string(5) "21360"

antiglaucomatous surgery
S.Yu. Astakhov, N.V. Tkachenko

State Medical University named after acad. I.P.Pavlov,
St.–Petersburg
Purpose: to evaluate the structure of conjunctiva of filtering zone with the help of confocal microscopy and analyze dependence of received data on biomicroscopic picture and IOP level.
Materials and methods: 125 patients (146 eyes) were examined in the period from few months to 15 years after they had been operated on for glaucoma. Examination included: biomicroscopy, applanating tonometry, gonioscopy and confocal microscopy.
Results: In all patients with normal IOP level lots of optically empty intraepithelial microcysts were found. Subepithelial space also looked optically empty with free spatial orientation of connective tissue filaments. In patients with IOP level close to upper standard bound significant decrease of intraepithelial microcysts, narrowing of subepithelial space and dense orientation of filaments were found.
Conclusion: large number of intraepithelial microcysts and freely orientated filaments of subepithelial space could be regarded as index of good functional activity of filtering zone.

Введение
На сегодняшний день в мире существует большой выбор гипотензивных операций при глаукоме: различные модификации трабекулэктомии, несколько видов операций непроникающего типа, а также целый ряд шунтов и искусственных дренажных систем. Однако ни одна из этих операций не гарантирует нормализации офтальмотонуса на длительный срок и не освобождает пациента от диспансерного учета по глаукоме и необходимости постоянного контроля уровня внутриглазного давления (ВГД). Причина тому – рубцевание созданных путей оттока водянистой влаги в послеоперационный период. До недавнего времени активность фильтрационной зоны оценивалась преимущественно по внешнему виду фильтрационной подушки и степени снижения офтальмотонуса в послеоперационном периоде. В течение последних лет многие исследователи разрабатывали и внедряли в повседневную практику различные шкалы для оценки степени функциональной активности зоны операции, а также для возможности наблюдения за ней в динамике. Основными параметрами оценки в таких шкалах являются, как правило, площадь и высота фильтрационной подушки, степень ее васкуляризации и наличие рубцовых или кистозных изменений. Наибольшее распространение получили шкалы, созданные исследователями из Германии и США: WBCS, MBGS, IBAGS (Cantor L.B. с соавт., 2003; Klink T. с соавт., 2008; Wells A.P. с соавт., 2004), их чувствительность довольно высока. Согласно проведенному анализу, полученные с помощью двух разных шкал (MBGS и IBAGS) клинические данные вполне сопоставимы между собой (Wells A.P. с соавт., 2007). К сожалению, эти методы оценки основаны только на внешнем виде фильтрационной зоны. Между тем нередки случаи, когда фильтрационная подушка хорошо выражена, а ВГД превышает допустимые значения. При этом может не быть изменений в области фистулы при гониоскопии. Вот почему возникает необходимость более детального исследования конъюнктивы и склеры в зоне гипотензивной операции. Сегодня есть три основных методики обследования этой области: ультразвуковая диагностика, оптическая когерентная томография (ОКТ) и конфокальная микроскопия. Однако чувствительность и специфичность ультразвуковой диагностики уступает ОКТ: 66,7 и 75,0%, соответственно. Аналогичные показатели ОКТ равны 92,7 и 83,3%, но относительным минусом этого исследования является громоздкость и высокая стоимость прибора. Поэтому конфокальная микроскопия представляет оп­ре­деленный интерес, об­ла­дая рядом преимуществ: высокое разрешение (до 1 мкм), позволяющее исследовать зону операции на клеточном уровне; относительная простота выполнения обследования; компактность.
Прибор представляет со­бой насадку для хорошо известного Гейдельбергского ретинального томографа – HRT II, предложенную группой авторов во главе с J. Stave (Росток, Германия; Guthoff R.F. с соавт., 2006), отсюда и название – Rostock Cornea Module (RCM). В ходе исследования колпачок из ПММА диаметром 1 см контактирует с поверхностью конъюнктивы, в то время как исследователь анализирует ее состояние в зоне операции, в ручном режиме изменяя глубину сканирования (рис. 1). Причем на монитор проецируется не только изображение сканируемой области, но также и место контакта колпачка и конъюнктивы, что позволяет контролировать фиксацию взора пациента и степень оказываемого на глазное яблоко давления. Прибор способен пройти на глубину до 300 мкм и более, однако качество изображения существенно снижается в области склеры. Мето­дика позволяет на клеточном уровне в режиме реального времени in vivo послойно визуализировать эпителий конъюнктивы, а также получать де­тальное изображение субэпителиального пространства по всей площади фильтрационной области (Ciancaglini M. с соавт., 2008). Разу­меется, диагностические возможности прибора еще более высоки при исследовании роговицы, где имеется возможность подсчета эндотелиальных клеток с оценкой их морфологии.
Технические характеристики HRT II – RCM (Heidel­berg Engineering, Inc, Heidelberg) приведены в таблице 1.
Цели и задачи: оценить структуру конъюнктивы фильтрационной зоны с помощью конфокальной микроскопии и проанализировать зависимость полученных данных от биомикроскопической картины и уровня ВГД.
Материалы и методы. Об­сле­до­вано 125 пациентов (146 глаз), перенесших различные виды гипотензивных вмешательств по поводу глаукомы сроком давности от месяца до 15 лет. Офтальмологическое обследование включало: биомикроскопию, аппланационную тонометрию, гониоскопию и конфокальную микроскопию с помощью HRT II – RCM.
Результаты
У всех пациентов с уровнем ВГД в пределах нижней и средней нормы в ходе проведения конфокальной микроскопии были обнаружены следующие изменения: в большом количестве были представлены оптически пустые внутриэпителиальные микрокисты (рис. 2), субэпителиальное пространство выглядело также оптически пустым со свободной ориентацией соединительнотканных волокон (рис. 3).
У больных с уровнем офтальмотонуса, близким к верхней границе нормы, наблюдалось существенное уменьшение числа внутриэпителиальных микрокист в поле зрения (рис. 4), а также сужение субэпителиального пространства и уплотненная ориентация соединительнотканных волокон (рис. 5).
В глазах с повышенным ВГД встречались единичные микрокисты с плотной стенкой, а также грубые рубцовые изменения в субэпителиальном пространстве с большим количеством толстых извитых сосудов (рис. 6).
Кроме того, было выявлено несоответствие внешнего вида ряда фильтрационных зон и степени их функциональной активности, а именно: при хорошо выраженной фильтрационной подушке наблюдалось отсутствие признаков ее функциональной активности на HRT II – RCM, что в дальнейшем подтверждалось выявлением повышенных цифр ВГД. И напротив, внешне слабо дифференцируемые фильтрационные зоны давали хорошие показатели функциональной активности на HRT II – RCM, что подтверждалось низким уровнем офтальмотонуса (рис. 7). Полученные результаты согласуются с данными литературы.

Выводы
Таким образом, наличие большого числа внутриэпителиальных микрокист и свободно ориентированных волокон субэпителиального пространства является показателем хорошей функциональной активности области фильтрации, а конфокальная микроскопия с помощью HRT II – RCM позволяет:
• детально визуализировать структуру фильтрационной зоны конъюнктивы после гипотензивных операций;
• дифференцировать высокую и низкую функциональную активность области фильтрации;
• установить степень выраженности послеоперационной воспалительной реакции и процессов рубцевания;
• оценивать фильтрационную зону в динамике и своевременно рекомендовать адекватную тактику лечения больных с глаукомой.




Литература
1. Азнабаев Б.М., Алимбекова З.Ф., Мухамадеев Т.Р. с соавт. Лазерная сканирующая томография глаза: передний и задний сегмент. М.: Август Борг, 2008. 221 с.
2. Cantor LB, Mantravadi A, WuDunn D, Swamynathan K, Cortes A. Morphologic classification of filtering blebs after glaucoma filtration surgery: the Indiana Bleb Appearance Grading Scale// J Glaucoma. 2003. 12. P. 266–271.
3. Ciancaglini M, Carpineto P, Agnifili L, Nubile M, Fasanella V, Mastropasqua L. Conjunctival modifications in ocular hypertension and primary open angle glaucoma: an in vivo confocal microscopy study// Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008. 49(7). P. 3042–8.
4. Ciancaglini M, Carpineto P, Agnifili L, Nubile M, Lanzini M, Fasanella V, Mastropasqua L. Filtering bleb functionality: a clinical, anterior segment optical coherence tomography and in vivo confocal microscopy study// J Glaucoma. 2008. 17(4). P. 308–17.
5. Guthoff R.F., Baudouin C., Stave J. Atlas of confocal laser scanning in vivo microscopy in ophthalmology. Springer – Verlag Berlin Heidelberg 2006.
6. Thomas Klink, Sybille Schrey, Uta Elsesser, Janine Klink, Gunther Schlunck, Franz Grehn. Interobserver Variability of the Wurzburg Bleb Classification Score// Ophthalmologica. 2008. 222. P. 408–413
7. Wells A P, Crowston J G, Marks J, Kirwan J F, Smith G, Clarke, J C. K., Shah R, Vieira J, Bunce C, Murdoch I, Khaw P T. A Pilot Study of a System for Grading of Drainage Blebs after Glaucoma Surgery// Journal of Glaucoma. 2004. Vol. 13(6). P. 454–460.
8. Wells AP, James K, Birchall W, Wong T. Information loss in 2 bleb grading systems// J Glaucoma. 2007. 16(2). P. 246–50.: 1274–1279