Moscow regional scientific and research institute named after M.F. Vladimirsky (MONIKI)
Purpose: to evaluate Xalatan hypotensive effect in patients with POAG and myopia and dynamics of morphometric parameters of optic nerve disc.
Materials and methods: 55 patients (59 eyes) at the age of 29–65 years with II stage of POAG were included into the study. 35 patients were having diagnosis of glaucoma combined with myopia. Period of observation lasted 12 months.
All patients underwent visometry, biomicroscopy, ophthalmoscopy, electronic tonography before treatment and in 1, 2, 3, 6, 9 months after the treatment. Computer perimetry and retinal tomography were performed before and after the treatment.
Latanoprost 0.005% was prescribed to all patients 1 time q.h.s. during all period of study.
Results: By the end of the first month IOP level decreased by 25–30% form baseline. IOP level stayed at the decreased during all period of observation.
Tomography revealed stabilization of most significant parameters of optic nerve disc. Average level light sensitivity improved and stayed stable during all period of observation.
Conclusion: Xalatan is effective and safe drug for treatment of glaucoma combined with myopia.
Значительная распространенность глаукомы, а также высокий процент слепоты от глаукомы с неуклонным его ростом даже в развитых странах независимо от активного внедрения современных медикаментозных препаратов и хирургических вмешательств определяют важность совершенствования диагностики и лечения заболевания [5,6]. Наиболее сложными и мало изученными являются вопросы раннего выявления и подбора терапии глаукомы при миопической болезни, когда классическая триада признаков глаукомы – снижение зрительных функций, повышение внутриглазного давления и глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва – не имеет четких критериев. Диагностика заболевания при сочетанной патологии зачастую проводится во II или III стадиях глаукомы, когда распад зрительных функций уже затронул значительную часть поля зрения [1,7].
Предупреждение прогрессирования глаукомного процесса и сохранение зрения при сочетании глаукомы и миопии находятся в прямой зависимости от ранней диагностики, своевременно начатого лечения и применения четких критериев определения его эффективности.
Для стабилизации глаукомного процесса внутриглазное давление (ВГД), особенно при сочетанной патологии, необходимо снижать до зоны средней, а иногда и низкой нормы] [8], но определить эти границы для каждого пациента довольно сложно и трудоемко, несмотря на существующие методы оценки индивидуально переносимого (предполагаемого толерантного) значения ВГД [3,4,9,10].
Правильный выбор гипотензивного лечения начинается на поликлиническом уровне и в целом играет первостепенную роль в будущей тактике ведения пациента. С появлением нового поколения гипотензивных средств, к которому относится препарат класса простагландинов F2 альфа – латанопрост, у практических врачей за последние годы появились принципиально новые по механизму действия средства для нормализации повышенного офтальмотонуса.
Целью нашего исследования явилось определение эффективности лечения больных сочетанной патологией препаратом группы простагландина F2 – 0,005%–м раствором латанопроста и диагностической роли морфофункциональных параметров ДЗН в мониторинге заболевания.
Материалы и методы обследования
Исследование проводилось в развитой стадии заболевания у 55 больных (59 глаз) в возрасте от 29 до 65 лет. Мужчин – 26 (26 глаз), женщин – 29 (33 глаза).
Первую группу составили 20 пациентов (24 глаза) с о/у глаукомой IIа–b в сочетании с миопией средней степени. Вторую группу составили 15 больных (15 глаз) с глаукомой нормального давления (ГНД) стадии II в сочетании с миопией (М) средней степени. Третья группа – 20 больных (20 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) IIа–b стадии.
Все пациенты находились на гипотензивном режиме и перед лечением прошли стандартную «отмывку» от применявшихся ранее гипотензивных препаратов (3 недели для местных b–блокаторов, 2 недели для местных симпатомиметиков или a–агонистов, 5 дней для пероральных ингибиторов карбоангидразы). Всем пациентам до начала исследования проводили визометрию, биомикроскопию глаза (оценка состояния век, конъюнктивы, роговицы), офтальмоскопию, электронную тонографию. Измерение ВГД оценивалось по данным бесконтактной тонометрии и тонометрии по Маклакову (с пересчетом на истинное ВГД по методике проф. А.П. Нестерова, М.Б. Вургафта, Б.И. Вагина для тонометров Маклакова–Нестерова). Статическая компьютерная периметрия (методика Humphrey 30–2) проводилась для исследования центрального поля зрения. О достоверности теста судили по трем показателям: количеству ложноположительных, ложноотрицательных ответов и так называемых «ошибок фиксации». Достоверными признавались результаты теста, если по каждой из трех категорий количество ошибок не превышало трети.
На первом этапе проведено исследование краткосрочного эффекта действия латанопроста 0,005%. После первой инстилляции через 1, 3, 6, 12 и 24 часа производилось измерение ВГД, биомикроскопия переднего отрезка глаза и оценка переносимости препарата (объективная и субъективная). Затем всем пациентам назначался латанопрост 0,005% один раз в день на ночь на весь период исследования (12 месяцев).
Гипотензивный эффект препарата оценивался по степени снижения ВГД от исходного уровня. При оценке переносимости препарата учитывались все возникавшие неприятные ощущения (покалывание, зуд, туман, жжение, слезотечение, чувство инородного тела в глазу и прочее). Также изучались зрительные расстройства, возможность гиперергических и аллергических реакций со стороны переднего отрезка глаз. До начала и во время лечения всем больным проводилось исследование зрительных функций и состояние зрительного нерва с помощью компьютерной периметрии и ретинальной томографии. Томографию проводили на HRT II (Heidelberg Retina Tomograph, Heidelberg Engineering, Dossenheim, Germany). Оценивались наиболее значимые параметры: объем экскавации, объем нейроретинального пояска (НРП), ограниченный контурной линией, и средняя толщина ретинальных нервных волокон.
Результаты и их обсуждение
Уровень ВГД до начала лечения у всех больных был в пределах 18–31 мм рт.ст.
Как видно из таблицы 1, статистически достоверное снижение офтальмотонуса выявлено во всех группах наблюдения через 1 час. Последующие измерения ВГД показали нарастание эффекта действия. На рисунке 1 наглядно представлена динамика снижения офтальмотонуса в течение суток у больных исследуемых групп.
Из диаграммы видно, что максимальное снижение ВГД во всех группах отмечено после однократной инстилляции латанопроста 0,005% через 12 часов и составило в первой группе – 18,7% от исходного, во второй группе – 17,7%, а в третьей – 20,8%. Наиболее выраженным эффект снижения был в группе больных с первичной открытоугольной глаукомой. Через 24 часа отмечено некоторое повышение ВГД во всех группах – на 11% от исходного в первой группе, на ≈ 14% (13,8%, 13,9%) во второй и третьей группах.
Конфокальная лазерная сканирующая ретинотомография с помощью HRT–II проводилась до инстилляции и через 24 часа после первого применения латанопроста 0,005% с последующим сравнением полученных параметров с исходными данными. Результаты представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы, изменение показателей не превышает в среднем 2,5% от исходного значения вариабельности стереометрических параметров [11,12] и они не являлись статистически значимыми.
Более наглядно изменения показателей представлены на рисунке 2.
Таким образом, при анализе гипотензивного эффекта однократной инстилляции латанопроста 0,005% отмечен гипотензивный эффект во всех группах с максимумом через 12 часов и некоторым ускользанием эффекта через 24 часа. Однако при проведении конфокальной лазерной томографии головки зрительного нерва каких–либо значимых изменений стереометрических параметров выявлено не было.
Мы связываем это с длительным «прессингом» интолерантного давления на структуры зрительного нерва, которые, в свою очередь, за такой короткий срок не в состоянии произвести перестройку обратного действия, динамически изменяющихся структур.
При первом применении латанопроста 0,005% 24 из 59 пациентов (40,6%) отметили гиперемию конъюнктивы, но средняя ее выраженность составляла <1 по шкале 0–3, что свидетельствовало о минимальном характере ее проявления (22 из 24) 91,6%, (2 из 24) 8,3%.
Жалобы на ощущение инородного тела имели (2 из 59) 3,3%. Других субъективных и объективных симптомов не выявлено.
На следующем этапе проводилось изучение эффективности длительного применения латанопроста 0,005% у больных исследуемых групп. Контроль функциональных, тонометрических и стереометрических параметров проводился через 1, 2, 3, 6, 9 месяцев, 1 год. К концу первого месяца лечения достигнуто снижение ВГД на 25–30% от исходного уровня.
Сниженный уровень офтальмотонуса сохранялся в течение всего срока наблюдения (табл. 3).
На диаграмме (рис. 3) наглядно представлено, максимальное снижение ВГД в течение первого месяца применения препарата и его стабильность с незначительными колебаниями на 1–2 мм рт.ст. в течение года наблюдения. Исключение составили 3 пациента (5,1%), которым был добавлен тимолол малеат 0,5% 2 раза в день для достижения более выраженного снижения ВГД.
Стойкий гипотензивный эффект лечения отмечен у пациентов ПОУГ в сочетании с миопией и ГНД в сочетании с миопией – 29 и 28% от исходного уровня ВГД. В группе (ПОУГ) ВГД снизилось на 27%.
При исследованнии стереопараметров ДЗН на фоне проводимого лечения латанопростом 0,005% обнаружены достоверные изменения в течение всего периода наблюдения (табл. 4).
При анализе результатов исследования обращает на себя внимание сопоставимость изменений офтальмотонуса и стереопараметров ДЗН. Однако по срокам снижение ВГД было достигнуто в течение 1 месяца, а улучшение стереопараметров ДЗН происходило постепенно в течение 3 месяцев наблюдения и достигнутый эффект так же сохранялся в течение года. Из этого можно сделать вывод, что нарушения были компенсированы и не наблюдалось эффекта «ускользания» от действия латанопроста 0,005%.
В задачу исследования входило определение эффективности латанопроста 0,005% по результатам компьютерной периметрии до лечения и при стабильных показателях офтальмотонуса.
Анализировались результаты определения порога светочувствительности сетчатки по средним показателям. Поле зрения исследовали: исходно до лечения, через 1, 3, 6, 9, 12 мес. лечения (табл. 5). Учитывали только достоверные результаты.
Исходное состояние светочувствительности сетчатки имело более выраженное нарушение у пациентов с сочетанной патологией, чем при ПОУГ. Улучшение светочувствительности сетчатки было достигнуто одновременно со снижением офтальмотонуса в 1–й месяц применения латанопроста 0,005% и сохраняло стабильность в течение срока наблюдения (рис. 4).
Из полученных результатов следует, что при нормализации уровня ВГД, наблюдается повышение светочувствительности центрального отдела сетчатки при сохранении статистически достоверной разницы между исходными данными и результатами наблюдения в динамике в течение года, что свидетельствует о стабилизации глаукомного процесса.
Пример
Больная З., 54 года. DS: Открытоугольная глаукома II а ОD. Миопия средней степени ОU.
Vis ОD 0,1sph – 4,0Д = 0,9–1,0
1. Тонография: ОD Ро–24,7 С–0,13 F–1,7 КБ–190.
2. Проведена пороговая периметрия (периметр Хамфри 30–2) – дефицит световой чувствительности не более 4 dB, расширение слепого пятна, изолированные дефекты расположены в 10–20° от точки фиксации, периферические дефекты поля зрения преимущественно в назальном сегменте.
3. Биомикроскопия ОD: глаз спокойный, эписклеральные сосуды умеренно расширены, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Влага прозрачная, строма радужки субатрофична, пигментная кайма не изменена, хрусталик прозрачный, деструкция стекловидного тела.
4. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, без патологических изменений, слабовыраженная пигментация эндогенным пигментом.
5. Офтальмоскопия: ДЗН бледно–розовый, границы четкие, экскавация округлой формы 0,4–0,5 ОD, височный край пологий, артерии умеренно сужены, вены незначительно полнокровны.
6. Проведено исследование с использованием ретинотомографа HRT–II (табл. 6).
Заключение
Анализируя гипотензивный эффект однократного применения Ксалатана, отмечено снижение ВГД во всех исследуемых группах. Максимум действия – через 9–12 часов.
При изучении эффективности длительного применения латанопроста 0,005% у больных исследуемых групп отмечено выраженное снижение ВГД в течение первого месяца применения препарата, которое стабильно держалось в течение 12 месяцев.
HRT–II –томография выявила стабилизацию наиболее значимых параметров ДЗН за счет стойкого гипотензивного эффекта Ксалатана.
На фоне применения Ксалатана наблюдается стабилизация зрительных функций, повышение средней светочувствительности сетчатки в течение всего срока наблюдения.
Ксалатан является эффективным и безопасным препаратом, который с успехом может применяться при лечении глаукомы в сочетании с миопией.
Литература
1. Бару У.Ф. Клиника и лечение глаукомы, сочетающейся с миопией // Дис. канд. мед. наук. – М., 1986. – 172 с.
2. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении – М.: Медицина, 2001. – 349 с.
3. Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное анутриглазное давление при глаукоме.// Волгоград, 1991, 160 с.
4. Водовозов А.М., Балалин С.В. Значение новой компрессионной пробы в диагностике преглаукомы и начальной глаукомы.// Офтальмологический журнал, 1989, №2, с. 81–84.
5. Либман Е.С. Офтальмологическая медико–социальная экспертиза и реабилитация на современном этапе //Актуальные вопросы офтальмологии. – М., 1996. – ч. I. – С. 8–10.
6. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России//Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. – М., 2000. – С. 209–210.
7. Макашова Н.В. Ранняя диагностика, особенности клинических проявлений и лечения открытоугольной глаукомы при миопии// Автореф. дис. док. мед. наук. – М., 2004. – 39 с.
8. Нестеров А.П. Глаукома – М.: Медицина, 1995.–256 с.
9. Шмырева В.Ф., Шмелева–Демир О.А., Мазурова Ю.В. К определению индивидуаль переносимого внутриглазного давления (давления цели) при первичной глаукоме // Вестник офтальмологии, 2003, №6. с. 3.
10. Хадикова Э.В. Влияние мозгового и цилиарного кровотока на клиническое течение первичной открытоугольной глаукомы // Дис. докт. мед. наук. – М., 2006. – 257 с.
11. Mikelberg F.S., Wijsman K., Schulzer M. Reproducibility of topographic parameters obtained with the Heidelberg Retina Tomograph // J. Glaucoma. – 1993. Vol. 2. – P. 101–103.
12. Rohrschneider K., Burk R.O.W., Kruse F.E., Volcker H.E. Reproducibility of optic nerve head topography with a new laser tomographic scanning device // Ophhalmology. – 1994. – Vol.101. – P. 1044–1049.
