Введение
Глаукома является вариантом дегенеративной нейрооптикопатии, сопровождающейся гибелью ганглиозных клеток сетчатки и типичными дефектами поля зрения [1], а повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) рассматривается как один из основных факторов риска развития глаукомы [1–29]. Однако стабилизации глаукомного процесса, несмотря на достижение давления цели, удается добиться лишь в половине случаев [2, 3].Ретинопротекторная терапия, направленная на сохранение зрительных функций на фоне стабилизации ВГД, вызывает заслуженный интерес у многих ученых, но большое количество многоцентровых исследований сообщают о недостижении давления цели при продвинутых стадиях глаукомы [4–30].
В настоящее время идет поиск препаратов, обладающих ретинопротекторным действием, однако большинство агентов, хорошо проявивших себя в экспериментальных условиях, не смогли доказать свою эффективность в клинических испытаниях [31–42]. В настоящее время с целью ретинопротекторной терапии при разнообразных нозологиях врачами-офтальмологами назначаются препараты из многих фармакологических групп, выбор же препарата обусловлен опытом конкретного врача.
Цель исследования: выявить значимые предикторы назначения ретинопротекторной терапии.
Материал и методы
Предметом изучения стали 87 анкет врачей-офтальмологов из 18 городов России. Онлайн-опрос проводился в период с 1 сентября по1 октября 2017 г., на платформе Google-forms создана анкета https://docs.google.com/forms/d/117AHXHnbr2i_BT5WBV6_uMFBDaPO2bzR8zlBcYhEQpI/edit, состоящая из 8 вопросов:Город проживания.
Место работы: стационар/поликлиника.
Стаж работы.
Частота назначения ретинопротекторной терапии.
Причина назначения ретинопротекторной терапии: пациент сам просит / больше ничем пациенту помочь нельзя / без ретинопротекции наблюдать нельзя или нецелесообразно / другое.
Частота назначений ретинопротекции при различных нозологиях.
Предпочтительный путь введения.
Какие препараты используете наиболее часто.
Методы статистического анализа
Обработка полученных данных проводилась с помощью R Core Team (2016), R: A language and environment for statistical computing, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. Для анализа отличий эмпирического распределения номинативных переменных по сравнению с теоретическим для двумерных таблиц сопряженности использовались χ2 Пирсона, а также биноминальная логистическая регрессия для выявления наиболее значимых предикторов, позволяющих объяснить решение врача: будет ли назначена ретинопротекторная терапия при глаукоме. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным <0,05.Результаты и обсуждение
Место и стаж работы
Врачи, принявшие участие в опросе, работают как в стационаре, так и в поликлинике, и имеют различный стаж (табл. 1), однако значимых отличий данного показателя от эмпирического распределения не выявлено (χ2=0,4596; р=0,4978).Частота назначения ретинопротекторной терапии
Врачи, принявшие участие в опросе, назначают препараты для ретинопротекции с различной частотой, но большинство – несколько раз в неделю (рис. 1).Причина назначения ретинопротекторной терапии
Основной причиной назначения ретинопротекторной терапии (42%) является мнение врача о том, что без этого нельзя или нецелесообразно обойтись. В 25% случаев ретинопротекция воспринимается врачами как «последняя возможность» помочь пациенту, а в 18% случаев пациенты сами просят врача назначить им данный вид лечения (рис. 2).Интересна взаимосвязь причин и частоты назначения ретинопротекторной терапии. Из таблицы 2 видно, что респонденты, считающие, что без ретинопротекторной терапии ведение пациента нецелесообразно, назначают прием данных препаратов наиболее часто. Также часто прибегают к ретинопротекторной терапии врачи по просьбе пациента.
Причинами описанных закономерностей могут быть относительно высокий уровень медицинской грамотности пациентов с длительно протекающими хроническими заболеваниями и, как ни прискорбно, пассивность медицинского персонала. Возможно, пациенты, которые сами просят назначить ретинопротекторную терапию, имеют единственный видящий глаз и готовы на любые меры для сохранения зрения.
Частота назначения ретинопротекции при различных нозологиях
Заболевания, при которых врачи используют ретинопротекторную терапию, являются хроническими, медленно прогрессирующими и чаще всего приводящими к необратимым изменениям зрительного анализатора вследствие поражения сетчатки и/или зрительного нерва. К ним относятся глаукома, миопия и возрастная макулярная дегенерация (ВМД). Наиболее часто врачи-респонденты используют ретинопротекторы при ВМД и глаукоме, реже – при миопии и других заболеваниях (табл. 3) (χ2= 73,3563; р= 3,335×10–12).Предпочтительный путь введения и виды препаратов
Предпочтительным путем введения является парентеральный (86% анкет). Наиболее распространенный препарат для ретинопротекции – Ретиналамин («Герофарм», Россия) (22% анкет). Лишь 8 (9%) респондентов не отметили использование этого препарата, остальные врачи применяют Ретиналамин в сочетании с антиоксидантами, антагонистами глутамата, блокаторами Са2+ каналов, витаминами группы В, лютеинсодержащими препаратами, Кортексином («Герофарм», Россия). Наиболее частой комбинацией стало сочетание Ретиналамина с Эмоксипином (42%).Анализ предикторов назначения ретинопротекторной терапии
Для анализа наиболее значимых предикторов назначения ретинопротекторной терапии при глаукоме была построена модель биноминальной логистической регрессии, содержавшая все вопросы анкеты. С помощью дисперсионного анализа были отобраны только значимые предикторы. Из таблицы 4 видно, что ни город проживания, ни место работы, ни частота назначения ретинопротекторной терапии, ни сами препараты, пути их введения и заболевания, при которых они применялись, не являются значимыми предикторами.Значимыми предикторами назначения ретинопротекторной терапии являются стаж работы и причины назначения вышеупомянутых препаратов. Каким же образом длительность трудового стажа может влиять на назначение ретинопротекторной терапии? Во-первых, с годами у офтальмологов увеличивается численность диспансерной группы, и, вероятно, это пациенты не только с глаукомой, но и с другими хроническими офтальмологическими заболеваниями. Таким образом, при увеличении количества пациентов под наблюдением увеличивается и количество пациентов, которым назначается ретинопротекторная терапия. Во-вторых, у пациента растет доверие к врачу с увеличением стажа его работы, и, как результат, повышается приверженность лечению. В-третьих, именно с клиническим опытом приходит понимание, что ретинопротекция – неотъемлемая часть лечения пациентов с глаукомой. Так, было отмечено, что в 50% случаев прогрессирование глаукомного процесса происходит, несмотря на стабилизацию ВГД [2, 3], а для выявления таких пациентов требуется время.