Настоящее и будущее лазерной рефракционной хирургии роговицы (аналитический обзор современных технологий)

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Уведомления

Личный
кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Настоящее и будущее лазерной рефракционной хирургии роговицы (аналитический обзор современных технологий)

Офтальмология

112

18 августа 2026

Корниловский И.М. 1

ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Арсенал лазерных рефракционных операций на роговице расширяется с каждым годом и предусматривает различные технологии поверхностной (ФРК, Транс-ФРК), ламелярной лоскутной (LASIK, Femto LASIK) и интрастромальной лентикулярной хирургии (SMILE, SmartSight, Clear, LENTEX, SILK). Цель аналитического обзора — рассмотреть современные технологии лазерной рефракционной хирургии роговицы, новые подходы к их оптимизации и перспективные направления будущего развития. Анализ показал, что при всех видах лазерных рефракционных операций независимо от сроков после их проведения имело место истончение роговицы, ослабление ее фотопротекторных и прочностных свойств, увеличивался риск развития фиброплазии и кератэктазии. Насыщение стромы 0,25% раствором рибофлавина перед фотоабляцией роговицы защищало кератоциты, нервы и истонченную строму от индуцированного абляцией вторичного ультрафиолетового излучения. При этом инициировался затухающий эффект кросслинкинга с формированием мембранной структуры на абляционной поверхности, что ослабляло послеоперационные асептическую воспалительную и регенераторную реакции, уменьшало риски развития фиброплазии и регресса рефракционного эффекта, повышало прочностные и фотопротекторные свойства истонченной роговицы. Применение плотностей энергии эксимерного лазера на аргон-фторе ниже порога абляции позволило сформировать Боуменоподобную мембранную структуру и реализовать лечебный кросслинкинг роговицы. Лазерная рефракционная хирургия роговицы с эффектами фотопротекции и кросслинкинга открыла новые возможности коррекции аметропии с учетом многообразия клинических форм рефракционной патологии. Будущее лазерной рефракционной хирургии роговицы — за лазер-индуцированным рефракционным кератомоделированием без истончения стромы.

Ключевые слова: лазеры, рефракционная хирургия, роговица, фотопротекция, кросслинкинг, рефракционное кератомоделирование без удаления стромы.

The present and future of laser refractive corneal surgery (an analytical review of current technologies)

I.M. Kornilovskiy

Pirogov National Medical and Surgical Center, Moscow, Russian Federation

The range of laser corneal refractive surgeries continues to expand, encompassing surface ablation techniques (PRK, TransPRK), lamellar flap (LASIK, Femto LASIK), and intrastromal lenticule extraction techniques (SMILE, SmartSight, CLEAR, LENTEX, and SILK). The aim of this analytical review is to review current technologies in laser corneal refractive surgery, novel approaches to their optimization, and promising directions for future development. The analysis showed that all types of laser refractive surgery, irrespective of the postoperative follow-up period, are associated with corneal thinning, reduced biomechanical strength and photoprotective properties, and an increased risk of of fibroplasia and keratectasia. Saturation of the corneal stroma with a 0.25% riboflavin solution before corneal photoablation protected keratocytes, corneal nerves, and the thinned stroma from ablation-induced secondary ultraviolet radiation. In addition, it initiated a self-limiting corneal cross-linking effect with the formation of a membrane-like structure on the ablated stromal surface. This attenuated postoperative sterile inflammatory and regenerative responses, reduced the risks of fibroplasia and regression of the refractive effect, and enhanced the biomechanical strength and photoprotective properties of the thinned cornea. The use of argon-fluoride excimer laser energy densities below the ablation threshold enabled the formation of a Bowman-like membrane structure and induced therapeutic corneal crosslinking. Laser corneal refractive surgery incorporating photoprotective and crosslinking effects has created new opportunities for the correction of ametropia across a broad spectrum of refractive disorders. The future of laser corneal refractive surgery lies in laser-induced refractive keratomodeling without stromal thinning.

Keywords: lasers, refractive surgery, cornea, photoprotection, crosslinking, refractive keratomodeling without stroma removal.

For citation: Kornilovskiy I.M. The present and future of laser refractive corneal surgery (an analytical review of current technologies). Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2026;26(3):268–275 (in Russ.). DOI: 10.32364/2311-7729-2026-26-3-11

Для цитирования: Корниловский И.М. Настоящее и будущее лазерной рефракционной хирургии роговицы (аналитический обзор современных технологий). Клиническая офтальмология. 2026;26(3):268-275. DOI: 10.32364/2311-7729-2026-26-3-11.

Введение

Рефракционная хирургия роговицы прошла путь от довольно травматичных механических методов до высокоточных лазерных технологий, которые сегодня позволяют многим людям избавиться от очков и контактных линз. В наше время трудно себе представить рефракционную хирургию роговицы без применения лазерных технологий. Арсенал лазерных рефракционных операций на роговице включает различные технологии поверхностной кератэктомии (ФРК, Транс-ФРК), ламелярной лоскутной (LASIK, Femto LASIK) и интрастромальной лентикулярной хирургии (SMILE, SmartSight, Clear, LENTEX, SILK). Каждая из вышеперечисленных технологий имела преимущества и недостатки. Тем не менее все современные лазерные рефракционные операции на роговице предусматривали персонализированный подход к коррекции аметропии с учетом многообразия клинических форм рефракционной патологии [1–5]. В зависимости от технологии проведения той или иной лазерной рефракционной операции и опыта оперирующего хирурга отмечалась различная частота интраоперационных и послеоперационных осложнений. Тем не менее ни одна из вышеперечисленных технологий лазерных рефракционных операций на роговице не гарантировала стойкость достигнутого рефракционного эффекта в отдаленные сроки наблюдений. Прежде всего это касалось послеоперационного регресса целевой рефракции из-за ответной асептической воспалительной и регенераторной реакций. Величина регресса рефракционного эффекта носила строго индивидуальный характер и нарастала с увеличением объема удаляемой стромы. Более того, при коррекции высоких степеней аметропий происходило большее истончение роговицы и увеличивался риск развития индуцированной кератэктазии. Данное осложнение чаще отмечалось при ламеллярных рефракционных операциях с формированием поверхностного роговичного лоскута посредством микротома или излучением фемтосекундного лазера. При всех технологиях лазерных рефракционных операций отмечалось истончение роговицы, нарушение ее прочностных и фотопротекторных свойств.

Цель аналитического обзора — рассмотреть современные технологии лазерной рефракционной хирургии роговицы, новые подходы к их оптимизации и перспективные направления будущего развития.

Материал и методы

В основу работы положен аналитический анализ данных литературы и собственные 35-летние клинические наблюдения за результатами различных лазерных рефракционных операций на роговице. Особый акцент был сделан на работы, в которых сочетались фоторефракционные операции с кросслинкингом роговицы, где рассматривались новые подходы к лазерной рефракционной хирургии роговицы на основе фотопротекции, эксимерлазерного кросслинкинга и лазер-индуцированного рефракционного кератомоделирования без абляции стромы или удаления стромальной лентикулы. Для аналитического обзора были отобраны работы по различным технологиям лазерных рефракционных операций на роговице с использованием поисковых систем КиберЛенинка, PubMed, Google Scholar, Cochrane Library, Prisma, опубликованных до 2025 г.

Результаты и обсуждение

Аналитический анализ современных технологий лазерной рефракционной хирургии роговицы показал, что выбор конкретной технологии всегда индивидуален. Хирург учитывает анатомо-топографические особенности всех преломляющих структур глаза, степень нарушения рефракции, наличие сопутствующих заболеваний и даже образ жизни пациента. Поэтому перед любой новой методикой обязательно проводили детальную оптометрическую и клиническую диагностику.

Современные офтальмологические лазеры для рефракционной хирургии роговицы

Современные офтальмологические лазеры для рефракционной хирургии роговицы сделали коррекцию различных видов аметропий более предсказуемой, безопасной и персонализированной. Сегодня пальму первенства в лазерной фоторефракционной хирургии роговицы занимает импульсный газоразрядный эксимерный лазер на аргон-фторе с длиной волны 193 нм. Тем не менее заслуживает внимания использование для рефракционной хирургии пятой гармоники твердотельных наносекундных лазеров на кристаллах Nd:YAG или Nd:YLF с длинами волн 213, 209 или 211 нм. Важным преимуществом таких длин волн являются более низкие коэффициенты поглощения водой и физиологическим раствором с максимальной абсорбцией роговичным коллагеном. Это позволяет при наличии на поверхности роговицы влаги или ее естественного увлажнения повысить точность абляции. При этом снижается энергетическая и термическая нагрузка на роговицу, обеспечиваются более физиологические условия фотоабляции стромы с формированием гладкой абляционной поверхности. Кроме того, абляционные твердотельные офтальмологические лазеры стали безопаснее и проще в обслуживании.

В последние годы значительно расширился диапазон применения фемтосекундных лазеров в лазерной рефракционной хирургии роговицы. Достоинством таких лазеров является возможность с высокой точностью сформировать рефракционную лентикулу в строме роговицы.

Еще одним преимуществом современных технологий лазерной рефракционной хирургии стало внедрение в офтальмологических лазерных установках интеллектуального управления с системами автоматического отслеживания положения глаза, компенсация циклоторсии глазного яблока при смене положения тела и центрирования относительно зрительной оси при сканировании лазерным лучом.

В настоящее время все лазеры для рефракционной хирургии роговицы имеют большую частоту следования импульсов, что позволяет сократить время фотоабляции, плазмоопосредованной фотодеструкции и уменьшить эффективную плотность энергии в импульсе. Необходимо также отметить, что во всех лазерных офтальмологических установках для рефракционной хирургии роговицы используются программы для выполнения персонализированной абляции и формирования лентикулы по данным компьютерной кератотопографии и аберрометрии с акцентом на стромосберегающие технологии.

Нерешенные проблемы лазерной рефракционной хирургии роговицы

Независимо от выбранной технологии лазерной рефракционной операции во всех случаях эффект рефракционного моделирования достигался истончением стромы роговицы, что ослабляло ее биомеханические свойства. Такие нарушения были наиболее значимы при операциях LASIK и Femto LASIK. Несмотря на то, что частота индуцированной кератэктазии после таких операций оказалась незначительной, из вида упускался тот факт, что не происходило истинного приживления поверхностного лоскута роговицы и ослаблялся тонус его коллагеновых структур. При этом подлежащие более слабые глубокие слои стромы испытывали повышенные механические нагрузки. Это создавало ситуацию для микросмещений поверхностного лоскута при конвергенции. Все это сказывалось на направленном транспорте внутриглазной жидкости (ВГЖ) в поверхностном лоскуте и подлежащих слоях истонченной роговицы с участием механочувствительных аквапоринов. Такие нарушения становились одной из причин не только регресса рефракционного эффекта, достигнутого в ходе операции, но и развития индуцированной кератэктазии. Это осложнение, при котором роговица патологически выпячивается, что может приводить к серьезному ухудшению зрения. Даже при точном расчете остаточной толщины роговицы существовал риск, что биомеханическая стабильность ткани будет нарушена. Вот почему современные подходы в лазерной рефракционной хирургии роговицы сместились в сторону таких операций, как экстракция лентикулы (SMILE, SmartSight, Clear, LENTEX, SILK), и трансэпителиальных вмешательств (Trans-PRK, Smart SurfACE) вместо формирования поверхностного роговичного лоскута. Однако, несмотря на несомненные преимущества таких операций, их следствием является истончение стромы роговицы, ослабляющее ее прочностные свойства, а также способность защищать внутриглазные структуры от внешнего ультрафиолетового (УФ) излучения. Кроме того, увеличивается вероятность развития индуцированной кератэктазии.

Кросслинкинг в лазерной рефракционной хирургии роговицы

Для профилактики индуцированных кератэктазий и компенсации ослабления прочностных свойств истонченной роговицы было предложено сочетание рефракционных операций с традиционными и ускоренными технологиями кросслинкинга роговицы. Так, в зарубежных публикациях к уже известным названиям этих операций идет добавление — "Xtra": PRK Xtra, Trans-PRK Xtra, LASIK Xtra, Femto LASIK Xtra, SMILE Xtra. Однако с таким подходом трудно согласиться, поскольку здоровая роговица принципиально отличается от таковой при кератоконусе. Более того, нецелесообразно применение тех же доз УФ-облучения, которые были предложены для остановки прогрессирования кератоконуса и вторичных индуцированных кератэктазий различной этиологии. Невольно возникает вопрос о целесообразности повышения прочностных биомеханических свойств истонченной роговицы на 100–300% в сравнении с показателями здоровой роговицы. Более того, сама по себе процедура проведения кросслинкинга роговицы сопровождается выраженным оксидативным стрессом и гибелью кератоцитов. Фактически создаются условия суммирования оксидативного стресса в строме источенной роговицы после рефракционной операции и после кросслинкинга. Наконец, при сочетании фоторефракционной операции с кросслинкингом истонченная роговица становится жесткой. При этом неизбежно нарушается ее важная функция по сглаживанию колебаний внутриглазного давления при аккомодационно-конвергентных нагрузках. Последние сегодня рассматриваются как один из важных патогенетических внешних факторов развития и прогрессирования миопии. Не случайно до настоящего времени сочетание рефракционных операций с кросслинкингом роговицы не получило широкого применения в клинической практике, и целесообразность такого подхода продолжает дискутироваться среди офтальмологов.

Новые подходы к лазерной рефракционной хирургии роговицы на основе фотопротекции и кросслинкинга

При рефракционном истончении роговицы нарушается ее защитная функция по поглощению внешнего УФ-излучения, что усиливает его поток на хрусталик. Последний являлся второй важной фотопротекторной структурой, благодаря которой только 1–2% ближнего ультрафиолета А (УФ-А) достигало сетчатки. При этом необходимо отметить, что многослойный передний эпителий роговицы поглощал наиболее опасный средний диапазон внешнего УФ-излучения (УФ-В, 280–315 нм), а строма ослабляла поток ближнего (УФ-А, 315–400 нм). Из вышеизложенного становится понятным, почему при истончении роговицы после лазерных рефракционных операций катаракта развивалась в среднем на 10 лет раньше [6–11]. Прежде всего это касалось коррекции высоких степеней аметропий с большим объемом удаляемой стромы. Известно, что высокую фотопротекторную функцию роговицы и хрусталика обеспечивает активный обмен в них ВГЖ, содержание в которой мощного антиоксиданта аскорбиновой кислоты в 25–50 раз превышает таковую в плазме крови. Именно благодаря высокому содержанию аскорбиновой кислоты во ВГЖ происходит нейтрализация перекисных радикалов, накапливающихся в строме роговицы и хрусталике при поглощении внешнего УФ-излучения. Во всех случаях истонченная роговица испытывает большие механические нагрузки, что нарушает работу аквапоринов, гидроколлоидное состояние коллагеновых, протеогликановых и гликопротеиновых структур стромы. Это ослабляет фотопротекторные свойства роговой оболочки. Вышеизложенным можно было объяснить различную степень регресса рефракции в отдаленные сроки. После операций наибольшей биомеханической нагрузке подвергались самые слабые задние слои стромы истонченной роговицы. Это относится к лазерным рефракционным операциям с формированием поверхностного лоскута на ножке, истинного прирастания которого к истонченным задним слоям роговичной стромы не происходит. Не случайно именно после операций LASIK и Femto LASIK была отмечена наибольшая частота индуцированных эктазий, особенно в случаях коррекции высоких степеней аметропий. Во всех случаях после лазерной рефракционной хирургии роговицы сроки наступления и степень регрессии рефракционного эффекта имели широкий диапазон и зависели от многих факторов. Не случайно сегодня многие клиники отдают предпочтение проведению сочетанной лазерно-хирургической рефракционной технологии коррекции аметропий с фемтолазерным формированием лентикулы и ее хирургическим удалением через малый разрез. Именно при такой технологии, по данным проанализированной литературы, в меньшей степени нарушается иннервация и ослабляются прочностные свойства истонченной роговицы. Тем не менее необходимо отметить, что, несмотря на довольно редкое развитие кератэктазии после лентикулярной хирургии, такое осложнение возможно, и оно приводило к индуцированному неправильному астигматизму и ухудшению зрения [12–14]. Возникновение данного осложнения связано с недостаточной толщиной роговицы до операции и большей ее уязвимостью после удаления лентикулы.

Вышеизложенное подтверждает необходимость поиска новых подходов к проведению лазерных рефракционных операций на роговице. Такие подходы должны быть направлены на исключение или минимизацию истончения роговицы, которая приводит к ослаблению ее прочностных биомеханических и фотопротекторных свойств.

При анализе особенностей взаимодействия излучения эксимерного лазера с роговицей при выполнении абляции необходимо отметить, что индуцируемое вторичное излучение имеет широкий спектральный диапазон. Этот диапазон включает излучение среднего спектрального диапазона (УФ-В), которое способно проникать гораздо глубже, чем удаляемый слой стромы. Это оказывает негативное влияние на кератоциты, нервы и коллагеновые, протеогликановые и гликопротеиновые структуры истонченной стромы роговицы. При этом запускается асептическая воспалительная реакция, при которой степень выраженности альтерации и продолжительность экссудации влияют на конечный регенераторный ответ. Клинические наблюдения показали, что вероятность развития различных форм субэпителиальной или интрастромальной фиброплазии не только зависела от послеоперационной воспалительной реакции, но и нарастала с увеличением объема удаляемой стромы.

Для нивелирования негативного влияния, индуцированного абляцией вторичного излучения, было предложено проведение фоторефракционной абляции после насыщения стромы 0,25% изотоническим раствором рибофлавина, охлажденным до +5–7 °C. При этом впервые была применена методика аэрозольного насыщения стромы роговицы рибофлавином с использованием ультразвукового небулайзера с меш-технологией диспергирования раствора. Целесообразность такого подхода была доказана в ходе экспериментально-клинических исследований и защищена патентом на изобретение [15]. Уже в ходе экспериментальных исследований был выявлен фотопротекторный эффект рибофлавина, что уменьшало ответную асептическую воспалительную реакцию и ускоряло эпителизацию.

По данным световой микроскопии образцов роговиц кроликов фотоабляция с насыщением стромы рибофлавином не нарушала плотности кератоцитов. Строма в слоях роговицы, прилежащих к зоне абляции, имела нерегулярный и разнонаправленный ход волокон, что было морфологическим отражением процесса кросслинкинга коллагена под воздействием вторичного лазерного УФ-излучения. Результаты трансмиссионной электронной микроскопии показали наличие изменений ультраструктур стромы роговицы с формированием стабильных поперечных сшивок коллагеновых волокон. Биомеханический эффект лазер-индуцированного кросслинкинга роговицы при ее абляции с рибофлавином сопровождался достоверным увеличением прочности при растяжении и максимальной силы на разрыв в исследуемых образцах роговиц [16–18].

Таким образом, впервые была решена задача фотопротекции роговицы от индуцированного абляцией вторичного излучения и впервые показана его способность активировать рибофлавин, индуцируя затухающий эффект кросслинкинга в слоях истонченной роговицы. Данный кросслинкинг уступал традиционному и ускоренным технологиям по усилению прочностных свойств роговицы. Однако такой кросслинкинг оказался достаточным, чтобы компенсировать ослабление биомеханических свойств роговицы после фоторефракционной абляции. Профилактический лазер-индуцированный кросслинкинг роговицы имел несомненные преимущества. Фактически после механического удаления эпителия или его персонализированной абляции с учетом толщины по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) и насыщения стромы роговицы рибофлавином была решена задача не только защиты от индуцированного абляцией вторичного излучения, но и минимизации или исключения ослабления прочностных свойств роговицы после фоторефракционной абляции. Такой подход позволил предложить принципиально новое направление в проведении поверхностной фоторефракционной абляции с эффектами фотопротекции и кросслинкинга. Это позволило отказаться от применения традиционного или ускоренных технологий кросслинкинга роговицы, исключить применение митомицина для профилактики фиброплазии, регресса эффекта и индуцированной кератэктазии после фоторефракционных операций. Разработанная методика проведения фоторефракционной абляции с рибофлавином позволила впервые обосновать профилактический кросслинкиг. Необходимо отметить, что кросслинкинг носил затухающий эффект и на абляционной поверхности формировалась Боуменоподобная мембранная структура. Наличие такой мембранной структуры было подтверждено при ОКТ роговицы (ее толщина равнялась или превышала 5 мкм, что соответствовало разрешающей способности оптического томографа). Необходимо отметить, что при фотоабляции роговицы без рибофлавина в норме формируется псевдомембрана, толщина которой составляет не более 0,4 мкм. Именно это впервые позволило достичь прозрачного заживления роговицы, чего не удавалось при использовании самых совершенных режущих инструментов. Благодаря такой мембране нарушалось взаимодействие между эпителиальными и стромальными цитокинами, играющими важную роль в активации кератоцитов и формировании субэпителиальной или интрастромальной фиброплазии при фоторефракционных операциях на роговице. Псевдомембрана рассасывалась под влиянием протеолитических ферментов, инициируемых асептической воспалительной реакцией. Тем не менее регенерированные клетки базального эпителия успевали сформировать собственную базальную мембрану, которая и компенсировала функцию удаленной в ходе абляции Боуменовой оболочки. При большем объеме фоторефракционной абляции увеличивались суммарная доза вторичного УФ-излучения, апоптоз и ответная асептическая воспалительная реакция. Это приводило к более выраженной активации оставшихся кератоцитов в слоях стромы, прилежащих к зоне абляции, продукции ими незрелого коллагена и формирования субэпителиальной или интрастромальной фиброплазии. С позиций вышеизложенного становится понятным, почему при абляции с рибофлавином лазер-индуцированное формирование Боуменоподобной мембранной структуры значительно большей величины явилось важным в профилактике фиброплазии. При поверхностной абляции именно она становилась барьером между эпителиальными и стромальными цитокинами, что позволило избежать формирования субэпителиальной и интрастромальной фиброплазии [16–20]. Таким образом, впервые была решена задача защиты роговицы от индуцированного абляцией вторичного излучения. Как показали экспериментальные исследования с оценкой биомеханических свойств истонченной роговицы, при абляции c рибофлавином повышались прочностные свойства истонченной роговицы [16–18]. Разработанный новый способ проведения фоторефракционной кератоабляции с рибофлавином обеспечивал эффекты фотопротекции и кросслинкинга. Это позволило нивелировать ослабление прочностных и фотопротекторных свойств истонченной роговицы после поверхностной (ФРК, Trans-ФРК) и ламелярной (LASIK, Femto LASIK) хирургии роговицы. В данном случае речь идет не о варианте оптимизации технологии проведения данных операций, а о принципиально новом подходе к лазерной рефракционной хирургии роговицы [19, 20].

Вышеизложенные исследования легли в основу лечебного эксимерлазерного кросслинкинга роговицы с использованием Российского офтальмологического эксимерного лазера [21]. В данном лазере впервые использовали новое техническое решение с применением ослабляющих оптических аттенюаторов в системе доставки излучения к глазу. Это позволило осуществлять быстрый переход от абляционных к субабляционным плотностям энергии в импульсе без дополнительной калибровки [21].

При лечебном эксимерлазерном кросслинкинге роговицы отмечались все классические признаки кросслинкинга с формированием линии демаркации и повышением оптической плотности в слоях стромы. Это было объективно подтверждено данными ОКТ роговицы и денситометрии. Важным преимуществом эксимерлазерного кросслинкинга явилось применение для активации рибофлавина узкого сканирующего лазерного луча, что в меньшей степени нарушало оксигенацию роговицы. Этому также способствовал аэрозольный воздушный поток микрочастиц рибофлавина, создаваемый ультразвуковым небулайзером. Первоначально при сканировании узким лучом с плотностью энергии ниже порога абляции использовали программу ФТК. В последующем для усиления рефракционного эффекта нами была разработана технология эксимерлазерного кросслинкинга с рефракционным кератомоделированием без абляции стромы. Данная технология предусматривала применение программ персонализированной ФРК с использованием плотностей энергии в импульсе ниже порога абляции (рис. 1).

Необходимо отметить, что идея эксимерлазерного рефракционного моделирования роговицы не нова. Еще в 1989 г. впервые было дано экспериментальное обоснование такого подхода с использованием эффекта деполимеризации (свеллинга) для разрушения межмолекулярных связей в строме роговицы [22–24]. Такой подход рассматривали как альтернативу нанесению радиальных насечек. Однако эти исследования были остановлены из-за нестабильных рефракционных результатов. К идее рефракционного кератомоделирования без радиальных разрезов, кератокоагуляции и абляции стромы вернулись спустя 30 лет, когда был выявлен рефракционный кератомоделирующий эффект кросслинкинга при активации рибофлавина в строме роговицы индуцированным вторичным излучением эксимерного лазера.

Как уже было изложено выше, эффект рефракционного моделирования роговицы возникал под воздействием излучения эксимерного лазера на аргон-фторе при плотностях энергии в импульсе ниже порога абляции. Клинические наблюдения при кератоконусе и вторичных кератэктазиях различной этиологии показали, что эксимерлазерный кросслинкинг с эффектом лазерного рефракционного кератомоделирования позволял достичь не только стабилизации прогрессирования кератэктазии, но и улучшить оптико-рефракционные и визуальные результаты [25–35]. При таком кросслинкинге отмечался выраженный рефракционный эффект, что предопределило целесообразность его дальнейшей разработки для коррекции аномалий рефракции без удаления стромы роговицы. Необходимо отметить, что при эксимерлазерном кросслинкинге с рефракционным кератомоделированием наблюдалось атипичное формирование линии демаркации в строме и несоответствие оптико-рефракционных показателей некорригированной и корригированной остроте зрения (рис. 2–4). Такой эффект можно объяснить особенностями изменений рефракционного индекса вследствие различной плотности упаковки коллагеновых фибрилл и формирования сшивок в коллагеновых структурах стромы роговицы после кросслинкинга. Важно также, что формирование дополнительных сшивок в строме роговицы увеличивало поглощение УФ-излучения и повышало ее фотопротекторную функцию [36]. Последняя точка в вышеизложенных новых подходах к лазерному рефракционному моделированию роговицы без удаления части стромы не поставлена. На сегодняшний день по точности достижения рефракционного эффекта лазерное рефракционное моделирование роговицы уступает лазерным фоторефракционным операциям и лазерным комбинированным операциям с интрастромальным удалением лентикулы. Тем не менее актуальность и необходимость продолжения исследований в этом направлении не вызывают сомнений. Эти исследования должны предусматривать различные варианты рефракционного моделирования, базирующиеся на основе эффектов полимеризации (кросслинкинга), деполимеризации (свеллинга) и фотодеструкции в строме роговицы под влиянием лазерного излучения при энергетических параметрах, не вызывающих коагуляцию и абляцию стромы роговицы (рис. 5).

Заключение

Аналитический обзор современных технологий лазерной рефракционной хирургии роговицы акцентирует внимание офтальмологов на новом подходе к проведению лазерных кераторефракционных операций с насыщением стромы рибофлавином. Это обеспечивает фотопротекцию от индуцированного абляцией вторичного излучения, вызывает затухающий кросслинкинг с формированием мембранной структуры на абляционной поверхности и сопровождается эффектом рефракционного кератомоделирования. Такой подход позволяет в ответ на частичное удаление стромы ослабить асептическую воспалительную и регенераторную реакции, уменьшить вероятность развития субэпителиальной или интрастромальной фиброплазии, регресс достигнутого рефракционного эффекта и риск индуцированной кератэктазии. Будущее в рефракционной хирургии роговицы — за лазер-индуцированным рефракционным кератомоделированием без удаления стромы с применением энергетических параметров лазерного излучения, лежащих ниже порога коагуляции, абляции или плазмоопосредованной фотодеструкции.

Сведения об авторе:

Корниловский Игорь Михайлович — д.м.н., профессор, профессор кафедры глазных болезней Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; 129224, Россия, г. Москва, ул. Грекова, д. 11; ORCID iD 0000-0001-8763-7669

Контактная информация: Корниловский Игорь Михайлович, e-mail: Kornilovsky51@yandex.ru

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 24.07.2025.

Поступила после рецензирования 18.08.2025.

Принята в печать 10.09.2025.

About the author:

Igor M. Kornilovskiy — Dr. Sc. (Med.), Professor, Professor of the Department of Eye Diseases, Institute for Advanced Medical Training, Pirogov National Medical and Surgical Center; 11, Grekova str., Moscow, 129224, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8763-7669

Contact information: Igor M. Kornilovskiy, e-mail: kornilovsky51@yandex.ru

Financial Disclosure: the author has no financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 24.07.2025.

Revised 18.08.2025.

Accepted 10.09.2025

1. Alryalat S.A., AlShawabkeh M., Alni'mat A., Al Bdour M. Clinical Review of Laser and Refractive Surgery. In: Alryalat, S.A. et al. Ophthalmology Board and FRCS Part 2 Exams. Springer, Singapore. 2025. DOI: 10.1007/978-981-96-1517-9_25
2. Akrobetu D., Pineda R. 2nd. Laser-based Refractive Surgery: A Review of Select Clinical Challenges and Future Directions. Int Ophthalmol Clin. 2025;65(3):1–7. DOI: 10.1097/IIO.0000000000000568
3. Fantaci B., Rodriguez Matas J.F., Squartecchia V. et al. Unraveling the impact of laser refractive surgery on corneal ectasia: an in silico study. Front Bioeng Biotechnol. 2025;13:1548539. DOI: 10.3389/fbioe.2025.1548539
4. Almutairi M.N., Alshehri A.M., Alhoumaily A.Y. et al. Meta-analysis: clinical outcomes of laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK) and photorefractive keratectomy (PRK) in hyperopia. BMC Ophthalmol. 2025;25:140. DOI: 10.1186/s12886-025-03956-6
5. Аждарова Л.В., Костенев С.В., Слонимский А.Ю., Казанцев А.Д. Современные рефракционные лентикулярные технологии. Офтальмохирургия. 2025;2(144):106–114. DOI: 10.25276/0235-4160-2025-2-106-114. Azhdarova L.V., Kostenev S.V., Slonimskii A.Yu., Kazantsev A.D. Modern refractive lenticular technologies. Fyodorov Journal of Ophthalmic Surgery. 2025;2(144):106–114 (in Russ.). DOI: 10.25276/0235-4160-2025-2-106-114
6. Costagliola C., Balestrieri P., Fioretti F. et al. ArF 193 nm excimer laser corneal surgery as a possible risk factor incataractogenesis. Exp Eye Res. 1994;58(4):453–457. DOI: 10.1006/exer.1994.1038
7. Nakamura K., Bissen‑Miyajima H., Arai H. et al. Iatrogenic cataract after laser‑assisted in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol. 1999;128(4):507–509. DOI: 10.1016/S0002‑9394(99)00193‑2
8. Krueger R.R., Seiler T., Gruchman T. et al. Stress wave amplitudes during laser surgery of the cornea. Ophthalmology. 2001;108(6):1070–1074 DOI: 10.1016/S0161‑6420(01)00570‑X
9. Wachtlin J., Blasig I.E., Schrunder S. et al. PRK and LASIK‑their potential risk of cataractogenesis: lipid peroxidation changes in the aqueous humor and crystalline lens of rabbits. Cornea. 2000;19(1):75–79. DOI: 10.1097/00003226‑200001000‑00015
10. Mansour A.M., Ghabra M. Cataractogenesis after Repeat Laser in situ Keratomileusis. Case Report Ophthalmol. 2012;3(2):262–265. DOI: 10.1159/000342134
11. Корниловский И.М. Факторы катарактогенеза в лазерной рефракционной хирургии роговицы. Офтальмология. 2019;16(1S):112–117. DOI: 10.18008/1816-5095-2019-1S-112-117. Kornilovsky I.M. Factors of cataractogenesis in laser refractive surgery of the cornea. Ophthalmology. 2019;16(1S):112–117 (in Russ.). DOI: 10.18008/1816-5095-2019-1S-112-117
12. Hashemi H., Roberts C.J., Elsheikh A. et al. Corneal biomechanicsafter SMILE, femtosecond-assisted LASIK and photorefractive keratectomy: A matched comparison study. Transl Vis Sci Technol. 2023;12(3):12, DOI: 10.1167/tvst.12.3.12
13. Jiang L., Tang C., Shu B. et al. Posterior corneal elevation after small incision lenticule extraction (SMILE) in eyes of different myopia severity. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2024;50:104392. DOI: 10.1016/j.pdpdt.2024.104392
14. Qin H., Yang X., He R. et al. Evaluation of the long-term corneal biomechanics following SMILE with different residual stromal bed thickness in rabbits. Transl Vis Sci Technol. 2025;14(3):3. DOI: 10.1167/tvst.14.3.3
15. Корниловский И.М., Бурцев А.А., Султанова А.И. и др. Способ фоторефракционной абляции роговицы: Патент РФ № 2578388, приоритет 21.10.2014. Kornilovskiy I.M., Burtsev A.A., Sultanova A.I. et al. Method of photorefractive ablation of the cornea: RF Patent No. 2578388, priority 10.21.2014 (in Russ.).
16. Корниловский И.М., Бурцев А.А. Теоретическое и экспериментальное обоснование лазериндуцированного кросслинкинга в фоторефракционной хирургии роговицы. Катарактальная и рефракционная хирургия. 2015;15(1):20–25. Kornilovskiy I.M., Burtsev A.A. Theoretical and experimental substantiation of laser-induced crosslinking in photorefractive corneal surgery. Cataract and Refractive Surgery. 2015;15(1):20–25 (in Russ.).
17. Корниловский И.М., Султанова А.И., Бурцев А.А. Фотопротекция рибофлавином с эффектом кросслинкинга при фоторефракционной абляции роговицы. Вестник офтальмологии. 2016;132(3):37–42. DOI: 10.17116/oftalma2016132337-41. Kornilovskiy I.M., Sultanova A.I., Burtsev A.A. Photoprotection with riboflavin with crosslinking effect in photorefractive ablation of the cornea. Bulletin of Ophthalmology. 2016;132(3):37–42 (in Russ.). DOI: 10.17116/oftalma2016132337-41
18. Корниловский И.М. Лазер-индуцированный кросслинкинг в модификации абляционной поверхности при фоторефракционной кератэктомии. Катарактальная и рефракционная хирургия. 2016;16(4):29–35. Kornilovsky I.M. Laser-induced crosslinking in modification of the ablation surface during photorefractive keratectomy. Cataract and refractive surgery. 2016;16(4):29–35 (in Russ.).
19. Корниловский И.М. Применение индуцированного эксимерлазерной абляцией вторичного излучения для кросслинкинга в рефракционной хирургии роговицы. Катарактальная и рефракционная хирургия. 2017;17(3):33–40. Kornilovsky I.M. Application of excimer laser ablation-induced secondary radiation for crosslinking in corneal refractive surgery. Cataract and refractive surgery. 2017;17(3):33–40 (in Russ.).
20. Kornilovskiy I.M. Optical Coherence Tomography and Densitometry in Assessing the Effect of Corneal Cross-Linking Upon Photorefractive Ablation with Riboflavin. Journal of Eye Study and Treatment. 2018;1:05–13. DOI: 10.33513/JEST/1801-02
21. Корниловский И.М., Вартапетов К.С., Мовшев В.Г., Веденеев Д.В. Новые технологии в хирургии и терапии роговицы на основе применения рибофлавина и субабляционных режимов излучения эксимерного лазера «Микроскан Визум». Современные технологии в офтальмологии. 2019;5:287–291. DOI: 10.25276/2312-4911-2019-5-287-291. Kornilovsky I.M., Vartapetov K.S., Movshev V.G., Vedeneev D.V. New technologies in corneal surgery and therapy based on the use of riboflavin and subablative radiation modes of the excimer laser "Microscan Visum". Modern technologies in ophthalmology. 2019;5:287–291 (in Russ.). DOI: 10.25276/2312-4911-2019-5-287-291
22. Корниловский И.М., Ражев А.М. Кератомоделирование низкоинтенсивным УФ излучением эксимерных лазеров. Лазеры и медицина: Тез. межд. конф. Ч. 1. М.,1989. Kornilovskiy I.M., Razhev A.M. Keratomomodeling with low-intensity UV radiation of excimer lasers. Lasers and medicine: Abstracts of int conf. Part 1. M.; 1989 (in Russ.).
23. Корниловский И.М., Ражев А.М. Способ изменения биомеханических свойств роговичной ткани. Авторское свидетельство СССР на изобретение № 1781875, с приоритетом от 05.10.1989. Kornilovsky I.M., Razhev A.M. Method for changing the biomechanical properties of corneal tissue. USSR Author's Certificate for Invention No. 1781875, with priority from 05.10.1989. (in Russ.).
24. Корниловский И.М., Ражев А.М., Китай С.М., Семчишен В.А. Кератомоделирование низкоинтенсивным лазерным излучением эксимерных лазеров. Известия Академии наук СССР. Серия физическая. 1990;54(6):1594–1596. Kornilovsky I.M., Razhev A.M., Kitay S.M., Semchishen V.A. Keratomomodeling with low-intensity laser radiation of excimer lasers. Bulletin of the USSR Academy of Sciences. Physics Series. 1990;54(6):1594–1596 (in Russ.).
25. Kornilovskiy I.M. Photorefractive Keratectomy with Protection from Ablation-Induced Secondary Radiation and Cross-linking Effect. EC Ophthalmology. 2019;10(70):563–570. DOI: 10.2147/OPTH.S101632
26. Kornilovskiy I.M. Prophylactic and Therapeutic Laser-Induced Corneal Crosslinking. EC Ophthalmology. 2020;11(12):74–82. DOI: 10.25881/20728255_2023_18_4_S1_53
27. Kornilovskiy I.M. Application of Pulsed Laser Radiation of the Far Ultraviolet Range for Corneal Crosslinking. Acta Scientific Ophthalmology. 2021;4(4):51–55. DOI: 10.31080/ASOP.2021.04.0235
28. Kornilovskiy I.M. New possibilities of refractive modeling of the cornea the radiation of an argon-fluorine excimer laser. Ophthalmology Research: An International Journal. 2021;5(3):7–17. DOI: 10.9734/or/2021/v15i330212
29. Kornilovskiy I.M. Laser Refractive Modeling of the Cornea: New Perspectives. New Horizons in Medicine and Medical Research. 2022;10(19):103–117. DOI: 10.9734/bpi/nhmmr/v10/16025D
30. Kornilovskiy I.M. Reassessment of the Clinical Significance of the Demarcation Line in the Corneal Stroma in Crosslinking. Ophthalmology Research: An International Journal. 2022;17(3):33–41. DOI: 10.9734/or/2022/v17i330260
31. Корниловский И.М. Критерии безопасности и эффективности кросслинкинга роговицы в лазерной рефракционной хирургии роговицы. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2022;17(4):63–66. DOI: 10.25881/20728255_2022_17_4_S1_63. Kornilovskiy I.M. Safety and Efficacy Criteria for Corneal Crosslinking in Laser Corneal Refractive Surgery. Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center. 2022;17(4):63–66 (in Russ.). DOI: 10.25881/20728255_2022_17_4_S1_63
32. Корниловский И.М. Фотопротекция, профилактический кросслинкинг и слезозаместительная терапия в лазерной рефракционной хирургии роговицы. Современные технологии в офтальмологии. 2023;1:312–318. DOI: 10.25276/2312-4911-2023-1-312-318. Kornilovsky I.M. Photoprotection, prophylactic crosslinking and tear replacement therapy in laser refractive corneal surgery. Modern technologies in ophthalmology. 2023;1:312–318 (in Russ.). DOI: 10.25276/2312-4911-2023-1-312-318
33. Корниловский И.М. От традиционного к ускоренному и сверхбыстрому кросслинкингу роговицы. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2023;17:53–58. DOI: 10.25881/20728255_2023_18_4_S1_53. Kornilovskiy I.M. From traditional to accelerated and ultrafast corneal crosslinking. Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center. 2023;17:53–58 (in Russ.). DOI: 10.25881/20728255_2023_18_4_S1_53
34. Корниловский И.М. Новые подходы к кросслинкингу в сочетании с рефракционным кератомоделированием при эктазиях роговицы. Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2024;19(4):9–14. DOI: 10.25881/20728255_2024_19_4_S1_9. Kornilovskiy I.M. New approaches to crosslinking in combination with refractive keratomodeling in corneal ectasias. Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center. 2024;19(4):9–14 (in Russ.). DOI: 10.25881/20728255_2024_19_4_S1_9
35. Корниловский И.М. Способ кросслинкинга роговицы. Патент на изобретение RU 2822101 С2. Опубликован 01.07.2024. Бюл.19. Kornilovsky I.M. Method of corneal crosslinking. Patent for invention RU 2822101 C2 Published 01.07.2024. Bull.19. (in Russ.).
36. Корниловский И.М. Эксимерлазерный кросслинкинг с рефракционным безабляционным моделированием при эктазиях роговицы. Точка зрения. Восток — Запад. 2025;12(4):33–41. DOI: 10.25276/2410-1257-2025-4-33-41. Kornilovsky I.M. Excimer Laser Crosslinking with Refractive Non-Ablative Modeling for Corneal Ectasia. Point of view. East — West. 2025;12(4):33–41 (in Russ.). DOI: 10.25276/2410-1257-2025-4-33-41