Введение
Миопия высокой степени в сочетании с ювенильной глаукомой представляет собой большую проблему в офтальмологии, т. к. нарушение гидродинамики при данной патологии способствует развитию катаракты, деструкции стекловидного тела, оптической нейропатии [1].Миопия высокой степени значительно повышает риск развития глаукомы (в 6,3–14,4 раза) и при несвоевременной диагностике приводит к инвалидизации вследствие значительного снижения зрения вплоть до слепоты [2, 3]. С увеличением степени миопии повышается и риск развития глаукомы [4, 5].
Актуальными проблемами являются ранняя диагностика глаукомы, трудности в выявлении нарушений гидродинамики, определение уровня толерантного внутриглазного давления (ВГД). Большое значение имеет оценка биомеханических параметров глаза [6].
По данным литературы, у пациентов с высокой степенью осложненной близорукости в зависимости от патогенетических факторов возможны следующие виды нарушения офтальмотонуса:
– повышение уровня ВГД;
– псевдонормальный уровень ВГД.
Причиной повышения ВГД при близорукости высокой степени является ухудшение оттока внутриглазной жидкости через угол передней камеры и по увеосклеральному пути. Отток через угол передней камеры нарушается из-за замедления кровотока в венозной системе при преобладании тонуса парасимпатической нервной системы, особенно у лиц молодого возраста. При преобладании тонуса симпатико-адреналовой системы имеет место дефицит кровотока в артериальном русле, также сопровождающийся замедлением кровотока в сосудах глазного яблока [7–9]. Ухудшение оттока внутриглазной жидкости через увеосклеральный путь объясняется парезом аккомодации, характерным для миопии, сопровождающимся уплотнением мышечных волокон цилиарного тела [10, 11].
Таким образом, нарушение артериовенозного кровотока является одним из основных факторов риска развития и прогрессирования глаукомы у больных с миопией высокой степени.
Согласно рекомендациям, у эмметропа при глаукоме толерантным является ВГД до 19,0 мм рт. ст., при миопии высокой степени и длине ПЗО меньше 25,0 мм – 16,0 мм рт. ст., больше 25,0 мм – 14,0 мм рт. ст. При сочетании глаукомы нормального давления и высокой степени миопии рекомендуемый уровень ВГД должен составлять соответственно 13,0 и 11,0 мм рт. ст. [14].
Погрешности тонометрии и тонографии у лиц с высокой степенью миопии могут иметь место при наличии правильного астигматизма. Миопия и правильный астигматизм приводят к занижению показателей тонометрии. При правильном астигматизме на каждые 4,0 диоптрии следует прибавлять 1 мм рт. ст. к полученным результатам измерения ВГД. Занижение показателей ВГД при миопии высокой степени также происходит из-за уменьшения толщины оптической зоны роговицы вследствие растяжения глазного яблока и снижения роговичного гистерезиса [12, 13]. Более грубые погрешности при тонометрии глаз с высокой степенью близорукости имеют место при роговичном неправильном астигматизме.
Вышеизложенные факторы необходимо учитывать при диагностике глаукомы у больных с высокой степенью близорукости.
Целью нашего исследования явилось изучение клинико-анатомических особенностей глаза у больных с высокой степенью миопии и ювенильной глаукомой.
Материал и методы
Обследовано 88 больных (168 глаз) с близорукостью высокой степени, среди которых 56 больных (104 глаза) с глаукомой – основная группа и 32 больных (64 глаза) без глаукомы – контрольная группа.Больные основной группы были разделены на подгруппы в зависимости от степени выраженности миопии: с близорукостью до 10,0 Д – 22 больных (44 глаза), выше 10,0 Д – 34 больных (60 глаз).
По возрасту больные основной группы распределились следующим образом: от 15 до 25 лет (в среднем 21,0±0,42) – 28 больных (56 глаз), от 26 до 35 лет (в среднем 29,0±0,58) – 28 больных (48 глаз).
Всем больным наряду с общепринятыми методами исследования проводились:
– ультразвуковое исследование глаз;
– пахиметрия роговицы с определением центральной толщины роговицы (Topcon SP2000P, Japan), CARL ZEISS Cirrus HD OCT Model 4000, Germany);
– кератотопография (кератотопограф Humphrey – Atlas Version A6 Standart, USA);
– офтальморефрактометрия с определением силы преломления, радиуса кривизны роговицы и степени миопии (Grand Seiko GR-2100, Japan, Topcon KR-7300, Japan);
– тонометрия 5,0 г и 10,0 г грузами по Маклакову (в мм рт. ст.);
– оптическая когерентная томография диска зрительного нерва (CARL ZEISS Cirrus HD OCT Model 4000, Germany);
– компьютерная периметрия (Haag Streit Interzeag Octopus 123 Perimeter, Germany);
Статистическая обработка проводилась с помощью компьютерной программы SPSS Statistics 20.0.
Результаты и обсуждение
В связи с тем, что существует зависимость между развитием осложнений у больных с высокой прогрессирующей близорукостью и степенью удлинения переднезадней оси (ПЗО) глаза [2, 3, 8], нами была проведена оценка ПЗО у пациентов с миопией и глаукомой (табл. 1).
Как видно из таблицы 1, среди больных с миопией до 10,0 Д в возрастной группе 26–35 лет имеет место удлинение ПЗО глаза выше 28,0 мм у 25% пациентов, а в возрасте до 25 лет у всех больных ПЗО составляет до 28,0 мм.
При миопии выше 10,0 Д в обеих возрастных группах отмечается удлинение ПЗО, причем в возрасте 26–35 лет увеличение длины глаза более 28,0 мм наблюдалось в 50% случаев против 35% в возрастной группе 15–25 лет. В контрольной группе больных удлинение ПЗО глаза выявлено в значительно меньшем проценте случаев – у 28% пациентов (рис. 1).
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что увеличение ПЗО глаз у больных с высокой степенью близорукости и глаукомой зависит от степени и длительности миопии, что, вероятно, обусловлено гемодинамическими нарушениями.
Растяжение глазного яблока при прогрессирующей миопии, несомненно, вызывает изменения переднего отдела глаза – роговицы, с углублением передней камеры и нарушением оттока внутриглазной жидкости.
В связи с этим представляет интерес изменение центральной толщины роговицы у больных с глаукомой, которую следует учитывать при тонометрии глаза.
Пахиметрия роговицы (табл. 1) выявила у больных с близорукостью до 10,0 Д достоверное уменьшение толщины центральной зоны роговицы только в возрастной группе старше 26 лет. При близорукости выше 10,0 Д отмечается истончение роговицы в обеих возрастных группах против нормальных значений в контрольной группе.
Таким образом, больным с высокой степенью близорукости в возрасте старше 26 лет и особенно со степенью близорукости выше 10,0 Д необходимо проведение пахиметрии роговицы с последующим проведением офтальмотонометрии и, по показаниям, корректированием ее результатов.
Наряду с этим, по мере растяжения глаза у больных с глаукомой и прогрессирующей миопией высокой степени имеет место неравномерное растяжение роговицы в центральной зоне с развитием роговичного астигматизма, который также затрудняет точное измерение офтальмотонуса, искажая отпечаток при измерении ВГД по методу Маклакова.
Как видно из таблицы 1, роговичный астигматизм более 2,0 Д имеет место во всех возрастных группах пациентов с сочетанием глаукомы и близорукости любой степени, в то время как в контрольной группе – только у 9% человек (рис. 2).
Для оценки состояния офтальмотонуса пациентам обеих групп было проведено измерение ВГД грузами 5 и 10 г по Маклакову. Результаты представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, наиболее показательными являются данные измерения грузом 5,0 г. У всех пациентов основной группы выявлено повышение ВГД, причем самый высокий уровень ВГД зафиксирован в возрастной группе 15–25 лет у больных с миопией до 10,0 Д и нормальной толщиной роговицы. У пациентов с истончением центральной зоны роговицы уровень ВГД, измеренного грузом 5,0 г, снижен, в связи с чем необходима корректировка результатов измерения.
При измерении ВГД грузом 10,0 г показатели тонометрии лежат в пределах нормальных значений у всех пациентов. Однако, принимая во внимание уменьшение толщины роговицы в оптической зоне, данные результаты следует оценивать как псевдонормальные.
Выводы
1. Для диагностики ювенильной глаукомы у пациентов с высокой степенью прогрессирующей миопии необходимо проводить следующие исследования: пахиметрию, измерение ПЗО глаза, офтальмо- и рефрактометрию, тонометрию грузом 5,0 г.2. На результаты тонометрии у больных с сочетанием глаукомы и высокой степенью близорукости оказывают влияние центральная толщина роговицы и наличие роговичного астигматизма в оптической зоне, приводя к получению псевдонормальных показателей уровня ВГД.
3. Наиболее достоверной для диагностики ювенильной глаукомы при наличии у пациента миопии высокой степени является тонометрия грузом 5,0 г.
Сведения об авторах: Юлдашев Азизбек Махамадалиевич – врач-офтальмолог; Усенко Валентина Александровна – к.м.н. Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации. 720040, Киргизия, г. Бишкек, ул. Боконбаева, 144а. Контактная информация: Юлдашев Азизбек Махамадалиевич, e-mail: ayueye89@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 07.11.2017.
About the authors: Azizbek M. Yuldashev – ophthalmologist; Valentina A. Usenko – PhD. Kyrgyz state medical institute of retraining and advanced training. 144a, Bokonbayeva str., Bishkek, 720040, Kyrgyzstan. Contact information: Azizbek M. Yuldashev, e-mail: ayueye89@gmail.com. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 07.11.2017.
