Введение
Одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения является катаракта, при диагностике которой необходимо учитывать этиологический фактор. В данной статье обсуждается наследственная катаракта, не являющаяся симптомом наследственного синдрома. Врожденная, ювенильная катаракта и катаракта зрелого возраста являются видами наследственных катаракт. Превалирующий объем инвалидности у детей с офтальмологическими заболеваниями приходится на врожденную катаракту, которая в структуре слепоты и слабовидения составляет 37% [8, 7]. Установлено, что 30–40% случаев заболевания обусловлены генетическими причинами [9].Распространенность наследственных катаракт в различных популяциях РФ составляет в среднем 1,2:10 тыс. населения [5, 7]. Известно более 300 клинико-генетических вариантов данной нозологической формы [10]. Необходимо отметить, что структура клинико-генетических форм катаракты весьма разнообразна: наследственные изолированные катаракты (16–17%), катаракта вследствие наследственных нарушений обмена веществ и синдромальной моногенной патологии (74–75%), помутнения хрусталика, являющиеся симптомом хромосомной патологии (7–8%).
В практической деятельности врача-офтальмолога наследственные изолированные катаракты представлены 32 клиническими формами, каждая из которых характеризуется широким клиническим полиморфизмом. Врачами-генетиками с учетом этиологического компонента диагностировано более 50 генетических вариантов с изменениями в заинтересованных генах или локусах [3, 10].
По литературным данным, для наследственных катаракт описаны аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, Х-сцепленный рецессивный и митохондриальный типы наследования. Основная доля заболеваний (68%) ассоциирована с аутосомно-доминантным типом наследования [4].
Верификация формы патологии хрусталика значительно затруднена из-за выраженного клинического полиморфизма и генетической гетерогенности. Медико-генетическое консультирование, сбор подробного анамнеза, дополнительное обследование родственников (с целью выявления субклинического течения заболевания и уточнения типа наследования) необходимы для разработки профилактических мероприятий и применения новых методов терапии.
Виды наследственных изолированных катаракт
Все наследственные катаракты условно подразделяются по локализации патологического процесса и характеру помутнений хрусталиковых масс.Полярная катаракта характеризуется помутнением округлой формы, локализованным на переднем и/или заднем полюсах капсулы хрусталика. Тип наследования – аутосомно-доминантный. Идентифицированы 4 гена: CRYAB, EPHA, CHMP4B, PITX3.
При ядерной катаракте патологический процесс локализован в ядре хрусталика. По форме помутнений выделяют пылевидную, зонулярную, полную катаракту. Данная подгруппа заболеваний является одной из самых генетически гетерогенных – диагностировано 12 генетических вариантов. Идентифицированы 6 заинтересованных генов: BFSP2, GJA8, CRYGD, CRYBB1, CRYBA1, CRYAA. По типу наследования выделяют аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный варианты.
Зонулярная наследственная катаракта дебютирует в течение 1-го года жизни. При биомикроскопии (фокальном осмотре) помутнение имеет вид колец. При наведении световой щели сбоку катаракта имеет вид мутных слоев, расположенных в различных отделах хрусталика. Основной тип наследования – аутосомно-доминантный. Идентифицированы изменения в 5 генах: CRYBA4, CRYGC, MIP, HSF4, MAF.
Особенностью пленчатой катаракты является самопроизвольная резорбция хрусталиковых масс. В основном наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Полная (тотальная) катаракта – помутнение всех слоев хрусталика. Однако биомикроскопически отмечается разная степень интенсивности патологического процесса. Тотальная катаракта в основном является двусторонней. Известны 2 типа наследования данных форм изменения хрусталиковых масс: аутосомно-доминантный и Х-сцепленный рецессивный.
Наиболее сложная в диагностическом плане форма наследственной катаракты – частичная атипичная, что связано с выраженным клиническим полиморфизмом. Помутнения могут быть различной формы, интенсивности, содержать кальцификаты. Наследуется по аутосомно-доминантному и аутосомно-рецессивному типу. В настоящее время выявлены изменения в генах GJA3, MIP, CRYGD.
При пылевидной наследственной катаракте помутнения представляют собой взвеси и локализуются в области ядра и кортикальном слое хрусталика. Данный вид катаракт характеризуется клиническим полиморфизмом (LIM2, CRYBB1, CRYGC).
В случае биомикроскопических находок изменений хрусталика в виде голубых точечных помутнений офтальмолог диагностирует лазурную катаракту. Тип наследования – аутосомно-доминантный (MAF, CRYBB2).
Особенности диагностики изолированных наследственных катаракт
Для диагностирования клинико-генетической формы патологии хрусталика необходимо коллегиальное взаимодействие врача-офтальмолога и врача-генетика. В результате офтальмологического обследования подробно анализируются характер и локализация патологического процесса. Врач-генетик проводит клинико-генетическое сопоставление полученных офтальмологических данных с литературными данными и каталогом OMIM [10]. При этом обязательно учитываются возраст манифестации заболевания, генеалогический анамнез, при семейном случае уточняется тип наследования.Таким образом, после совместного клинического обследования пациента решается вопрос о молекулярно-генетическом исследовании образцов его биоматериала с целью выявления генных изменений. В настоящее время одним из ведущих учреждений, активно проводящих ДНК-диагностику наследственной офтальмологической патологии, является ФГБНУ «Медико-генетический научный центр».
Однако, несмотря на относительно несложный диагностический алгоритм, у врачей возникают затруднения в окончательном определении клинико-генетической формы наследственной изолированной катаракты, что связано, в частности, с выраженным клиническим полиморфизмом, вариабельной экспрессивностью признаков у членов одной семьи, вовлечением в патологический процесс хрусталика с одной стороны, прогрессирующим и непрогрессирующим течением болезни, а также в случае проведенного оперативного лечения, когда установить форму помутнения хрусталиковых масс не представляется возможным. Кроме того, верификация клинико-генетической формы катаракты затруднена ввиду большого количества мутаций de novo.
По литературным данным, идентифицированы мутации в 19 генах, ассоциированные с наследственными изолированными катарактами [11–13] (табл. 1).
Профилактика и лечение
Результаты комплексного обследования пациента позволяют сформировать план профилактических и лечебных мероприятий.Различают первичную, вторичную и третичную профилактику наследственной патологии. Целью первичной профилактики является предупреждение рождения больного ребенка. Вторичная профилактика проводится на пренатальном уровне. При третичной профилактике наследственной патологии проводят коррекцию лечения с учетом клинической картины заболевания (на постнатальном уровне).
Особое внимание уделяется разработке новейших методов терапии катаракты и совершенствованию реабилитации пациентов [1, 2].
В настоящее время основным методом лечения катаракты является хирургический. При этом необходимо учитывать возраст манифестации заболевания, функциональное состояние сетчатки, интенсивность помутнения и возможность прогрессирования патологического процесса. В связи с этим оперативное лечение может быть отложено, и в таком случае необходимо проведение поддерживающей консервативной терапии. В настоящее время применяют препараты, действующие на метаболические процессы в хрусталике. В практической деятельности врача-офтальмолога используются препараты, содержащие пиреноксин, цитохром-С, аденозин, никотинамид, таурин. Пиреноксин 0,75 мг (Каталин) конкурентно ингибирует действие хиноновых веществ, продуцируемых в результате аномального метаболизма ароматических аминокислот, предотвращая развитие катаракты и ее прогрессирование. Каталин широко используется в 12 странах мира. В Российской Федерации глазная форма пиреноксина 0,75 мг успешно вернулась в арсенал врача в 2008 г. По данным отдаленного катамнеза, не менее чем у 47% пациентов отмечается положительная динамика заболевания. Препарат Каталин может быть рекомендован для консервативной поддерживающей терапии в случае помутнений хрусталика низкой или средней интенсивности в парацентральной области, когда хирургическое лечение отложено или не показано.
Исследование выполнено при частичной финансовой поддержке РНФ 17-15-01051