Лечение «сухой» формы возрастной макулярной дегенерации

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №1 от 07.03.2017 стр. 56-60
Рубрика: Офтальмология
В статье проведен анализ крупных многоцентровых исследований по профилактике и лечению «сухой» формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД), на основании которых подтверждена клиническая эффективность применения минералов и антиоксидантов при промежуточной стадии ВМД. Исследование AREDS-2 показало возможность замены бета-каротина, провоцирующего развитие рака легких у курильщиков, на каротиноиды лютеин и зеаксантин без снижения лечебного эффекта. В то же время данным исследованием не подтверждено положительное влияние омега-3 жирных кислот на течение ВМД, что может быть следствием их недостаточной биодоступности в исследовательской формуле AREDS-2. На этом основании и с учетом данных эпидемиологических исследований пациентам с «сухой» формой ВМД рекомендовано увеличить потребление рыбы. Наиболее близким по содержанию витаминов и минералов исследовательской формуле AREDS-2 является комплекс Ретинорм, состав которого усилен селеном, обладающим выраженными антиоксидантными свойствами. Широко распространенная в лечебных учреждениях Российской Федерации так называемая «дедистрофическая» терапия для лечения ВМД не подкреплена исследованиями, соответствующими требованиям доказательной медицины.

Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, витаминно-минеральные комплексы, антиоксиданты, дедистрофическая терапия, бета-каротин, каротиноиды, лютеин, зеаксантин, омега-3 жирные кислоты, селен, доказательная медицина.

Для цитирования: Измайлов А.С. Лечение «сухой» формы возрастной макулярной дегенерации // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017. №1. С. 56-60
Treatment of the dry form of age-related macular degeneration
Izmaylov A.S. 

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg
St. Petersburg branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal Autonomous Institution

The article analyzes the large multicenter studies of prevention and treatment of the dry form of age-related macular degeneration, which confirm the clinical efficacy of using the minerals and antioxidants at an intermediate stage of AMD. The AREDS-2 study showed the possibility of replacement of beta-carotene, provoking the development of lung cancer in smokers, with the carotenoids lutein and zeaxanthin without reducing the therapeutic effect. At the same time this study didn’t confirm the positive effect of omega-3 fatty acids on AMD, which may be caused by their poor bioavailability in AREDS-2 formula under research. On this basis and taking into account data from epidemiological studies it was recommended for the patients with the dry form of AMD to increase the consumption of fish. By the content of vitamins and minerals the closest complex to AREDS-2 formula under research is Retinorm, which is enhanced by selenium known for its high anti-oxidant properties. The so-called "dedystrophic" therapy is widespread for the treatment of AMD in the medical institutions of the Russian Federation but it is not supported by the researches which meet the requirements of evidence-based medicine.

Key words: age-related macular degeneration, vitamin and mineral complexes, antioxidants, dedystrophic therapy, beta-carotene, carotenoids, lutein, zeaxanthin, omega-3 fatty acids, selenium, evidence-based medicine.
For citation: Izmaylov A.S. Treatment of the dry form of age-related macular degeneration // RMJ. Clinical ophthalmology. 2017. № 1. P. 56–60.

Статья посвящена лечению «сухой» формы возрастной макулярной дегенерации

    Эпидемиологические исследования последних десятилетий идентифицировали основные факторы риска возникновения возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Установлено, что это заболевание в значительной степени генетически детерминировано. Так, при отсутствии дефектных генов (аллели CFH, ARMS2) среди людей в возрасте 85 лет и старше частота развития поздней ВМД не превышает 5% [1]. 
    Однако факторы внешней среды также способны влиять на развитие возрастных изменений центральных отделов сетчатки. Так, курение увеличивает частоту возникновения поздних стадий ВМД в 2,5–4 раза, причем неблагоприятное воздействие этой пагубной привычки обладает выраженным дозозависимым эффектом [2]. При наличии генетических факторов риска CFH вероятность развития ВМД среди некурящих людей возрастает в 12,5 раза, тогда как при наличии тех же факторов риска курение увеличивает риск в 35 раз [1].
    Таким образом, подтверждено, что модификация неблагоприятных факторов внешней среды (рациональное питание, отказ от курения, использование солнцезащитных очков), в т. ч. и адекватное консервативное лечение, способны уменьшить вероятность развития ВМД.
    Однако следует признать, что консервативная терапия при «сухой» (неэкссудативной) форме ВМД – один из наиболее противоречивых разделов современной офтальмологии. С одной стороны, отечественными офтальмологами накоплен большой опыт успешного применения патогенетически ориентированной так называемой «дедистрофической» терапии с помощью различного рода препаратов (пептидные биорегуляторы, мельдония дигидрат, метилэтилпиридинол, этамзилат и др.) в виде инстилляций (глазных капель), инъекций субконъюнктивально, в парабульбарную клетчатку глазного яблока, внутрь в виде таблеток, внутримышечно и внутривенно. Подобная терапия получила широчайшее распространение во многих лечебных учреждениях страны. С другой стороны, подавляющее большинство исследований о пользе подобного рода терапии не соответствует требованиям доказательной медицины (отсутствие плацебо-контроля, малый объем выборки). Таким образом, клиническая эффективность «дедистрофической» терапии не подтверждена, поэтому в клиниках Америки и Европы такая терапия не применяется.
    Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований, в повседневной клинической работе врача. В современной медицинской науке принято выделять следующие категории убедительности доказательности исследований [3]:
    I – основанные на тщательно спланированных, рандомизированных контролируемых исследованиях, метаанализах или систематизированных обозрениях (наиболее высокий уровень доказательности);
    II – основанные на когортном исследовании или исследованиях по типу «случай – контроль»;
    III – неконтролируемые исследования или соглашения экспертов.
    Категории убедительности доказательств являются хорошим подспорьем практическому врачу в оценке терапевтических возможностей традиционных и новых методов лечения, поэтому дальнейшее рассмотрение материала будет основываться на исследованиях I и II уровня убедительности доказательств.

    Минералы и антиоксиданты

    В течение многих лет антиоксиданты назначались при ВМД исходя из теоретических представлений о том, что под воздействием фотохимически активного синего цвета в сетчатке накапливаются свободные радикалы и возникает оксидативный стресс, оказывающий разрушительное действие на структуры глазного дна. В соответствии с этим предполагалось, что назначение антиоксидантов (витамины С и Е, бета-каротин, минералы цинк, селен и марганец) может оказывать защитное действие на сетчатку. Позднее был опубликован ряд сообщений о том, что диета, богатая антиоксидантами, предупреждает развитие признаков ранней ВМД, однако роль пищевых антиоксидантов в первичной профилактике возрастных изменений сетчатки длительное время оставалась неясной.
    В начале 1990-х гг. плацебо-контролируемые исследования Eye Disease Case-Control Study (1993)1 и Baltimore Longitudinal Study (1994)2 подтвердили защитное действие высоких уровней витаминов А, С и Е, бета-каротина, цинка и селена в плазме крови на прогрессирование ВМД [4, 5]. В 1998 г. Beaver Dam Eye Study3 (1700 пациентов, срок наблюдения – 5 лет) продемонстрировало уменьшение риска возникновения крупных друз при употреблении высоких доз витамина Е, высокое содержание цинка в пище приводило к уменьшению частоты возникновения аномалий пигментного эпителия [6].
    Исследование Age Related Eye Disease Study (AREDS, 1992–2001)4 – одно из наиболее крупных исследований возможностей профилактического лечения ВМД и катаракты, которое заслуживает более детального рассмотрения. В исследование были вовлечены 11 клинических центров США, 4757 пациентов в возрасте 55–88 лет (в среднем 69 лет), срок наблюдения составил 5 лет. Участники исследования были разделены на 4 группы: получавшие антиоксиданты, минералы, антиоксиданты + минералы и плацебо (табл. 1) [7]. 

Таблица 1. Группы сравнения исследования AREDS
    Применительно к ВМД целью исследования AREDS5 явилось изучение влияния высоких доз антиоксидантов и минералов на остроту зрения и течение ВМД. Полученные результаты подтвердили защитное действие высоких доз антиоксидантов и минералов при 3 и 4 уровнях тяжести ВМД по классификации AREDS (рис. 1, 2). При отсутствии или начальной стадии ВМД профилактический эффект лечения был признан недостоверным.
Рис. 1. Прогрессирование ВМД (3–4 категории AREDS) в далеко зашедшую стадию ВМД
Рис. 2. Потеря ≥3 строчек (≥15 букв по таблице ETDRS) при ВМД (3–4 категория AREDS)

В течение 5-летнего срока наблюдения отмечено уменьшение риска развития далеко зашедшей ВМД: на 17% – в группе антиоксидантов, на 21% – в группе минералов и на 25% – в группе антиоксидантов и минералов по сравнению с плацебо-контролем. Применение комбинированной терапии на 19% сократило количество случаев утраты 3 строчек (15 букв) по таблице ETDRS. На основании результатов исследования формула AREDS (3-я группа сравнения) была рекомендована к широкому клиническому применению при промежуточной стадии ВМД или любой стадии заболевания на лучшем глазу при наличии далеко зашедшей ВМД на парном глазу.
    Несколько позднее Rotterdam Study (2005)6, популяционное исследование 4170 человек с крупными друзами в макуле, также подтвердило эффективность формулы AREDS в предупреждении прогрессирования ВМД, уменьшение риска развития поздней стадии заболевания составило 35% [8].
    В протоколе AREDS № 13 [9] проанализированы побочные эффекты лечения. Отмечено, что среди лиц с ВМД риск смертности выше, причем он возрастает при более тяжелых формах ВМД. Тем не менее зарегистрировано уменьшение смертности на 12% по сравнению с контролем среди лиц, получавших высокие дозы цинка в сочетании с антиоксидантами или без них. Хотя уровни смертности в группах контроля и лечения существенно не отличались, и пациенты показали хорошую переносимость исследуемых препаратов, был зарегистрирован ряд нежелательных явлений применения высоких доз антиоксидантов и минералов. Назначение бета-каротина увеличивало риск развития рака легких у курильщиков, в связи с чем формула AREDS была не рекомендована данной категории больных. Кроме того, существуют данные, что назначение высоких доз бета-каротина не только не уменьшает, но даже увеличивает риск развития неоваскулярной ВМД. Причем данная зависимость прослеживается не только у курильщиков, но и у никогда не куривших людей [10]. Также потребление высоких доз цинка (80 мг) приводило к росту случаев госпитализации у пациентов с болезнями мочеполовой системы [9].
    Вследствие низкой вероятности прогрессирования изменений сетчатки (рис. 3) и потенциального риска возникновения побочных эффектов исследователи AREDS не рекомендовали применение лекарственной терапии (15 мг бета-каротина и 80 мг цинка) при начальной ВМД или отсутствии возрастных изменений сетчатки [7].
Рис. 3. Частота прогрессирования различных стадий ВМД при естественном течении заболевания (группа плацебо- контроля исследования AREDS)

    Каротиноиды – природные органические пигменты, синтезируемые бактериями, грибами, водорослями, кораллами и высшими растениями. Эти вещества придают окраску большинству оранжевых или красных овощей и фруктов. В природе обнаружено более 600 каротиноидов, 34 из них выделены в сыворотке крови человека и оказывают ряд благоприятных эффектов на его организм. Только два из них – лютеин и зеаксантин определяются в сетчатке. Эти желтые пигменты макулы выполняют функции «солнцезащитных очков» сетчатки, предотвращают окисление триглицеридов и холестерина и являются протекторами перекисного окисления липидов клеточных мембран. Зеаксантин может образовываться в сетчатке из лютеина, но лютеин не синтезируется в организме человека, оба вещества поступают в него с пищей, в основном при употреблении овощей и фруктов.
    К настоящему времени накоплено большое количество данных, свидетельствующих об увеличении частоты развития ВМД при снижении содержания лютеина и зеаксантина в плазме крови человека. Например, исследование Eye Disease Control Study (1993)7 подтвердило высокодостоверную (p=0,0001) обратную взаимосвязь между развитием неоваскулярной формы ВМД и уровнем лютеина и зеаксантина в плазме крови – при их низких концентрациях риск развития неоваскулярных поражений был на 70% выше [4]. Та же исследовательская группа показала, что риск возникновения ВМД достоверно снижается на 43% у лиц, в диету которых входит большое количество овощей и фруктов, содержащих каротиноиды (6 мг лютеина и зеаксантина в день) [11]. Крупное популяционное исследование POLA study (2006)8, выполненное на 899 испытуемых, выявило высокодостоверную взаимосвязь между высоким содержанием лютеина и зеаксантина в плазме крови и снижением частоты ВМД [12]. Аналогичные данные (женщины моложе 75 лет, промежуточная стадия ВМД) были получены в исследовании CAREDS (2006)9. Высокое содержание лютеина и зеаксантина в пище (3–6 мг/сут) по сравнению с группой низкого потребления каротиноидов (0,5–0,8 мг/сут) снижало риск развития ВМД на 43–57% [11, 13].
    В работе P. Bernstein et al. (2002) по результатам рамановской спектроскопии зарегистрировано уменьшение средней концентрации лютеина и зеаксантина в макулярной области у лиц с проявлениями ВМД на 32% по сравнению с контролем (пожилые люди, потребляющие мало овощей и фруктов). Назначение пациентам с проявлениями ВМД и снижением концентрации макулярного пигмента пищевых добавок с лютеином (>4 мг/сут) позволило нормализовать содержание лютеина в макуле [14]. Возможность увеличения оптической плотности макулярного пигмента после приема высоких доз лютеина (6 мг) и зеаксантина (0,3 мг) подтверждена в 3-летнем рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с двойным слепым контролем CARMA (2006)10 (рис. 4) [15].
Рис. 4. Динамика оптической плотности макулярного пигмента в контроле и группе лечения исследования CARMA (2006)

    Аналогичные результаты представила исследовательская группа LUNA (2007)11 [16]. Помимо постепенного увеличения оптической плотности макулярных пигментов на фоне приема 12 мг лютеина и 1 мг зеаксантина сохранялась положительная динамика в ближайшие сроки после прекращения приема каротиноидов (рис. 5).

Рис. 5. Оптическая плотность макулярного пигмента в зоне 0,5 градуса от центра макулы (Гейдельбергский ретиноангиограф)
    Длительный прием каротиноидов (10,8 мг лютеина, 0,3 мг зеаксантина) приводит к увеличению плотности макулярного пигмента: через 4 нед. приема – на 25% и на 50% через 14 нед. [17].
    Наиболее крупное исследование терапевтического потенциала каротиноидов при «сухой» форме ВМД – недавно завершенное рандомизированное клиническое исследование AREDS-2 (2006–2012), основанное на 5-летнем наблюдении 4203 пациентов с «сухой» формой ВМД (билатеральные крупные друзы в макуле или крупные друзы на исследуемом глазу в сочетании с поздней ВМД на парном глазу). В отличие от других, ранее выполненных рандомизированных исследований, AREDS-2 подтвердило эффективность лютеина (10 мг) и зеаксантина (2 мг) в профилактике прогрессирования ВМД, а также допустимость замещения каротиноидами небезопасного для курильщиков бета-каротина в стандартной рецептуре AREDS. При этом риск развития поздних стадий ВМД снизился с 34% до 30% (p=0,02). Предполагается, что 25 мг цинка в сутки – максимально возможный уровень абсорбции минерала, поэтому AREDS-2 изучило возможность сокращения дозы цинка с 80 до 25 мг/сут. Это не привело к увеличению частоты возникновения поздних стадий ВМД и позволило уменьшить риски появления побочных эффектов лечения [18].

    Полиненасыщенные жирные кислоты

    Известно, что атеросклероз и сердечно-сосудистые заболевания в значительной степени связаны с избыточным потреблением жирной пищи, богатой насыщенными жирными кислотами животного происхождения. Наличие ВМД у пациента сопряжено с повышенным риском развития инфаркта миокарда. Коль скоро ВМД и сердечно-сосудистые заболевания имеют сходный патогенез развития, есть основания предполагать, что рациональное питание может предупреждать развитие возрастных изменений сетчатки.
    Полиненасыщенные омега-3 жирные кислоты (омега-3 ПЖК) – альфа-линоевая кислота (короткоцепочечные омега-3 жирные кислоты), а также докозагексаеновая и эйкозапентаеновая жирные кислоты (длинноцепочечные омега-3 ПЖК). Эти питательные вещества обнаруживаются в наружных сегментах палочек и колбочек, обладают противовоспалительными свойствами, препятствуют апоптозу клеток и патологическому ангиогенезу, участвуют в конформационных изменениях родопсина, уменьшают накопление липофусцина в пигментном эпителии сетчатки и липидных депозитов в мембране Бруха. Ряд эпидемиологических исследований подтвердил, что высокое потребление жиров животного происхождения сопряжено с риском развития далеко зашедших стадий ВМД. В свою очередь потребление различных сортов рыб 1–2 раза в неделю приводит к сокращению риска развития неоваскулярной ВМД и развития географической атрофии [19, 20].
    Рандомизированное клиническое исследование AREDS-2 (2006–2012) продемонстрировало отсутствие профилактического эффекта при ВМД пищевых добавок, содержащих омега-3 жирные кислоты [18]. Возможным объяснением данного результата может быть как действительное отсутствие терапевтического эффекта, так и неучтенное исследователями влияние прочих факторов (особенности диеты, соотношение насыщенных и ненасыщенных жирных кислот в рационе, биологическая доступность пищевых добавок и т. д.). Тем не менее считается полезным пациентам старшей возрастной группы дополнить недельный пищевой рацион 1–2-кратным приемом рыбы.

    Перспективы лечения «сухой» формы ВМД

    Перспективы консервативного лечения «сухой» формы ВМД не исчерпываются применением минералов и антиоксидантов, клиническая эффективность которого подтверждена многоцентровыми исследованиями. Наблюдательные эпидемиологические исследования, сообщения отдельных авторов и групп исследователей свидетельствуют о большом потенциале самых разных биологических добавок в профилактике возрастных изменений сетчатки.
    Эпидемиологические данные подтверждают дефицит витамина D в плазме крови среди пациентов с неоваскулярной ВМД. Результаты лабораторных исследований подтверждают возможность снижения уровней провоспалительного цитокина TNF-альфа, восстановление нормальной структуры фоторецепторов глаз мышей на фоне приема повышенных доз витамина D. В нормальном функционировании сетчатки велика роль ряда других витаминов (А, B6 и В12), поиск оптимальных концентраций и терапевтические возможности которых продолжают изучаться. Выраженные антиоксидантные свойства присущи антоцианозидам и биофлавоноидам, которые уменьшают ломкость капилляров и улучшают состояние соединительной ткани. Большие надежды связываются с применением при ВМД системной энзимотерапии и пептидных биорегуляторов, однако налицо дефицит плацебо-контролируемых клинических исследований терапевтического потенциала подобных препаратов. Также противоречивы сообщения о профилактическом действии аспирина в профилактике ВМД.
    На конгрессе EURETINA (2013) были представлены положительные результаты многоцентрового плацебо-контролируемого исследования II фазы MAHALO Study (2013)12 по ежемесячному применению интравитреальных инъекций лампализумаба (моноклональное антитело – ингибитор фактора Д комплемента) производства фирмы Genentech (США) при «сухой» форме ВМД. Препарат зарекомендовал себя безопасным. Лечебный эффект лампализумаба определялся начиная с 6 мес., к 18 мес. уменьшение частоты прогрессирования географической атрофии составило 20,4% (p<0,005). С 2014 г. проводится III фаза исследования препарата [21].

    Заключение

    В настоящее время аптечная сеть России насыщена витаминно-минеральными комплексами различных фармацевтических фирм. Внимания клинического врача заслуживают комплексы, соответствующие компонентам формулы многоцентрового исследования AREDS-2. Наиболее близким этому составу является Ретинорм, который в суточной норме потребления содержит 500 мг витамина С, 150 мг витамина Е, 10 мг лютеина, 2 мг зеаксантина, 25 мг цинка и 2 мг меди. С учетом Единых санитарно-эпидемиологических и гигиенических требований содержание витамина Е в Ретинорме было уменьшено с 268 до 150 мг. В то же время для компенсации уменьшения дозировки витамина Е формула AREDS-2 в Ретинорме была усилена селеном. Селен обладает выраженными антиоксидантными свойствами, предохраняет от повреждений нуклеиновые кислоты и обладает синергизмом с витаминами Е и С, предупреждая процессы клеточного окисления. Входящие в состав комплекса лютеин, зеаксантин, витамины С, Е и микроэлементы способствуют нормализации обменных процессов в тканях глаза, снижают риск развития возрастных изменений в сетчатке. 

1 Eye Disease Case-Control Study – глазные заболевания, исследование по типу «случай – контроль» (США).
2 Baltimore Longitudinal Study – продольное исследование (Baltimore, Maryland, США).
3 Beaver Dam Eye Study – исследование глаза (Beaver Dam, Wisconsin, США).
4 Age Related Eye Disease Study (AREDS) – исследование возрастного заболевания глаза.
5 Категории тяжести ВМД по AREDS: 1-я категория – отсутствие ВМД (единичные мелкие друзы диаметром < 63 мкм или отсутствие признаков ВМД); 2-я категория – начальная ВМД (множественные мелкие друзы, небольшое число друз среднего размера (∅ 63–124 мкм) или изменения ПЭ); 3-я категория – промежуточная стадия ВМД (множество друз среднего размера, по крайней мере, одна большая друза (∅ ≥125 мкм) или географическая атрофия, не затрагивающая центральной ямки); 4-я категория – отсутствие далеко зашедшей ВМД на исследуемом глазу (географическая атрофия в центральной ямке или хориоидальная неоваскуляризация) и наличие далеко зашедшей ВМД на парном глазу.
6 Rotterdam Study – исследование Rotterdam (Нидерланды).
7 Eye Disease Control Study – контрольное исследование заболеваний глаза (США).
8 Pathologies Oculaires Liées á l'Age (POLA) – исследование патологии глаз, связанной с возрастом (Франция).
9 Carotenoids in Age-Related Eye Disease Study (CAREDS) – каротиноиды в исследовании глазного заболевания, связанного с возрастом (США).
10 Carotenoids and co-antioxidants in Age-Related Maculopathy (CARMA) – каротиноиды и коантиоксиданты при связанной с возрастом макулопатии (Ирландия).
11 LUtein Nutrition effects measured by Auto-fluorescence (LUNA) – эффект добавления в питание лютеина, измеряемый аутофлюоресценцией (Германия).
12 MAHALO Study – исследование II фазы эффективности лампализумаба при «сухой» форме ВМД.
Литература
1. Claver C. AMD Genetics. Effects of AMD-causing genes worst in smokers and those with poor diets // Eurotimes. 2012. Vol. 17(3). P. 28.
2. Delcourt C. Age-related macular degeneration// Modifiable risk factors for AMD / Ed. by F. B. - Loures: Thea Portugal, 2010. P. 21–29.
3. Eccles M., Clapp Z., Grimshaw J. et al. North of England evidence based guidelines development project: methods of guideline development // BMJ. 1996. Vol. 312(7033). P. 760–762.
4. Antioxidant status and neovascular age-related macular degeneration. Eye Disease Case-Control Study Group // Arch Ophthalmol. 1993. Vol. 111(1). P. 104–109.
5. West S., Vitale S., Hallfrisch J. et al. Are antioxidants or supplements protective for age-related macular degeneration? // Arch Ophthalmol. 1994. Vol. 112(2). P. 222–227.
6. Van den Langenberg G.M., Mares-Perlman J.A., Klein R. et al. Associations between antioxidant and zinc intake and the 5-year incidence of early age-related maculopathy in the Beaver Dam Eye Study // Am J Epidemiol. 1998. Vol. 148(2). P. 204–214.
7. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8 // Arch Ophthalmol. 2001. Vol. 119(10). P. 1417–1436.
8. Van Leeuwen R., Boekhoorn S., Vingerling J.R. et al. Dietary intake of antioxidants and risk of age-related macular degeneration // JAMA. 2005. Vol. 294(24). P. 3101–3107.
9. Clemons T.E., Kurinij N., Sperduto R.D. Associations of mortality with ocular disorders and an intervention of high-dose antioxidants and zinc in the Age-Related Eye Disease Study: AREDS Report No. 13 // Arch Ophthalmol. 2004. Vol. 122(5). P. 716–726.
10. Tan J.S., Wang J. J., Flood V. et al. Dietary antioxidants and the long-term incidence of age-related macular degeneration: the Blue Mountains Eye Study // Ophthalmology. 2008. Vol. 115(2). P. 334–341.
11. Seddon J.M., Ajani U. A., Sperduto R. D. et al. Dietary carotenoids, vitamins A, C, and E, and advanced age-related macular degeneration. Eye Disease Case-Control Study Group // JAMA. 1994. Vol. 272(18). P. 1413–1420.
12. Delcourt C., Carriere I., Delage M. et al. Plasma lutein and zeaxanthin and other carotenoids as modifiable risk factors for age-related maculopathy and cataract: the POLA Study // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006. Vol. 47(6). P. 2329–2335.
13. Moeller S.M., Parekh N., Tinker L. et al. Associations between intermediate age-related macular degeneration and lutein and zeaxanthin in the Carotenoids in Age-related Eye Disease Study (CAREDS): ancillary study of the Women's Health Initiative // Arch Ophthalmol. 2006. Vol. 124(8). P. 1151–1162.
14. Bernstein P.S., Zhao D.Y., Wintch S.W. et al. Resonance Raman measurement of macular carotenoids in normal subjects and in age-related macular degeneration patients // Ophthalmology. 2002. Vol. 109(10). P. 1780–1787.
15. Neelam K., Hogg R.E., Stevenson M.R. et al. Carotenoids and co-antioxidants in age-related maculopathy: design and methods // Ophthalmic Epidemiol. 2008. Vol. 15(6). P. 389–401.
16. Trieschmann M., Beatty S., Nolan J.M. et al. Changes in macular pigment optical density and serum concentrations of its constituent carotenoids following supplemental lutein and zeaxanthin: the LUNA study // Exp Eye Res. 2007. Vol. 84(4). P. 718–728.
17. Hammond B.R. et al. Dietary modification of human macular pigment density // Investigative Ophthalmology and Visual Science. August 1997. Vol. 38. Р. 1795–1801.
18. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial // JAMA. 2013. Vol. 309(19). P. 2005–2015.
19. SanGiovanni J.P., Chew E. Y., Agron E. et al. The relationship of dietary omega-3 long-chain polyunsaturated fatty acid intake with incident age-related macular degeneration: AREDS report no. 23 // Arch Ophthalmol. 2008. Vol. 126(9). P. 1274–1279.
20. SanGiovanni J.P., Chew E.Y., Clemons T.E. et al. The relationship of dietary lipid intake and age-related macular degeneration in a case-control study: AREDS Report No. 20 // Arch Ophthalmol. 2007. Vol. 125 (5). P. 671–679.
21. Roche starts Phase III trials of eye drug lampalizumab. PfarmaTimes online. - URL: http://www.pharmatimes.com/news/roche_starts_phase_iii_trials_of_eye_drug_ lampalizumab_1002471 (дата обращения: 01.02.2017).

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?