R.A. Gundorova, N.V. Astaf’eva, M. Kondzhariya
FGU MNIIGB named after Helmgoltz, Moscow
Purpose: To study dynamics of eye nerve changes in post contusion hypotonic syndrome.
Materials and methods: 71 patients with closed eye trauma (contusion) were observed.
Results: Hypertension (26–32 mm Hg) was found in 10 (14, 0%) patients, hypotension (11–13 mm Hg) – in 59 (83, 2%) patients, normal IOP level (24–26 mm Hg) – in 2 (2,8%) patients. Retinal edema was found in 7 eyes, retinal hemorrhages – in 18 eyes, choroidal tears – in 10 eyes, optic nerve atrophy – in 16 eyes.
Visual acuity correlated with severity of contusion.
Conclusion: Clinic features in closed trauma are very polymorphous. Hypotonic syndrome could be followed by iridodialisis, ciliary body detachment and optic nerve changes.
Актуальность проблемы. В настоящее время, в связи с возросшей социальной нестабильностью и ухудшением криминогенной ситуации, травмы глаз стали главной причиной инвалидности по зрению – 22,8 % первичных инвалидов (А.Г. Травкин с соавт.). Увеличился удельный вес контузионной травмы в структуре глазного травматизма: при криминогенной травме в условиях крупных городов контузии составляют до 53% пострадавших и характеризуются особой тяжестью, вызывая потерю глаза в 72,2% случаев (Л.К. Мошетова, 1993).
Для контузионной травмы характерна цепь зависимых клинических проявлений, приводящих к тяжелой патологии зрительного нерва с потерей зрения (Гундорова Р.А., Алексеева И.Б.).
Одной из основных причин стойкого снижения зрительных функций после контузии являются нарушения гидро– и гемодинамики глаза (Walsh F., Зеленцов С.Н.). Посттравматическая гипотония может быть следствием потери глазом жидких сред, в частности, стекловидного тела и симптомокомплекса, объединенного названием «гипотонический синдром», сопровождающегося отслойкой цилиарного тела, уменьшением продукции водянистой влаги и изменениями в диске зрительного нерва (псевдозастойный диск с исходом в атрофию) (Волков В.В., Алексеева И.Б., Трон Е.Ж.).
Разнообразие клинических и патогенетических проявлений при контузионной травме лежит в основе большого удельного веса неблагоприятных исходов (Кашников В.В., Гундорова P.A., Gross E.G., Freeman W.R.) и диктует необходимость определения единого подхода к лечению и своевременной адекватной диагностике тяжести поражения.
Существуют различные подходы к трактовке и лечению патологии синдрома гипотония – отек ДЗН. Терапевтическое лечение сводится к борьбе с гипотонией назначением инъекций но–шпы, кофеина и др. При гипотонии, связанной с отслойкой цилиарного тела, рекомендуется проводить хирургическое вмешательство – операции на цилиарном теле. Однако до настоящего времени остается открытым вопрос последовательности проводимого лечения, причины и характера изменений ДЗН при контузионной травме и самое главное – характера экстренных мероприятий при отеке ДЗН. Важное значение имеет поиск метода диагностики изменений в зрительном нерве, применимого при наличии изменений в оптических средах глаза – наличии гифемы, гемофтальма, травматической катаракты.
Без решения этих вопросов невозможно добиться излечения синдрома постконтузионной гипотонии и профилактики атрофии ДЗН с последующей функциональной реабилитацией пострадавших в результате контузии глазного яблока. Таким образом, делая акцент на полиморфности патологии контузионной травмы и на взаимосвязи гипотонии с изменениями в ДЗН, мы выделяем две основные причины возросшей роли глазного травматизма в структурах первичной инвалидности:
1) увеличение удельного веса контузионнои травмы тяжелой степени;
2) развитие в результате специфического патологического процесса состояния, которое можно характеризовать, как травматическая оптиконейропатия, с формированием в дальнейшем частичной или полной атрофии ЗН.
Для решения указанных проблем большое значение приобретает диагностика циклодиализа, состояния цилиарного тела и особенно динамика изменений в зрительном нерве (как при прозрачных средах, так и при мутных).
Внедрение в последнее десятилетие в клиническую практику и, в частности, в офтальмологию цветового допплеровского картирования позволило в реальном времени оценивать топографию и структуру изучаемого биологического УЗ–среза в В–режиме, одновременно с изучением картины потоков крови по артериям и венам (Zieb W.Е. и соавт., 1999; Aburn N.S., Sergott R.С., 1993; Харлап С.И. с соавт., 2001).
В связи с вышесказанным целью работы явилось изучение динамики изменений зрительного нерва при постконтузионном гипотоническом синдроме.
Собственные исследования. Клиника контузий носит полиморфный характер, выражается в появлении гифемы, иридодиализа, отслойки цилиарного тела, вывихов хрусталика, изменений на глазном дне в виде разрывов хориоидеи, отека сетчатки, геморрагий, отека зрительного нерва.
Все многообразие клинической картины сопровождалось гипо–, гипер–, нормотонией.
Под наблюдением находился 71 человек с закрытой травмой (контузией) глаза.
Из 71 наблюдаемых нами больных гипертензия (26–32 мм рт.ст.) наблюдалась у 10 (14,0%) больных, гипотония (11–13 мм рт.ст.) у 59 (83,2%), нормотония (24–26 мм рт.ст.) у 2 (2,8%) больных.
Гипертензия и нормотония, наблюдавшиеся в течение первых 2–3 дней с момента травмы, впоследствии сменились гипотонией (с 26–32 до 15–16 мм рт.ст. и с 24–26 до 16–18 мм рт.ст.).
Представляет интерес изучение зависимости изменений при контузии глаза от сроков получения контузии (табл. 1).
Таким образом, наиболее «агрессивным» периодом является период с 1 по 30–е сутки, который сопровождается выраженными колебаниями ВГД.
Отслойка ЦТ в сочетании с гипотонией и отеком ДЗН имела место у 23 больных. Однако не всегда удавалось проследить офтальмоскопически изменения в зрительном нерве из–за гифемы или гемофтальма.
При постконтузионных изменениях в зрительном нерве, макулярной зоне на ранних этапах сложно определить, за счет чего первично страдают зрительные функции. Острота зрения при поступлении в зависимости от клинической симптоматики представлена в таблице 2.
При анализе данных таблицы видно, что острота зрения зависит от тяжести контузии. Наиболее низкая острота зрения наблюдалась в группе больных с ЦХО, гипотонией, отеком ДЗН. Сочетание гифемы, иридоциклодиализа, гипотонии и отека ДЗН также сопровождается невысокими зрительными функциями. Невысокие зрительные функции характерны и для изменений в макулярной зоне, напоминающих фигуру «звезды».
Для анализа сроков проявления клинической симптоматики большое значение имеет время от момента травмы до госпитализации больных. Обращаемость в поздние сроки чревата возникновением тяжелых, часто необратимых осложнений со стороны глаза. По срокам обращаемости (и, соответственно, госпитализации) больные распределялись следующим образом: 1 сутки – 25 больных, 1–5 сутки – 15 больных, 6–9 сутки – 14 больных, 10–29 сутки – 9 больных, 1–2 месяца – 8 больных. Таким образом, большая часть больных (71,6 %) обратилась за медицинской помощью в первые 10 суток после травмы и только 11,3% через 1–2 месяца.
При обследовании 71 пациента с контузией глазного яблока тяжелой степени отмечались следующие изменения сетчатки и зрительного нерва: отек сетчатки – Берлиновское помутнение – 7 глаз, ретинальные геморрагии – 18 глаз, разрывы хориоидеи – 10 глаз, атрофия зрительного нерва – 16 глаз.
Учитывая зависимость развития симптоматики закрытой травмы глаза от времени травмы, клинический материал представлен четырьмя группами пациентов.
Первую группу (40 глаз – 56,3 %) составили пациенты, поступившие в первые 5 суток с момента контузии – гифема, иридодиализ, циклодиализ, частичный гемофтальм, разрывы хориоидеи, отек сетчатки, ЦХО сопровождались остро развившейся гипотонией.
Вторую группу (14 глаз – 19,7%) составили больные, госпитализированные на 6–9 сутки после контузии – с гифемой, паралитическим мидриазом, циклодиализом, частичным гемофтальмом, разрывами хориоидеи, ОЦТ, ЦХО, остро развившимся гипотоническим синдромом, псевдозастойным ДЗН.
Третья группа (9 глаз – 12,6%) представлена пациентами, госпитализированными на 10–29 день после контузии с начальными процессами швартообразования в стекловидном теле. Травма сопровождалась гипотоническим синдромом и изменениями в ДЗН.
Четвертая группа (8 глаз – 11,2%) состоит из пациентов, госпитализированных спустя 1–2 месяца после тупой травмы. У всех больных развился хронический гипотонический синдром с изменениями в центральной зоне сетчатки и частичной атрофией зрительного нерва.
В дальнейшем мы выделили пятую группу больных с явлениями гемофтальма и швартообразования, грубыми изменениями глазного дна и сроками поступления 2 и более месяца.
Из таблицы 3 видно, что в первой группе преобладало сочетание гифемы, иридоциклодиализа, частичного гемофтальма, при котором просматриваются разрывы хориоидеи и отек сетчатки, ОЦТ– 14 глаз. В 4 случаях была субтотальная гифема с уровнем 6–8 мм, в остальных случаях частичная – 7 больных с уровнем 2–5 мм, 8 больных с кровоизлиянием в виде полоски 1–2 мм, 11 – в виде отдельных мазков на радужке и сгустков в углу передней камеры. В первые 5 дней возможны рецидивы гифемы, наблюдавшиеся у 3 больных через 2–3 дня. Иридоциклодиализ наблюдался в 17 случаях, чаще локализовался в одном квадранте, у 2 больных распространялся на 2 квадранта. Диагностика его возможна только в тех случаях, когда угол передней камеры доступен для гониоскопии. В 8 случаях при гониоскопии был обнаружен циклодиализ. При гониоскопии зоны угла обнаружена кровь, пигмент, в 2 глазах возник отрыв радужки от корня. Внутриглазное давление колебалось от 13 до 16 мм рт.ст. (груз 10 г), т.е у всех больных была отмечена гипотония.
Одним из частых проявлений контузии глазного яблока являются разрывы хориоидеи. Разрывы хориоидеи, которые наблюдались у 10 больных, у 7 из них располагались концентрично ДЗН, сопровождались пре– и интраретинальными геморрагиями, в 3 случаях разрыв прилегал к макулярной зоне, у 2 сочетался с частичным гемофтальмом. Такие разрывы формируются при так называемых «непрямых» ударах. 5 больных обратились через 3–5 дней после травмы, зрение при поступлении 0,08 до 0,3 без корр., 3 больных обратились через сутки после травмы, зрение при поступлении 0,09–0,4. Офтальмоскопически разрывы имеют вид полос беловатого цвета, в свежих случаях по краям разрыва – небольшой валик отечной сетчатки. В 4 главах разрывы сопровождались заметной деколорацией ДЗН, развившейся на 10–15 день после контузии.
Берлиновское помутнение сетчатки развивалось в 7 глазах в первые 24–48 часов после травмы, носило преходящий характер. На глазном дне офтальмоскопируются участки серовато–белой сетчатки, с неровными контурами, в парацентральной и центральной зонах. В 3 глазах отек сетчатки сохранялся в течение 7–10 дней. Зрение у данной группы больных колебалось от 0,03 до 0,4.
Анализируя патогенетические особенности течения контузионного процесса данной группы больных, следует обратить внимание на внутриглазное кровотечение, циклодиализ и гипотонию, которая является, скорее всего, следствием изменений в углу передней камеры. Кровоизлияния в стекловидное тело наблюдались у 9 пациентов (22,5 % обратившихся в 5 дней), отек ЗН у 16 (51,6%).
В связи с этим лечение должно быть направлено на рассасывание кровоизлияний с постоянным контролем за состоянием цилиарного тела, отслойка которого вероятна при циклодиализе и в отдаленном периоде. Кроме того, отслойка цилиарного тела может быть не диагносцирована. Эта группа больных должна находиться под постоянным контролем с учетом изменения клиники в отдаленный период.
Третья группа больных с контузией характеризуется развитием гифемы, иридоциклодиализа, разрывов хориоидеи, ОЦТ, гипотонией и отека зрительного нерва. Пациенты обратились за помощью на 6–9 день после травмы. Особенностями течения данного комплекта изменений является иридоциклодиализ, который охватывал 2 квадранта у 4 больных, 3 квадранта у остальных больных, т.е. практически имел место круговой циклодиализ. Практически у всех больных отмечалось развитие ОЦТ, и у всех больных отмечено очень низкое ВГД (13–15, 10–11 мм рт.ст. – груз 10 г). У всех больных через 5–9 дней на глазном дне развился псевдозастойный ДЗН. При офтальмоскопии ДЗН был с проминенцией в стекловидное тело, артерии и вены широкие, извитые, вены полнокровны, в макулярной зоне у всех больных рефлекс был сглажен. В 3 случаях циклодиализная щель, обнаруженная гониоскопически, привела к развитию гипотонии через 3–4 дня после контузии, ВГД 13–15 мм рт.ст., ДЗН слегка гиперемирован, проминирует, артерии и вены «сползают» с отечного диска зрительного нерва. Разрывы хориоидеи у 2 больных располагались концентрично ДЗН и сопровождались интра– и преретинальными геморрагиями.
Данная группа представляет особый интерес, так как от патогенеза возникновения симптомов зависит последовательность и правильность выбора лечения. В симптоматике циклодиализ – ОЦТ – гипотония – изменения зрительного нерва первичным является нарушение всей сосудистой системы глаза, возможно с «разрывом» ее у корня радужки: циклодиализ с последующей ОЦТ или отслойкой сосудистой оболочки, развитие гипотонии и нарушение циркуляции в диске зрительного нерва с его отеком, проминенцией и т.д., что мы и наблюдаем во 2 группе больных. Острота зрения у данной группы в пределах 0,01–0,3.
Учитывая представленную динамику процесса, очевидным является первоочередная необходимость восстановления разрыва корня радужки и цилиарного тела, добиться быстрого прилегания отслоенного цилиарного тела, восстановить нормальное ВГД. Результатом указанных усилий может быть восстановление нормального кровообращения в диске зрительного нерва. Лечебные мероприятия данной патологии будут представлены ниже.
Четвертая группа больных характеризуется ЦХО, отслойкой цилиарного тела, частичным гемофтальмом, гипотонией и отеком диска зрительного нерва (9 глаз). Сочетание ОЦТ с ЦХО во всех случаях сопровождалось развитием гипотонического синдрома в течение первых 3 суток после травмы. У 10 больных ЦХО сопровождалось частичным гемофтальмом. ВГД в 7 случаях было 13–15 мм рт.ст., в 8 случаях – 11–13 мм рт.ст., в 5 случаях 9–11 мм рт.ст. (груз 10 г).
По мере рассасывания гемофтальма выявлены изменения диска зрительного нерва, которые характеризовались отеком, некоторым расширением сосудов. У 4 больных, которые поступили в отдел через 20–30 дней, характер изменений на глазном дне носил несколько иной характер, а именно появилась деколорация, проминенция, вокруг диска сформировался валик отечной сетчатки.
Отмечена начинающаяся субатрофия глазного яблока, уменьшение его размеров при биометрии на 0,7–1,5 мм (скорее всего, за счет гипотонии). Таким образом, неадекватное лечение в течение месяца не дало положительной динамики, развились необратимые изменения, справиться с которыми чрезвычайно сложно. При определении ВГД отмечена четкая зависимость развития гипотонии от высоты ЦХО: в 7 случаях 2,5–3,5 мм при уровне ВГД от 11 до 10 мм рт.ст.; в 4 случаях 3,6–5,0 мм при уровне ВГД 10–9 мм рт.ст.
У 5 больных частичный гемофтальм сопровождался явлениями швартообразования, которые также влияют на развитие ОЦТ. Процессы швартообразования в стекловидном теле очень неблагоприятны в прогностическом отношении, так как даже после операции подшивания цилиарного тела ВГД не всегда восстанавливается вследствие того, что ЦХО носит тракционный характер. Очевидной становится необходимость вмешательства на стекловидном теле.
Во всех случаях оценивалась глубина передней камеры: в 11 случаях она была мельче, чем на здоровом глазу, в 5 – глубже за счет того, что шварты в стекловидном теле «тянут» иридохрусталиковую диафрагму кзади, в 4 случаях соответствовала глубине здорового глаза.
Таким образом, анализ данной группы больных подтверждает наши рассуждения о необходимости раннего хирургического вмешательства, причем в ряде случаев и на стекловидном теле. Витрэктомия позволит снять тракционное воздействие на цилиарное тело, что способствует восстановлению положения цилиарного тела, нормализации ВГД и изменению сосудистого дисбаланса в диске зрительного нерва.
Особенности течения процесса в 5 группе характеризуются появлением при тех же симптомах изменений в макулярной области. Больные поступили в институт через 1–2 месяца после травмы. Исследования показали, что при наличии ЦХО 2,5–3,0 мм внутриглазное давление колебалось до 11–13 мм рт.ст., при высоте ЦХО 4–5 мм –до 8–9 мм рт.ст. (6 больных). Через 20–30 дней на первый план, помимо отека ДЗН, незначительной его проминенции, выступают изменения в макулярной зоне в виде «фигуры звезды». Сетчатка в этой зоне с сероватым оттенком.
При постконтузионных изменениях в зрительном нерве, макулярной зоне на ранних этапах сложно определить, за счет чего первично страдают зрительные функции.
Пятая группа характеризуется исходом контузионного процесса – на фоне гипотонии развивается частичная или полная атрофия зрительного нерва. Из 8 случаев длительно существующей гипотонии частичная атрофия зрительного нерва, офтальмоскопически характеризующаяся деколорацией соска ЗН, сужением артерий, развилась в 5, полная в 2 глазах. В 6 глазах с остро развившимся гипотоническим синдромом псевдозастойный диск ЗН подвергся обратному развитию по мере восстановления ВГД.
Анализ клинической картины пациентов 5 группы показывает полиморфизм изменений и в ряде случаев некоторые отклонения от общепринятых стандартов. Из 71 обследованного глаза с контузией мы выделили 5 глаз с длительно существующей, так называемой персистирующей гипотонией. У 4 больных в течение 3 месяцев развился макулярный фиброз, который сочетался с побледнением волокон ДЗН, в двух случаях в течение того же срока развилась полная атрофия ЗН. Во всех случаях с частичным гемофтальмом, ЦХО, острой гипотонией (развившейся в первые 2 недели после контузии), развился отек ДЗН, в 5 случаях с последующей частичной атрофией ЗН. В 19 случаях развивалась ЦХО, которая носила дислокационный характер.
Однако не всегда удается отследить изменения в ДЗН из–за гифемы или гемофтальма. В таких случаях представляет интерес ЭФИ и УЗ допплеровское сканирование.
Заключение. Таким образом, полиморфность клинических проявлений при закрытой травме глаза создает необходимость выделить пусковые механизмы зрительных нарушений, разобраться в последовательности воздействия изменений коварной цепочки (гипотонический синдром – иридодиализ – отслойка цилиарного тела – изменения диска зрительного нерва) и своевременно воздействовать на каждый ее фрагмент.
