V.N. Krasnogorskaya, S.N. Basinskii, A.S. Basinskii
Amur State Medical Academy, Orel State University
Purpose: to evaluate the efficacy of usage of transchoroidal Histochrom introduction after transconjunctival lasercoagulation in treatment of dystrophic retinal diseases.
Materials and methods: We examined 58 patients with initial and developed stage of dry type of age-related macular degeneration (AMD) and 36 patients with high myopia after sclerectomy and laser coagulation of choroidea and pigment epithelium. In all patients in postoperative period Histochrom was introduced subconjunctivally by 0,5 ml during 10 days. All patients underwent examination before and after treatment: visometry, perimetry, electroretinography and Dopplerography.
Results: Average increase of visual acuity in patients with macular degeration was 0.34. Borders of peripheral visual field enlarged by 48 degrees (summary by 8 meridians) (table 1). Improvement of visual functions was observed in 78% of patients with AMD and in 64% of patients with myopia..
Conclusion: Method of transconjunctival laser coagulation in combination with Histochrom introduction provides increased drug delivery to the posterior eye segment.
Дистрофические изменения сетчатки относятся к наиболее тяжелым поражениям глаз. Они встречаются как в молодом, так и в пожилом возрасте и часто характеризуются прогрессирующим течением, приводящим к снижению зрительных функций и нередко к инвалидности. К числу тяжелых в группе дегенеративных гипоксических изменений сетчатой оболочки относятся поражения ее макулярной области на фоне атеросклеротической макулодистрофии, миопии высокой степени. В основе патогенеза центральных хориоретинальных дистрофий лежат нарушения кровообращения, метаболические изменения в сетчатке и пигментном эпителии [4,8,9]. Дегенеративные изменения в сетчатке вызваны различными факторами, в том числе нарушением процессов перекисного окисления липидов [7].
Основной целью лечения таких пациентов на стадии выраженных изменений является стабилизация процесса, а при начальных изменениях – нормализация зрительных функций и предотвращение дальнейшего прогрессирования процесса [10,13]. Учитывая характер изменений, предшествующих развитию болезни, ведущим в лечении этой патологии является улучшение гемодинамики, микроциркуляции и обменных процессов в хориоидее и сетчатке [2,11]. Известны способы коррекции гемодинамики глаза путем введения адекватных лекарственных препаратов в ретробульбарное пространство [3] посредством инфузионной системы [1].
Известен способ введения лекарственных препаратов под эписклеру, что улучшает пассивную диффузию вещества в сетчатку и стекловидное тело [12]. Однако остаются нерешенными проблемы преодоления гематоофтальмического барьера. Препятствием для прохождения этого барьера являются базальная мембрана пигментного эпителия, цитоплазма пигментного эпителия и апикальная часть базальной мембраны пигментного эпителия.
Для повышения проницаемости тканей глаза лекарственными препаратами и создания оптимальной их концентрации в стекловидном теле используют лазерное или криовоздействие в области цилиарного тела для создания зоны, обладающей повышенной проницаемостью, что обеспечивает равноценное его распределение в области заднего отдела глазного яблока [5,6].
Целью данной работы явилась оценка эффективности применения трансконъюнктивальной лазеркоагуляции сосудистой оболочки с введением гистохрома в супрахориоидальное пространство при лечении дистрофических заболеваний сетчатки.
Поставленная цель достигается следующим образом: в области плоской части цилиарного тела выполняется локальная склерэктомия (ЛСЭ), одновременно в теноново пространство вводится коллагеновая губка. В послеоперационном периоде для преодоления гематоофтальмического барьера через конъюнктиву инфракрасным лазером производится коагуляции хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки, которую мы назвали лазерной активацией диффузии (ЛАД). Воздействие лазерным излучением проводили в режиме работы: длина волны 810 нм, энергия 3,0–3,6 Дж, мощность 1Вт, экспозиция 3,0 с, диаметр пятна 200 мкм. На область хориоидеи наносили от 8 до 10 трансконъюнктивальных коагулята. В последующем в теноново пространство вводили лекарственный препарат – гистохром, обладающий наряду с другими положительными свойствами антигипоксантной и антиоксидантной активностью, который взаимодействует с активным кислородом, участвует в защите клеток сетчатки от ишемии и продуктов перекисного окисления липидов. Гистохром накапливается в губке и постепенно поступает в супрахориоидальное пространство (СХП), откуда через сосудистую оболочку в сетчатку и стекловидное тело благодаря активации диффузии путем лазеркоагуляции хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки.
Материал и методы
На добровольной основе обследовано 58 больных с возрастной макулярной дегенерацей с начальной и развитой стадией заболевания (сухая форма) в возрасте от 52–76 лет и 36 больных с миопией высокой степени. Всем больным в послеоперационном периоде назначали курс лечения с применением гистохрома. Вещество вводили под конъюнктиву по 0,5 мл ежедневно, в течение 10 дней.
Комплексное обследование пациентов проводили до и после курса лечения: определение остроты зрения, границы периферического поля зрения, электроретинографию (ЭРГ) с регистрацией общей и локальной ЭРГ, допплерографию. Электроретинографию сетчатки выполняли на аппарате научно–медицинской фирмы MBН, г. Москва (Медицина Биология Нейрофизиология). Допплерографическое измерение проводили на УЗ–аппарате ACUSON–128XP–10 линейным датчиком с частотой 7,0 МГц, используя дуплексный режим сканирования. Регистрировали допплеровский спектр кривой и оценивали пиковую систолическую скорость (Vmax), конечную диастолическую скорость (Vmin), индекс резистентности (RI) и пульсаторный индекс (PI), систоло–диастолическое соотношение.
Результаты и обсуждение
Как показали наши исследования, достигнуто достоверное увеличение зрительных функций. Острота зрения у больных с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) в среднем увеличилась на 0,34. Границы периферического поля зрения (в сумме градусов по 8 меридианам) расширились на 48° (табл. 1). Повышение зрительных функций определялось у 78% пациентов с ВМД.
При общей ЭРГ до лечения амплитуда a–волны составила 13,3±1,7 мкВ, b–волны – 78,4±8,4 мкВ. После проведенного курса лечения показатели общей ЭРГ значительно возросли: a–волны до 26,1±3,3 мкВ, b–волны до 116,3±9,2 мкВ (р<0,05).
При локальной ЭРГ до лечения, амплитуда a–волны на красный стимул составила 1,4±0,6 мкВ, b–волны – 13,2±0,6 мкВ. По окончании курса лечения наблюдали значительное увеличение показателя a–волны – до 3,6±0,6 мкВ и b–волны – до 16,4±1,2 мкВ.
После лечения амплитуда a–волны при воздействии зеленым стимулом возросла на 3,2 мкВ, b–волны – на 12,9 мкВ (р<0,05).
У больных с ВМД показатель кровотока в глазничной артерии снижен в среднем до 22,54±0,92 с разбросом от 14,84 см/c до 28,3 см/c, однако периферическое сопротивление страдает в большей степени. При исследовании систоло–диастолического соотношения (S/D) у больных с атеросклеротической макулодистрофией выявлен низкий коэффициент – 2,8 (табл. 2).
Результаты исследования зрительных функций у больных с миопией высокой степени с клиническими проявлениями центральной хориоретинальной дистрофии сетчатки показали увеличение остроты зрения в среднем на 24 %. Границы периферического поля зрения (в сумме градусов по 8 меридианам) расширились на 36°, отмечено значительное уменьшение относительных скотом. Повышение зрительных фунций отмечалось у 64% всех пациентов с миопической хориоретинодистрофией.
При общей ЭРГ до лечения амплитуда a–волны составила 10,3±1,7 мкВ, b–волны – 58,4±8,4 мкВ. После проведенного курса лечения показатели общей ЭРГ значительно возросли: a–волны до 16,1±3,3 мкВ, b–волны до 76,3±9,2 мкВ (р<0,05).
При локальной ЭРГ до лечения амплитуда a–волны на красный стимул составила 1,1±0,3 мкВ, b–волны – 10,2±0,4 мкВ. По окончании курса лечения наблюдали значительное увеличение показателя a–волны: до 2,6±0,6 мкВ и b–волны до 16,2±1,2 мкВ.
После лечения амплитуда a–волны при воздействии зеленым стимулом возросла на 2,2 мкВ, b–волны – на 10,9 мкВ (р<0,05).
Показатель кровотока в глазничной артерии снижен в среднем до 18,54±0,92 с разбросом от 12,84 см/c до 24,3 см/c. Коэффициент систоло–диастолического соотношения (S/D) у больных с миопией высокой степени составил 2,8. После проведенного лечения показатели кровотока достоверно увеличились на 25%.
Таким образом, при анализе полученных функциональных показателей, характеризующих состояние сетчатки у больных с дистрофическими состояниями, мы пришли к заключению о высокой эффективности препарата гистохром с введением его в супрахориоидальное пространство и лазерной активацией диффузии в ткани заднего отдела глаза.
Эффект лечения, по нашему мнению, связан с непосредственным фармакологическим действием препарата гистохром на задний отдел глаза, а также увеличением его концентрации в тканях. Под действием этих двух факторов, по–видимому, улучшились обменные и метаболические процессы в сетчатке, что в конечном результате привело к значительному улучшению зрительных функций.
Заключение
1. Способ трансконъюнктивальной лазеркоагуляции сосудистой оболочки с введением лекарств в супрахориоидальное пространство обеспечивает повышенный доступ препаратов к тканям заднего отдела глаза и создает оптимальную концентрацию лекарств в пораженных тканях сетчатки.
2. При оценке результатов лечения препаратом гистохром выявлено увеличение функциональных показателей у 78% больных с возрастной макулярой дегенераций и у 64% пациентов с миопической хориоретинодистрофией.
Статья принята в печать 7 декабря 2006 г.
Литература
1. Басинский С.Н.Новый метод лечения атеросклеротических макулодистрофий / С.Н.Басинский, В.Н.Красногорская//Вестник офтальмологии.–1997.–№ 6.– С.17–18.
2. Водовозов А.М. Операция реваскуляризации хориоидеи с мобилизацией двух русел кровоснабжения глаза/А.М.Водовозов, Л.С. Кондауров// Офтальмохирургия–1993.– № 9 – С.50 –56.
3. Давыдова И.Г. Реакции сосудов конъюнктивы и поражение глазного дна/И.Г.Давыдова, А.Я.Бунин//Вестник офтальмологии.–1985.– №8.– С.38–40.
4. Краснов М.Л.Терапевтическая офтальмология//М.Л.Краснов Н.Б.Шульпина.– М., 1985.– С.322–359.
5. Нестеров А.П. Новый метод введения лекарственных препаратов в задний отдел субтенонова пространства /А.П.Нестеров и др. //Вестник офтальмологии.–1991.–№5.– С.49–51.
6. Способ введения лекарственных препаратов при заболеваниях заднего отрезка глаза / А.П. Нестеров, А.Ф.Бровкина, Е.А.Егоров и др.// Патент на изобретение РФ № 2149615.от 10.11.99.–бюл. №13.– 10.05.2003.
7. Способ субсклерального введения лекарственных препаратов/ Г.В.Рева, Л.П.Догадова, Н.Ю.Матвеева и др.//Патент на изобретение РФ № 2238709.от 02.06.2003.–бюл. 30.– 27.10.2004.
8. Селицкая А.В. Центральная атеросклеротическая макулодистрофия /А.В.Селицкая.–Томск.:Из–во Томский университет,1985.–109 с.
9. Cвирин А.В. Модификация операции введения взвеси гомоткани в теноново пространство при высокой прогрессирующей близорукости/А.В.Свирин, О.А.Антипова// Офтальмол. журнал –1984.– № 4.– С. 31–33.
10. Garther S., Henkind P.Againg and degeration of the human macula. I.Quter nuclear layer and photoreceptops // Brit.J.Ophthalm.–1981.–N1.–P.23–28.
11. Marsch R.J. Treatment of senile macular disease //Trans.ophtalmol.soc. UK.–1975.–V95.–P.62.
12. Garther S.Againg and degeration of the human macula. I.Quter nuclear layer and photoreceptops / S.Garther, P.Henkind //Brit.J.Ophthalm.–1981.– №.1.–P.23–28.
13. Marsch R.J. Treatment of senile macular disease / R.J. Marsch //Trans.ophtalmol.soc. UK.–1975.–Vol.95–P.62.
