N.A. Ermakova, M.B. Anciferov, N.V. Klimova

Russian Medical Academy of Postdiploma Education
Department of Ophthalmology with course of pediatric opthalmology, ophthalmooncology and orbital pathology.
City endocrinologic dispensary
Purpose: To evaluate severe stage of diabetic retinopathy in patients with diabetes mellitus depending on duration of the disease, progression and need for laser coagulation.
Materials and methods: 703 patients (497 females, 206 males, average age 64,5 years old) with diabetes mellitus of second type and 100 patients (68 females, 32 males , average age 32,3 years old) with diabetes mellitus of first type were examined. All patients underwent visometry, biomicroscopy, tonometry, ophthalmoscopy, ophthalmobiomicroscopy, Amsler test and fluorescent angiography.
Results: The need for laser coagulation exists from the moment of diagnostics of diabetes mellitus type II. In diabetes mellitus type I there is no such indication and need. In patients with diabetes type II with duration more then 10 years the need for laser coagulation increases more then double time in comparison with diabetes type I. After 20 years of the duration of disease the need for laser treatment is equal in both cases.
Conclusion: For adequate and in time treatment regular screening examinations are necessary for patients with diabetes mellitus.

Диабетическая ретинопатия (ДР) была и остается наиболее тяжелым осложнением сахарного диабета, приводящим к слепоте и, как следствие, к инвалидизации лиц трудоспособного возраста.
На сегодняшний день классификация диабетической ретинопатии имеет много спорных моментов.
По классификации ВОЗ (1999) ДР делится на 3 стадии:
1 – непролиферативная;
2 – препролиферативная;
3 – пролиферативная.
По данным Американской диабетической ассоциации, состояние сетчатки при диабете принято классифицировать как:
1) ретинопатии нет (сетчатка интактна);
2) непролиферативная диабетическая ретинопатия:
А (начальная) – единичные микроаневризмы, точечные кровоизлияния;
Б (средней степени тяжести) – микроаневризмы более чем в 2–х квадрантах, штрихообразные и (или) точечные кровоизлияния;
С (тяжелая) – микроаневризмы и кровоизлияния во всех квадрантах, отложения экссудата.
3) пролиферативная диабетическая ретинопатия: появление новообразованных сосудов на ДЗН или в парафовеолярной зоне.
Отдельно выделяют осложнения: гемофтальм, глиоз, неоваскулярная глаукома, тракционная отслойка сетчатки.
Классификация Американской диабетической ассоциации разработана для удобства определения стадии заболевания, требующей проведения панретинальной лазерной коагуляции (ПЛК) – единственного в настоящее время эффективного способа сохранения зрительных функций, а также предотвращения прогрессирования диабетической ретинопатии и поздних ее осложнений.
Показанием к панретинальной коагуляции сетчатки по данным ETDRS является тяжелая степень непролиферативной ДР.
Панретинальная лазеркоагуляция, как способ лечения ПДР, была разработана и предложена американскими офтальмологами Meyer–Schwickerath и Aiello (1968 г.). В 1971 г. H. Zweng и H. Little применили ПЛК для выключения ишемических участков сетчатки на средней и крайней периферии с целью устранения источника выработки факторов, стимулирующих пролиферацию. Впоследствии результаты этого вида лечения оценивались различными исследованиями (DRS и EDTRS). Основной целью ПЛК является регресс новообразованных сосудов или, по меньшей мере, стабилизация пролиферативного процесса.
Считается, что эффективность ПЛК составляет 59–86%. Показана лазеркоагуляция и в тех случаях, когда у больных имеется рубеоз радужки достичь регресса новообразованных сосудов радужки удается в 70–73% случаев.
Высокий процент пациентов с далекозашедшими стадиями ДР объясняется прежде всего отсутствием полноценного скрининга у пациентов группы риска, в результате чего панретинальная лазеркоагуляция часто выполняется несвоевременно и соответственно с меньшим эффектом.
По данным американских исследований, пролиферативная стадия процесса встречается у 37–42% пациентов, страдающих сахарным диабетом. Как правило, эта стадия процесса развивается спустя 10–12 лет от начала заболевания у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и через 5–7 лет у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. В целях точной диагностики и своевременного проведения лазерного лечения целесообразна организация наблюдения пациентов с таким «стажем» заболевания у специалистов по лазерному лечению сетчатки.
Целью нашего исследования являлось определение степени тяжести диабетической ретинопатии у лиц, страдающих сахарным диабетом, в зависимости от длительности течения диабета, скорости прогрессирования процесса, а также определение потребности в проведении ПЛК в популяции Москвы.
Материал и методы
Проведено обследование 703 больных (497 женщин, 206 мужчин в возрасте от 32 до 86 лет, средний возраст 64,5±8,1 лет), страдающих сахарным диабетом 2 типа. А также 100 больных (68 женщин, 32 мужчин в возрасте от 16 до 57 лет, средний возраст 32,3±4,6 лет), страдающих сахарным диабетом 1 типа на разных сроках длительности заболевания (от 0 до 30 лет).
Для определения тяжести ретинопатии использовалась классификация АДА (2002 г.).
Оценка результатов проводилась по данным офтальмологического обследования, которое включало изучение анамнеза, визометрию, биомикроскопию, тонометрию (для лиц старше 40 лет), офтальмоскопию, офтальмохромоскопию, офтальмобиомикроскопию, использование теста Амслера, флюоресцентное ангиографическое исследование.
Всем больным было проведено комплексное обследование эндокринологом и другими специалистами по показаниям.
Результаты и их обсуждение
Результаты исследования представлены в таблицах 1 и 2, отражающих количество обследованных больных по стадиям диабетической ретинопатии в зависимости от длительности сахарного диабета, где:
ДР 0 – диабетической ретинопатии нет;
НДР а – начальная форма непролиферативной диабетической ретинопатии;
НДР б – непролиферативная диабетическая ретинопатии средней степени тяжести;
НДР с – тяжелая непролиферативная диабетическая ретинопатия;
ПДР – пролиферативная диабетическая ретинопатия,
МО – макулярный отек.
На момент установления диагноза сахарного диабета 2 типа у 34,7% обследованных уже имелась диабетическая ретинопатия. Из них 4,76% нуждались в проведении лазеркоагуляции. При обследовании больных, страдающих сахарным диабетом 1 типа, на момент установления диагноза диабетическая ретинопатия не выявлялась.
При длительности заболевания до 5 лет у больных сахарным диабетом 2 типа диабетическая ретинопатия обнаруживалась в 51,28%, а у больных сахарным диабетом 1 типа в 50% случаев. С увеличением длительности заболевания СД 2 типа необходимость в лазерном лечении сетчатки возросла до 7%.
При длительности заболевания более 10 лет ДР обнаруживалась в 85,5% случаев при сахарном диабете 2 типа и в 78,5% случаев при СД 1 типа. Необходимость в лазерном лечении составила 34,9% при СД 2 типа и 14,3% при СД 1 типа.
С увеличением длительности заболевания более 20 лет ДР обнаруживалась уже в 94,8% при СД 2 типа и в 94,6% при СД 1 типа. Необходимость в лазерном лечении возросла до 48,45% при СД 2 типа и 48,64% при СД 1 типа.
Таким образом, уже на момент установления диагноза СД 2 типа возникает потребность в проведении ПЛК, тогда как при СД 1 типа такой необходимости нет. С увеличением длительности диабета более 10 лет потребность в ПЛК при сахарном диабете 2 типа больше в 2 раза по сравнению с СД 1 типа. А при длительности заболевания более 20 лет потребность в ПЛК при СД 2 типа и СД 1 типа практически одинакова, т.е. количество случаев тяжелой ДР при продолжительности заболевания более 20 лет приблизительно равно.
Учитывая, что на момент установления диагноза СД 1 типа необходимость в проведении ПЛК отсутствовала, а следовательно, случаев тяжелой ДР не наблюдалось, прогрессия диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1 типа происходит быстрее, чем при сахарном диабете 2 типа.
Полученные результаты сходны с данными других исследований.
В работах Turner R. et al. (1996 г.), Aschner (2000 г.) показано, что 16–37% больных к моменту установления диагноза сахарного диабета 2 типа уже имеют ДР хотя бы одного глаза.
В проведенном в Великобритании проспективном исследовании UKPDS было показано, что 50% больных с впервые выявленным СД 2 типа уже имеют признаки сосудистых поражений (UKPDS, 1998 г.).
По данным Klein R. (1984 г.), через 20 лет после начала заболевания практически все больные СД 2 типа имеют диабетическую ретинопатию, из них примерно у 2/3 пациентов она проявляется в виде пролиферативных изменений.
Выводы
1. С целью уточнения диагноза и проведения своевременного лечения необходимо проводить регулярные скрининговые обследования у лиц, страдающих сахарным диабетом.
2. Учитывая, что на момент установления диагноза СД 2 типа у 1/3 обследованных уже имеется ДР в различных стадиях, возникает потребность в плановом осмотре у эндокринолога и офтальмолога лиц старше 40 лет, не имеющих сахарный диабет в анамнезе.
3. Потребность в проведении лазерного лечения сетчатки у больных СД 2 типа возникает уже на момент установления диагноза, а у больных СД 1 типа через 5 лет от начала заболевания.

Статья принята в печать 19 декабря 2006 г.

Литература
1. WHO/IDF Europe. Diabetes Care and Research in Europe: the St. Vinsent Declaration// Diabetic Medicine. 1990; 7:360.
2. Aiello L., Beetham W., Marios C.B. et al. Ruby laser photocoagulation in treatment of proliferative diabetic retinopathy:preliminary report. In: Symposium on treatment of diabetic retinoparty/ Eds.M.Goldberg, S. Fine. Washington DC, USDHEW Pub. N.1890;1968;437–63.
3. Wessing A., Meyer–Schwickerath G. Results of fotocoagulation in diabetic retinopathy. In: Symposium on treatment of diabetic retinoparthy/ Eds. M. Goldberg, S. Fine. Washington DC, USDHEW Pub.N/1890,1968;569–92.
4. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research. Group// Ophthalmology– 1981. Vol. 98. N 5–P. 766–785
5. Folk J.G. Pulido J. Laser Photocoagulation of the Retina and Choroid. N.Y. American Academy of Ophthalmology, 1997.
6. Кацнельсон Л. А., Форофонова Т.И. , Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза. Москва, Медицина, 1990, 268.