Внутриглазные кровоизлияния и выпот фибрина относятся к числу тяжелых осложнений различных заболеваний и повреждений глаз. Наиболее частыми причинами их возникновения являются ранения и контузии глазного яблока [2–6]. Наряду с этим различные заболевания глазного яблока также ведут к кровоизлияниям и выпоту фибрина. Частота спонтанных кровоизлияний в стекловидное тело составляет около 7 случаев на 100 тыс. населения, наиболее распространенными их причинами являются: пролиферативная диабетическая ретинопатия (32%), разрыв сетчатки (30%), ретинопатия после окклюзии вены сетчатки (11%) и отслойка стекловидного тела без разрыва сетчатки (8%) [3, 7–10]. Увеиты различной этиологии в 62–88% случаев сопровождаются выраженным помутнением стекловидного тела из-за выпота фибрина [11, 12]. Общая распространенность тромботических поражений сетчатки составляет от 1,3–1,6% до 3,1– 4,6% в популяции [11, 13, 14].
Зачастую внутриглазные вмешательства даже самыми современными инструментами (факоэмульсификатор, витреотом, эндолазер) осложняются внутриглазным выпотом фибрина, получившим в литературе название фибриноидного синдрома [15, 16]. Частота фибриноидного синдрома, сопровождающего эндовитреальные манипуляции, достигает 32–35% [17]. Комплексная консервативная терапия этих патологических состояний требует широкого применения фибрино- и тромболитических препаратов [2, 18]. С этой целью при лечении гемофтальма используются: фибринолизин [19–21], папаин [22], коллализин [23–26], протолизин [27], лекозим [2], протелин [2], террилитин [2, 28], стрептокиназа [29], целиаза [30], стрептодеказа [4], офтаза [31], тканевой активатор плазминогена (ТАП) [32, 33], урокиназа [34]. При лечении тромбозов центральной вены сетчатки (ТЦВС) и ее ветвей применяются: стрептокиназа [11, 12, 35], целиаза [30], фибринолизин [36], коллализин [26], урокиназа [37], ТАП [38], рекомбинантный ТАП [39], плазмин [39]. В лечении послеоперационного фибриноидного синдрома применяют: лекозим [40], коллализин [40], фибринолизин [40], лидазу [2], папаин [40].
В дозах, активных для фибринолиза, многие ферменты токсичны для внутриглазных структур, а в ряде случаев – и для наружных оболочек глаза [41]. Все они, за исключением ТАП и урокиназы, являются чужеродными для организма человека и нередко вызывают аллергические реакции. Несмотря на большое разнообразие ферментных препаратов, отмечается явный дефицит фибринолитиков, обладающих высокой эффективностью, применение которых вызывает минимальное количество осложнений.
Некоторые сравнительные характеристики современных фибринолитиков представлены в таблице 1 [42].
Недостатков, присущих многим энзимам (аллергенность, быстрое ингибирование, неспецифичность действия), лишены фибринолитики нового поколения [43]: ТАП и рекомбинантная проурокиназа (РПУ), которые хорошо зарекомендовали себя поначалу в лечении тромбозов коронарных сосудов [44, 45].
В 1977 г. был выделен одноцепочечный профермент урокиназы, получивший название «проурокиназа» (ПроУК) [46]. В 1985 г. было установлено, что ПроУК способна самостоятельно расщеплять плазминоген с образованием плазмина, в связи с чем ПроУК стала именоваться одноцепочечным [47], а урокиназа – соответственно, двухцепочечным активатором плазминогена урокиназного типа.
Первое сообщение о применении ПроУК у человека было сделано в 1986 г. [48]. В последующие годы проведен ряд крупных клинических исследований с препаратом, полученным методом генной инженерии с использованием нативной молекулы проурокиназы – саруплазы, показавших одинаковую эффективность с рекомбинантным ТАП [45].
Научно-исследовательские разработки лаборатории генной инженерии РКНПК МЗ РФ, выполненные в 1985–1990 гг., показали принципиальную возможность синтеза функционально активной рекомбинантной ПроУК (РПУ) человека в бактериях E. coli и привели в итоге к созданию в РКНПК МЗ РФ нового тромболитического препарата Пуролаза для лечения инфаркта миокарда. По сути, ПроУК (РПУ) производится штаммом бактерии E. сoli, в который встроена плазмида, несущая ген модифицированной молекулы ПроУК.
Природная ПроУК секретируется клетками животных в виде белка, первичная структура которого в конечном итоге состоит из 411 аминокислот [47]. ПроУК является естественным ферментом, который может быть выделен также из мочи, однако для клинического применения препараты получают генно-инженерным методом в клетках бактерий и животных, т. к. препараты УК из мочи содержат главным образом фибрин-неспецифичную процессированную УК, а не ПроУК. Кроме того, при использовании препаратов УК, полученных из мочи, возможны иммунные реакции, и имеется опасность вирусной контаминации.
Применению ПроУК для лечения глазных патологий во многом способствовали научные исследования, проведенные на животных на кафедре офтальмологии ВМА [1, 6, 49]. В дальнейшем, в результате многоцентрового клинического исследования с участием ведущих офтальмологических центров РФ, организованного НПП «Техноген», был зарегистрирован препарат Гемаза для применения в офтальмологии.
Характерной чертой Гемазы является высокая избирательность действия в области тромба, т. к. идет активация только фибрин-связанного плазминогена, имеющего другую конформацию по сравнению с циркулирующим плазминогеном. Это значительно снижает риск возникновения кровотечений и других геморрагических осложнений, наблюдаемых при использовании тромболитиков прошлых поколений.
Кроме того, показано, что в области тромба РПУ не ингибируется специфическими ингибиторами, присутствующими в плазме крови. Сама одноцепочечная молекула Гемазы под воздействием плазмина превращается в двухцепочечную молекулу урокиназы, более активную, чем Гемаза. Образуется «цепная реакция» взаимодействия Гемазы с плазминогеном тромба, в результате которой тромб разрушается.
Экспериментальное изучение терапевтической эффективности РПУ в офтальмологии и определение предельно допустимых доз при эндовитреальном введении были выполнены В.Ф. Даниличевым и Э.В. Бойко (1993). В последующем была изучена фармакокинетика РПУ при введении различными способами: в инстилляциях, субконъюнктивально, субтеноново, субтеноново с задней трепанацией склеры (ЗТС), в переднюю камеру, интравитреально и с помощью субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы (СИКИС), с помощью электрофореза [50–53, 83]. Результаты этих экспериментальных и клинических исследований доказали, что в России создан высокоэффективный тромболитик 3-го поколения для офтальмологии – РПУ (Гемаза). Установлено, что при использовании препарата в дозах 500–5000 МЕ различными способами введения достигается выраженный тромбо- и фибринолитический лечебный эффект по сравнению с традиционными методами лечения. Препарат в этих дозах оказался высокоэффективным, безопасным, не вызывал аллергических реакций и рецидивов кровотечений. Постепенно накапливался опыт применения препарата по многим показаниям, а также по различным методам введения.
Следует отметить, что в настоящий момент РПУ (Гемаза) имеет широкий спектр клинического применения, и он продолжает расширяться.
Инстилляции
Наиболее простым и безопасным способом введения являются инстилляции. Возможность создания с их помощью достаточной концентрации РПУ во влаге передней камеры глаза была изучена на кафедре офтальмологии ВМА с помощью современного высокоточного спектрофотометрического метода [53]. Форсированные инстилляции проводили раствором препарата в концентрации 330 МЕ в 1 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 10 мин со скоростью 30 капель в минуту. Общий объем инстилляций препарата составил 15 мл (5000 МЕ РПУ).Полученные результаты показали, что при форсированных инстилляциях концентрация РПУ во влаге передней камеры через 2–3 ч достигает максимального значения, которое на 15–20% больше, чем при субконъюнктивальном введении 5000 МЕ препарата. Анализ фармакокинетики препарата показал, что при инстилляциях терапевтическая концентрация держится 6–7 ч, а при субконъюнктивальном введении достигает 16 ч. Учитывая малую травматизацию и зная время выведения препарата, можно полагать, что инстилляционный метод перспективен для одно- или двукратного применения в день. Стоит принять во внимание, что инстилляции пациент может выполнять самостоятельно, нет необходимости активного участия медперсонала, что исключено при инъекционном методе введения. Возможно и сочетание методов: после одной или нескольких инъекций пациенту рекомендуют инстилляции в домашних условиях. Однако следует отметить, что инстилляционный метод пока еще не внесен в инструкцию по применению и используется в рамках научных исследований после одобрения этического комитета.
Показаниями для метода форсированных инстилляций являются фибриноидный синдром после операций, травм, при увеитах, а также гифема. Данный метод хорошо служит профилактике вторичной катаракты после фако-эмульсификации с воспалительной послеоперационной реакцией (рис. 1).
Субконъюнктивальные инъекции
Субконъюнктивальные инъекции ферментных препаратов считаются наиболее эффективным способом введения, дающим положительный результат при воспалительных заболеваниях переднего сегмента глаза. Однако среди осложнений такого метода введения отмечают развитие гипосфагмы в 1,5–1,7% случаев, рубцевание – в 0,6–0,75% случаев, некроза конъюнктивы в месте инъекций – в 0,06–0,075% случаев, а также прободение глазного яблока с частотой 0,003–0,006% [54]. Применяют субконъюнктивальные инъекции РПУ при фибринозно-пластическом иридоциклите, который сопровождается выпотом воспалительного экссудата в переднюю камеру или формированием фибриноидных сращений. Первоочередными задачами лечения являются ликвидация задних синехий и рассасывание фибрина в передней камере. Для этих целей оптимальным является применение Гемазы в сочетании с противовоспалительными препаратами глюкокортикоидного или нестероидного ряда, а также с мидриатиками (рис. 2) Субконъюнктивальные инъекции 0,5 мл раствора Гемазы (5000 МЕ) продолжают до рассасывания фибрина и ликвидации задних синехий [55, 84]. Одновременно проводят терапию, включающую антибиотики и противовоспалительные препараты, и продолжают ее даже после рассасывания фибрина, до полного стихания воспалительного процесса [40].
Частым осложнением в послеоперационном периоде после первичной хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока является выпот фибрина в переднюю камеру, что приводит к медленному восстановлению зрительных функций и офтальмогипертензии [56]. Эффективное лечение таких осложнений требует назначения мощной противовоспалительной терапии в сочетании с субконъюнктивальным введением Гемазы в виде инъекций в дозе 5000 МЕ 1 р./сут в течение 5–7 дней (рис. 3).
Геморрагии в переднюю камеру также являются показаниями для субконъюнктивального применения Гемазы [56, 84]. При свежих частичных травматических гифемах рекомендуется субконъюнктивальное введение 0,5 мл раствора Гемазы в дозе 5000 МЕ, начиная с 3-х сут от момента травмы 1 р./сут 7–10 дней (рис. 4). При рецидивирующей гифеме применение препарата противопоказано.
Парабульбарные инъекции
Клинические исследования Гемазы при парабульбарном введении в группе больных с заболеваниями и травмами глаза, сопровождающимися внутриглазными кровоизлияниями и фибринообразованием, показали, что препарат обладает выраженным лечебным эффектом и отсутствием побочных явлений в дозе 5000 МЕ [57, 84].Препарат был наиболее эффективен при рассасывании частичных гемофтальмов. Выраженный эффект появлялся к 7–10 дню. Отсроченное действие препарата продолжалось после окончания курса инъекций (до 10–14 на курс), и к концу 1-го мес. после начала лечения острота зрения повышалась в среднем в 2 раза у большинства пациентов с частичным гемофтальмом, а к концу 3-го мес. восстанавливалась полная прозрачность стекловидного тела (рис. 5).
При рецидивирующих гемофтальмах (гипертоническая болезнь, ТЦВС, пролиферативная диабетическая ретинопатия) эффективность курса лечения была максимальной при первом кровоизлиянии и снижалась при последующих рецидивах. Отмечается снижение эффективности препарата при развитии процессов швартообразования в стекловидном теле. При тяжелых пролиферативных изменениях сетчатки и рецидивирующих геморрагических осложнениях применение Гемазы может быть сопряжено с увеличением риска рецидива кровоизлияния [58].
Парабульбарные инъекции сразу 2-х ферментных препаратов применяли Г.С. Полунин с соавт. [59] в лечении 97 пациентов (107 глаз) с гемофтальмом при разных типах сахарного диабета. Основная группа получала Гемазу в виде парабульбарных инъекций по 5000 МЕ и коллализин по 350 КЕ, контрольная группа получала стандартную терапию без ферментов. При тотальном гемофтальме эффект рассасывания кровоизлияния в стекловидное тело после использования ферментов зафиксирован в 4 из 15 случаев, при распространенном – в 7 из 15 случаев, а при частичном – во всех случаях. В контрольной группе из 12 пациентов с частичным гемофтальмом полное рассасывание крови наблюдалось в 5 случаях, при распространенном кровоизлиянии – в 2 случаях, а при тотальном – только в 1 случае.
Для лечения гемофтальмов при диабетической ретинопатии предложено использование расширенной периферической транссклеральной криопексии сетчатки в сочетании с инъекционным введением Гемазы [60].
В настоящее время одним из направлений в терапии ТЦВС и ее ветвей является использование фибринолитиков. С.Н. Тульцева с соавт. (2009) рекомендуют вводить Гемазу в виде парабульбарных инъекций по 5000 МЕ. Показаниями для применения РПУ является любой тип ТЦВС давностью не более 7 дней. В более поздние сроки эффект значительно снижается [61].
Субтеноновое введение
Исследование фармакокинетики РПУ при различных способах введения показало, что при экстраокулярных способах введения ее количество во внутренних структурах глаза значительно меньше, чем при интравитреальном введении, при котором тем не менее имеется ряд осложнений. Предварительное выполнение ЗТС значительно повышает эффективность более безопасного субтенонового введения [51].В клинических исследованиях [62] были проанализированы результаты лечения больных 3-х групп с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом: в 1-й группе (n=31) Гемазу вводили парабульбарно; во 2-й (n=28) – в субтеноново пространство с предварительным выполнением ЗТС; в 3-й (n=30) – интравитреально. К 30-м сут наблюдения самая высокая средняя острота зрения отмечалась в 3-й группе, во 2-й группе она была меньше, и самая низкая – в 1-й группе. Повторные кровоизлияния были отмечены: в 1-й группе – в 2 случаях, во 2-й группе – в 1 случае, в 3-й группе – в 4 случаях. Местных аллергических реакций и изменений общего состояния после введения препарата не выявлено.
Введение в переднюю камеру
Отсутствие антигенных свойств и низкая токсичность РПУ позволяют с успехом использовать введение в переднюю камеру, что создает ее максимальную концентрацию во влаге передней камеры с периодом полувыведения 3 ч [51].Эффективность введения Гемазы в переднюю камеру показали А.В. Степанов с соавт. (2000) в лечении длительно не рассасывающейся травматической гифемы [63].
По данным Ж.Ю. Алябьевой с соавт. (2002), при введении Гемазы в переднюю камеру средний срок полного рассасывания тотальной гифемы составил около 4,5±1,5 дня. Гифема до 5 мм рассасывалась в течение 2–3 сут во всех случаях [64]. Для полного рассасывания гифемы высотой 5–9 мм требовалось 3–5 сут. Тотальная гифема рассасывалась за 5–7 сут.
Введение Гемазы в переднюю камеру А.В. Лапочкин (2010) предлагает использовать для ферментативного трабекулоклининга, что, по данным автора, повышает гипотензивный эффект при выполнении факоэмульсификации катаракты у больных с глаукомой [65].
Интравитреальное введение
РПУ (Гемаза) является практически первым препаратом, разрешенным для интравитреального введения в РФ [6], и с помощью этого метода введения успешно применяется в лечении посттравматического, диабетического гемофтальма, ТЦВС, субретинальных кровоизлияний [66].Высокая эффективность интравитреального введения Гемазы при травматическом гемофтальме показана рядом авторов [51, 56, 84]. Данное лечение может быть самостоятельным методом. Показанием для интравитреального применения Гемазы является частичный гемофтальм с перспективой сохранения высоких зрительных функций. Однако при субтотальном и тотальном гемофтальме лечение фибринолитиками малоэффективно, и показано проведение витргемэктомии [67].
При сахарном диабете рассасывание гемофтальма фибринолитиками не является основным лечением, т. к. гемофтальм – признак пролиферативной диабетической ретинопатии, при которой наиболее эффективным лечением признана панретинальная лазеркоагуляция сетчатки [68]. Однако для ее проведения необходимо восстановить прозрачность оптических сред и усилить рассасывание крови и фибрина, что является показанием к применению Гемазы (рис. 6).
При локализации кровоизлияния в ретрогиалоидном пространстве между задней гиалоидной мембраной (ЗГМ) и внутренней пограничной мембраной макулярной области сетчатки у пациента резко снижается зрение за счет появления обширной положительной центральной скотомы. Скорость восстановления зрения зависит от эффективности рассасывающей терапии. Повысить скорость восстановления зрения позволяет современная методика сочетанного применения лазерного излучения и ферментов: транспупиллярно выполняется дисцизия ЗГМ в самой нижней точке ретрогиалоидного пространства, заполненного кровью, которая изливается в стекловидное тело [69]. После этого выполняют интравитреальное введение 0,1 мл раствора Гемазы в концентрации 5000 МЕ в 1 мл (рис. 7).
Интравитреальное введение Гемазы используется для лечения ретинальных геморрагий. Субмакулярные кровоизлияния могут быть причиной значительного снижения остроты зрения при возрастной макулодистрофии, пролиферативной диабетической ретинопатии, микроаневризмах сосудов сетчатки, закрытой травме глаза и других распространенных заболеваниях. Наличие крови под сетчаткой способствует быстрому токсическому поражению фоторецепторов сетчатки у животных в эксперименте, поэтому основной задачей лечения субмакулярных кровоизлияний является скорейшее удаление кровяного сгустка. В клинике офтальмологии ВМА проанализировали эффективность лечения субмакулярных кровоизлияний с помощью интравитреального введения Гемазы и газа. У 67 пациентов со свежими субмакулярными кровоизлияниями (давностью не более 10 сут) интравитреально были введены препарат Гемаза и газ (C3F8). После операции каждый пациент находился в лежачем положении лицом вниз до 3-х сут (в среднем 24 ч).
Во всех случаях удалось добиться полного рассасывания макулярного кровоизлияния в течение 21–45 сут. Острота зрения возросла у всех пациентов, на 7-е сут наблюдения у 28 пациентов она составила 0,1 и более. В конце срока наблюдения у 47 пациентов острота зрения возросла до 0,3 и более. Ожидаемые осложнения: частичный гемофтальм, эндофтальмит, офтальмогипертензия, отслойка сетчатки не отмечались. В 3 случаях через 3 мес. после окончания лечения было отмечено повторное кровоизлияние.
Таким образом, интравитеальное введение Гемазы в сочетании с введением газа и с последующей фиксацией головы больного лицом вниз является эффективным методом, позволяющим сместить кровяной сгусток из-под макулярной области сетчатки и повысить остроту зрения у большинства пациентов (рис. 8).
Возможность при интравитреальном введении Гемазы быстро повысить фибринолитическую активность ткани сетчатки используется в неотложной терапии острых окклюзий ретинальных сосудов [61]. В основе острого нарушения кровообращения в сосудах сетчатки лежат 3 различных по своему патогенезу состояния: спазм, тромбоз и эмболия, причем истинная эмболия является наиболее редкой причиной закупорки артерий. Для вен, вследствие присущих им анатомо-функциональных особенностей, острые нарушения в основном обусловлены процессом тромбообразования. Следует отметить, что и при артериальной непроходимости тромбирование играет значительную роль, т. к. к первичному спазму быстро присоединяется вторичный тромбоз, а эмбол может окутываться фибрином, как муфтой.
С учетом чрезвычайной чувствительности нервных элементов сетчатки к гипоксии оказание лечебной помощи при острой непроходимости центральной артерии сетчатки следует отнести к числу ургентных мероприятий. Интравитреальное введение 500 МЕ Гемазы в первые часы повышает шансы восстановить кровообращение (рис. 9). Выполнение данных мероприятий по истечении суток значительно ухудшает функциональный прогноз. При остром ТЦВС интравитреальное введение Гемазы позднее 7 сут не влияет на окончательную остроту зрения [61].
Интравитреальное введение препаратов с целью ферментативного витреолизиса особенно активно изучается в последние годы [70, 71]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что отслойка задних отделов стекловидного тела происходит с участием системы плазмина [72, 73]. С точки зрения ферментативного действия эффект Гемазы реализуется через активацию эндогенного плазминогена [74]. Активированный таким образом плазмин вызывает разжижение структуры корковых отделов стекловидного тела и реализует витреоретинальное разделение ЗГМ от внутренней пограничной мембраны, что показано на донорских человеческих глазных яблоках [75]. В клинических исследованиях [76, 77] было показано, что интравитреальное введение препарата Гемаза предупреждает тракционное воздействие стекловидного тела на сетчатку и улучшает анатомо-функциональные результаты лечения регматогенной отслойки сетчатки, сопровождающейся пристеночным локальным гемофтальмом [78].
В исследуемой группе пациентов, где интравитреальное введение Гемазы проводилось в ходе эписклерального пломбирования места разрыва с криопексией и дренированием субретинальной жидкости (СРЖ), в 87% случаев во время офтальмоскопии удавалось увидеть кольцо Вейса – признак произошедшей задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). Через 1 мес. после операции у большинства этих пациентов имелась ЗОСТ с коллапсом стекловидного тела. В контрольной группе динамика отслоения ЗГМ была незначительной, а ЗОСТ во всех случаях была локальной или частичной.
Применение предложенного метода индукции ЗОСТ препаратом Гемаза в хирургическом лечении регматогенных отслоек сетчатки уменьшает риск прогрессирования пролиферативных явлений и предупреждает ретракционное воздействие стекловидного тела на сетчатку в послеоперационном периоде, что положительно сказывается на эффективности полученных анатомо-функциональных результатов. Это позволяет рассматривать интравитреальное введение Гемазы как метод выбора в дополнение к хирургическому лечению регматогенных отслоек сетчатки.
Субретинальное введение
Современные витреоретинальные инструменты позволяют вводить лекарственные препараты под сетчатку, что является еще одним способом создания максимальной концентрации фермента в месте локализации субстрата. Субретинальное введение рекомбинантной проурокиназы в дозе 500 МЕ с тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью при массивных субмакулярных кровоизлияниях [79] привело к полному их рассасыванию в сроки от 1 до 6 мес. [80].Комбинированные методы введения
Для повышения фибринолитического эффекта неинвазивных методов введения Гемазы ряд исследователей предлагают авторские методики введения.А.П. Нестеров и С.Н. Басинский (1991) предложили новый метод введения рекомбинантной проурокиназы в задний отдел субтенонового пространства с применением СИКИС [81]. В клинических исследованиях авторы показали высокую эффективность применения данного метода для рассасывания гемофтальма у больных с диабетической ретинопатией. В результате лечения полное рассасывание частичного гемофтальма с повышением остроты зрения на 0,08–0,5 произошло в 74%, в остальных случаях было частичное рассасывание. Полное рассасывание субтотального и тотального гемофтальма наблюдалось в 56% случаев с восстановлением зрительных функций на 0,05–0,7, кровоизлияние не рассосалось в 3-х из 16 глаз, в 2-х случаях наблюдали рецидив.
Другие авторы [56, 82] предложили методику лазерно-ферментативной терапии (патент РФ на изобретение № 2180204 от 22.02.2000), суть которой заключается в проведении сеанса лазерной деструкции сгустков крови в передней камере или в стекловидном теле непосредственно перед использованием препарата Гемаза, а также в процессе лечения. Энергетический режим деструкции в каждом конкретном случае подбирался индивидуально, в пределах: энергия импульсов – от 1,5 до 7,0 мДж, количество импульсов – от 20 до 80. Обычное число сеансов – от 1 до 4–5. При необходимости сеансы лазердеструкции повторяли через 2–3 дня.
Были получены следующие результаты: субтотальный гемофтальм при лечении только ферментами полностью рассосался в 83,3% случаев, при применении лазерно-ферментативного метода – в 100%, тотальный гемофтальм при ферментативном методе лечения полностью рассосался в 40% случаев, при лазерно-ферментативном – в 83,3%.
Эффективное применение Гемазы возможно с помощью физиотерапевтических методов. На кафедре офтальмологии ВМА были проведены исследования по обоснованию применения РПУ с помощью лечебного электрофореза. В исследовании было проведено сравнение динамики изменения концентрации РПУ во влаге передней камеры в зависимости от метода введения (инстилляции, субконъюнктивальное введение и электрофорез) с помощью флуоресцентной спектрофотометрии [53]. На основании полученных результатов были сделаны выводы о том, что введение РПУ как методом субконъюнктивальных инъекций, так и методом форсированных инстилляций, а также электрофорезом может быть использовано практически равноценно для лечения фибриноидного синдрома, что определяется достаточной концентрацией фермента во влаге передней камеры глаза (рис. 10).
Эффективность и безопасность клинического применения РПУ с помощью электрофореза показали Г.А. Даль с соавт. (2007). Ими было пролечено 95 пациентов, из них: 20 – с фибринозно-пластическим иридоциклитом, 12 – с фибриноидной реакцией после экстракапсулярной экстракции катаракты, 1 – с гифемой, 27 – с гемофтальмом, 6 – с острым нарушением кровообращения в центральной артерии сетчатки, 18 – с кровоизлияниями в сетчатку, 1 – с передней ишемической нейрооптикопатией, 10 – с ТЦВС. Во всех случаях отмечено повышение зрительных функций. Рассасывание фибрина в передней камере отмечено за 1–3 сут, гемофтальма – за 7–14 сут [83].
