функции глаза, поддающихся объективному исследованию, тем вероятней и ближе к действительности такая диагностика. Поскольку генетически детерминированный уровень функции или организация структуры в здоровых парных органах обладает весьма незначительным диапазоном изменчивости (а в важнейших органах, таких как глаз, еще и наделенных физиологической константой, требующей постоянной регуляции, например функция ВГД), скромный диапазон физиологической межокулярной асимметрии в пределах широкого диапазона норматива популяции вполне может выйти за пределы физиологии, оставаясь при этом в зоне общепринятого норматива. В этом случае межокулярная асимметрия становится маркером еще неощущаемого пациентом и скрытого от врача рутинным нормативом патологического события на доклиническом уровне развития заболевания. При установленной глаукоме по мере прогрессирования заболевания и нарастания дистрофических процессов во внутренних оболочках глазного яблока по причине редукции объемного кровотока офтальмоплетизмографическое исследование межокулярной асимметрии гемодинамики глаза, наряду с нейроретинометрическим контролем, может играть важную роль в мониторировании глаукомного процесса.
Литература
1. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции // Клин. офтальмология. 2001. Т. 2. С. 38–40.
2. Водовозов А.М. Симметрия – асимметрия органа зрения в норме, при косоглазии и зрительном утомлении. Волгоград, 2000. 120 с.
3. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. М.: Медицина, 2001. 350 с.
4. Зубкова Т.Г. Целевое давление: методика расчета и влияние на стабилизацию глаукомного процесса: Автореф. дис… канд. мед. наук. СПб., 2005. 16 с.
5. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицина. 1995. 256 с.
6. Страхов В.В., Евграфова А.В., Корчагин Н.В. Асимметрия биоретинометрических и гемодинамических показателей парных глаз в норме и первичной глаукоме: Сб. статей V Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия – 2007». М., 2007. С. 516–522.
7. Страхов В.В., Евграфова А.В., Корчагин Н.В. Асимметрия тонометрических показателей парных глаз в норме, при офтальмогипертензии и при первичной глаукоме по данным динамической контурной тонометрии: Сб. трудов научно-практической конференции офтальмологов Северо-Запада «Глаукома и другие заболевания глаз». СПб., 2008. С. 141–145.
8. Страхов В.В., Ермакова А.В. Состояние асимметрии биоретинометрических показателей парных глаз в норме и при первичной глаукоме: Сб. статей VI Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия – 2008». М., 2008. С. 576– 585.
9. Strakhov V.V., Alekseev V.V., Ermakova A.V. Asymmetry of the bioretinometry parameters of the twin eyes in normal state and in primary glaucoma. World Glaucoma Congress: Abstracts Book. World Glaucoma Association. 2009. P. 175–176.
10. Страхов В.В., Ермакова А.В. Информативность биоретинометрических показателей диска зрительного нерва и сетчатки в ранней диагностике первичной глаукомы // Глаукома. 2009. № 3. С. 3–10.
11. Страхов В.В., Ермакова А.В. Состояние асимметрии биоретинометрических показателей парных глаз в норме и при первичной глаукоме // Клиническая офтальмология. 2008. Т. 9. № 4. С. 121–123.
12. Страхов В.В., Ермакова А.В., Корчагин Н.В., Казанова С.Ю. Асимметрия тонометрических, гемодинамических и биоретинометрических показателей парных глаз в норме и при первичной глаукоме // Глаукома. 2008. № 4. С. 11–16.
13. Budenz D.L. Symmetry between the right and left eyes of the normal retinal nerve fiber layer measured with optical coherence tomography (an AOS thesis) // Trans Am Ophthalmol Soc. 2008. Vol. 106. P. 252–327.
14. Kim M.S., Kim J.M., Park K.H., Choi C.Y. Asymmetry of diurnal intraocular pressure fluctuation between right and left eyes // Acta Ophthalmol, 2009. Oct. 23.
15. Levine R.A., Demirel S., Fan J., Keltner J.L., Johnson C.A., Kass M.A. Ocular Hypertension Treatment Study Group. Asymmetries and visual field summaries as predictors of glaucoma in the ocular hypertension treatment study // Invest Ophthalmol Vis. Sci. 2006. Vol. 47. № 9. Р. 3896–4799.
16. Mwanza J.C., Durbin M.K., Budenz D.L. Cirrus OCT Normative Database Study Group. Interocular symmetry in peripapillary retinal nerve fiber layer thickness measured with the Cirrus HD - OCT in healthy eyes // Am. J. Ophthalmol. 2011. Vol. 151. № 3. P. 514–535.
17. Odberg T. Assymetric cupping as a congenital anomaly in ocular hypertension // Acta Ophthalmologica. 2009. Vol. 59. P. 877–881.
