Стандартное лечение изолированного стеноза устья слезных канальцев заключается в бужировании с последующей инстилляцией антибиотиков и кортикостероидов. Данный вид лечения во многих случаях не приводит к стойкому функциональному эффекту. Более инвазивные вмешательства, такие как каналикулориностомия или лакориностомия, применение которых сопряжено с определенными осложнениями, также имеют не очень высокую результативность.
В последние годы активно развиваются альтернативные методы лечения стенозов слезоотводящих путей – так называемые реканализации, позволяющие восстановить естественный путь оттока слезы [1, 4]. Одним из них является баллонная дакриопластика (БДП), которую осуществляют при помощи специального баллонного катетера [5–7]. После введения баллона в слезоотводящие пути в его просвет нагнетают жидкость, достигая увеличения диаметра баллона, что позволяет осуществить дилатацию суженного отдела слезоотводящих путей. В предыдущих работах нами была показана высокая эффективность данного вмешательства при саккальных и постсаккальных дакриостенозах [5, 6], что согласуется с данными, полученными другими исследователями. Однако эффективность этого метода при стенозе устья слезных канальцев изучена мало.
Первыми представили сообщение о БДП устья слезных канальцев Lee et al. в 1994 г. [8]. Во избежание повреждения слезной точки и канальца исследователи вводили баллонный катетер диаметром 3–5 мм ретроградно и получили положительные результаты в 71% случаев.
В 1996 г. Song et al. использовали баллонный катетер сходной конструкции, и в 6% случаев произошел разрыв слезного канальца или точки [9]. После этого авторы начали применять баллон диаметром 2–3 мм и проводили дилатацию в течение 1–2 мин. Однако через 6 мес. после вмешательства положительный эффект наблюдали лишь в 36% случаев. В дальнейшем исследователи применяли баллон диаметром 2–3 мм, однако продолжительность дилатации была различной [10, 12].
Некоторые авторы по-прежнему считают БДП слезных канальцев опасной из-за риска их повреждения, другие указывают на безопасность вмешательства и его высокую эффективность. Все исследователи интубируют слезоотводящие пути лакримальными имплантатами после БДП устья слезных канальцев [8–12]. Работы по определению эффективности БДП как самостоятельной процедуры нами не найдены.
Целью настоящего исследования является определение эффективности БДП при лечении стеноза устья слезных канальцев.
Материал и методы
В исследование были включены 18 пациентов (21 операция) со стенозом устья слезных канальцев, из них 13 женщин и 5 мужчин в возрасте от 32 до 67 лет.Пациенты с посттравматическими изменениями слезоотводящих путей, патологией век, саккального и постсаккального отделов слезоотводящих путей, пациенты, ранее перенесшие вмешательства на слезоотводящих путях, в исследование включены не были.
Время от появления у пациентов эпифоры до хирургического вмешательства составляло от 3 до 12 мес.
У 8 пациентов в анамнезе был конъюнктивит (острый или хронический) или блефароконъюнктивит различной этиологии в течение 1 года до обращения в нашу клинику, у 2-х пациентов – лучевая терапия I131 по поводу рака щитовидной железы, 1 пациент получал химиотерапевтический курс по поводу онкологического заболевания, у 7 пациентов стеноз устья слезных канальцев был идиопатическим.
У всех пациентов было получено информированное добровольное согласие на обследование и лечение после одобрения локального этического комитета.
Всем пациентам было проведено общепринятое офтальмологическое и дакриологическое обследование, которое включало в себя субъективную оценку выраженности слезотечения по шкале Munk [13], пробы Schirmer и Norn, тес-ты с исчезновением красителя, промывание слезоотводящих путей, зондирование пресаккальной части слезоотводящих путей, эндоскопию полости носа, эндоскопию слезных канальцев, лакримальную сцинтиграфию, мультиспиральную компьютерную томографию по разработанной нами методике (патент РФ № 2453338 от 20.06.2012). При необходимости, для исключения возможной воспалительной патологии горизонтального отдела слезоотводящих путей, а также для оценки результатов проведенного лечения проводили ультразвуковое исследование слезных канальцев по ранее описанному нами протоколу [14].
БДП проводили при помощи оригинального (патент РФ № 157346 от 28.05.2015) катетера МедИнж (производитель – «Наномед», Россия) с баллоном, диаметр которого в первоначальном состоянии составляет 0,5 мм, в дилатированном – 2 мм, длина баллона – 30 мм. Для локализации баллона внутри слезоотводящих путей использовали специальные метки, нанесенные на катетер проксимальнее баллона. Для нагнетания жидкости в просвет баллона использовали индефлятор Lacricath (FCI, Франция).
Набор для проведения вмешательства показан на рисунке 1.
Вмешательство проводили под местной анестезией (2% раствор лидокаина или артикаина + адреналин 1: 100 000 в область слезного мешка и вдоль слезных канальцев).
В слезные канальцы для уменьшения их травматизации вводили вискоэластик. Слезные канальцы расширяли коническими зондами увеличивающегося диаметра. В нижний слезный каналец вводили баллонный катетер, присоединенный к индефлятору, ориентируясь на нанесенные на баллонный катетер метки. Осуществляли дилатацию под давлением 4 атм в течение 90 с, через 10 с дилатацию повторяли на протяжении 60 с. Затем осуществляли дефляцию и удаляли баллонный катетер из слезного канальца. Повторяли аналогичное вмешательство, вводя баллонный катетер через верхний слезный каналец. Слезоотводящие пути промывали раствором антибиотика и кортикостероида.
На рисунке 2 показаны основные этапы операции. Назначали инстилляции этих же препаратов по 3 раза в день в течение 2 нед. Мониторинг эффективности лечения осуществляли через 1 нед., 1, 3 и 6 мес. Клинический результат оценивали как выздоровление при выраженности слезотечения 0 баллов по шкале Munk и сокращении периода полувыведения радиофармпрепарата (РФП) при лакримальной сцинтиграфии; как улучшение – при уменьшении выраженности слезотечения по шкале Munk и сокращении периода полувыведения РФП при лакримальной сцинтиграфии: как рецидив – при отсутствии уменьшения или увеличении выраженности слезотечения по шкале Munk, а также при увеличении периода полувыведения РФП при лакримальной сцинтиграфии.
Был проведен сравнительный анализ результатов лечения данной группы пациентов и результатов лечения идентичной группы пациентов, которым в течение 2013–2014 гг. была выполнена реканализация слезоотводящих путей с интубацией лакримальных имплантатов Mini-Monoka (FCI, Франция) в верхний и нижний слезные канальцы (9 пациентов, 16 операций) и лакримального имплантата SRS (FCI, Франция) биканаликулярно (8 пациентов, 15 операций) [15].
Результаты
Результаты оценки выраженности слезотечения по шкале Munk и по данным лакримальной сцинтиграфии до и после хирургического лечения (в различные сроки) представлены в таблице 1. Различия в значениях исследуемых величин до и после операции были статистически значимыми (p<0,05). Статистически достоверного изменения значения величин на различных сроках послеоперационного наблюдения не отмечали (p>0,05).
Результаты сравнительной оценки эффективности лечения у пациентов со стенозом устья слезных канальцев методом БДП и другими способами реканализации (через 6 мес.) представлены в таблице 2.
Необходимо отметить, что во время проведения дилатации все пациенты испытывали давящую боль в области проекции слезного мешка разной интенсивности, которая, однако, не требовала седации.
В 3-х случаях у пациентов отмечали умеренную гематому в области внутренней спайки век, резорбция которой произошла самостоятельно.
У пациентов, которым была проведена реканализация с применением лакримальных имплантатов, наблюдали следующие осложнения: смещение лакримального имплантата – в 2 случаях, выпадение лакримального имплантата – в 1 случае, образование грануляции – в 3-х случаях, токсико-аллергический конъюнктивит – в 2-х случаях, эпителиопатию роговицы – в 1 случае.
Заключение
Исследование показало, что БДП является малоинвазивным вмешательством, и его результативность сопоставима с результатами реканализации с интубацией слезоотводящих путей различными лакримальными имплантатами при сужении устья слезных канальцев.С учетом того, что БДП лишена осложнений, связанных с наличием лакримального имплантата в слезоотводящих путях, она является предпочтительным способом лечения данной патологии. Кроме того, БДП может быть в ряде случаев альтернативой таких инвазивных вмешательств, как каналикулориностомия и лакориностомия.
Анализ исходов лечения показал, что сужение устья слезных канальцев в большом количестве случаев развивается вследствие конъюнктивитов и блефароконъюнктивитов у пациентов после лучевой терапии I131 и химиотерапии, что диктует необходимость разработки профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития дакриостеноза в таких случаях.
Для подтверждения эффективности вмешательства и определения долгосрочности полученных результатов необходимо продолжить исследование для набора большего клинического материала и увеличения сроков мониторинга результатов лечения.
По-видимому, являются перспективными разработка мер по повышению эффективности БДП при стенозе устья слезных канальцев и изучение роли указанного метода при облитерациях и травматических повреждениях данной области.
