DOI: 10.21689/2311-7729-2016-16-4-204-210
В основу любого комплекса методов нехирургического лечения близорукости должен быть положен патогенетический подход. Выделенные проф. Э.С. Аветисовым основные звенья патогенеза выдержали проверку временем, подкреплены фактическими данными и являются теоретической основой для разработки лечебно-профилактических мероприятий [1].Все применяемые методики условно можно разделить на 4 большие группы: домашние тренировки аккомодации с инстилляциями и приемом внутрь лекарственных препаратов; оптико-рефлекторные тренировки аккомодации; аппаратное лечение; физиотерапия, рефлексотерапия, массаж.
К домашним тренировкам аккомодации относятся упражнения «Метка на стекле» и «Ракетка» [1]. На фоне упражнений в течение 1 мес. пациентам рекомендуют форсированные инстилляции раствора таурина 4% (по 1 капле 4 раза в течение 1 ч с интервалом 10 мин). Таурин стимулирует процессы регенерации (восстановления) и репарации (заживления) при повреждении тканей глаза, улучшает метаболизм, стабилизирует клеточные мембраны, обеспечивает постоянство электролитного состава в цитоплазме клеток глаз, нормализует обмен веществ при дистрофических заболеваниях глаз [2]. В течение этого месяца рекомендуют также инстилляции раствора фенилэфрина 2,5% по 1 капле через день на ночь. Фенилэфрин – симпатомиметик, оказывающий стимулирующее воздействие на радиальные волокна цилиарной мышцы. За счет усиления этой порции мышечных волокон ослабляется функция мышц-антагонистов цилиарного тела (циркулярной и меридиональной) [3]. Домашние тренировки аккомодации и инстилляции капель назначаются 4 раза в год.
Кроме того, 2 раза в год в течение 1–1,5 мес. рекомендуют курсовой прием комплекса витаминов, микроэлементов и препаратов на основе вытяжки черники (антоцианозидов). В нашей практике в качестве источника антоцианозидов, витаминов и минеральных веществ мы используем препарат Стрикс, назначая его детям с 7 лет по 1 таблетке/сут. Одна таблетка препарата содержит 82,4 мг сухого экстракта плодов черники и 1,2 мг бета-каротина. Антоцианозиды и флавоноиды, содержащиеся в листьях и плодах черники, благодаря их выраженному антиоксидантному и сосудопротекторному действию представляют особый интерес для профилактики прогрессирования миопии и развития ее осложнений [4]. По данным различных авторов, эти вещества способствуют улучшению реологических свойств крови, поскольку снижают тонус сосудистой стенки и способствуют ее укреплению (эффект обусловлен участием данных веществ в регуляции биосинтеза коллагена), уменьшают тромбообразование, а также ускоряют регенерацию обесцвеченного родопсина. Клинические исследования показали, что препараты черники (160–320 мг/сут стандартной дозы – 25% антоцианозидов) способствуют улучшению зрительных функций у больных с поражением сетчатки различного генеза, в т. ч. и при миопии [5, 6]. Ускорение регенерации родопсина и активация ферментов сетчатки под влиянием экстракта черники улучшают ночное зрение, снижают риск развития дистрофии сетчатки, ускоряют процесс восстановления зрения после длительных зрительных нагрузок [7, 8]. Бета-каротин защищает клетки от повреждения активными формами кислорода и свободными радикалами. Он также обладает иммуномодулирующим действием, стимулирует дифференцировку В- и Т-лимфоцитов.
Показано, что применение Стрикса в комплексном лечении детей и подростков с миопией способствует положительной динамике зрительных функций, улучшению работы аккомодационного аппарата глаза и гемодинамики глаза, исчезновению симптомов зрительного утомления и астенопии [9].
Проведенное исследование показало, что применение антиоксидантов (на примере препарата Стрикс®) в комплексной терапии компьютерного зрительного синдрома положительно влияет на самочувствие пациентов, что выражается в уменьшении частоты таких симптомов, как затуманивание, замедленная перефокусировка с ближних объектов на дальние и обратно, быстрое утомление при чтении, трудности в восприятии печатного текста (рис. 1) [10].
Оптико-рефлекторные тренировки аккомодации. Хорошо известны тренировки аккомодации по Э.С. Аветисову – К.А. Мац [1], метод оптического микрозатуманивания по А.И. Дашевскому [11], метод дивергентной дезаккомодации [11], метод «раскачки» по В.В. Волкову – Л.Н. Колесниковой [12]. В последнее время появляются аппараты, принцип действия которых основан на этих тренировках, в частности, офтальмомиотренажер-релаксатор «Визотроник». Лечение с использованием данного аппарата оказывает расслабляющее и тренирующее влияние на цилиарную мышцу по типу «стеклянного атропина» или микрозатуманивания за счет положительных сферических и цилиндрических линз, а также эффекта дивергентной дезаккомодации, вызываемого призмой. Эффект релаксации цилиарной мышцы усиливается за счет применения сферопризматических линз и призм с косым расположением линии вершина – основание.
Для оптико-рефлекторных тренировок аккомодации глаза используют аппарат «ОКСИС». В основу метода положен принцип тренировки аккомодации чередованием расслабления и напряжения цилиарной мышцы глаза путем изменения расстояния между изображением демонстрируемого объекта и глазом пациента с более близкого на более удаленное и обратно. Все существующие компьютерные программы для тренировок аккомодации предполагают иллюзию удаления объекта, находящегося на самом деле на конечном расстоянии от глаз пациента, т. е. на экране компьютера. Аппарат «ОКСИС» содержит линзу Френеля для удаления объекта фиксации. Проведенное нами тестирование напряжения аккомодации с помощью объективной аккомодометрии на авторефкератометре открытого поля Grand Seiko WR-5100K показало, что при взгляде через линзу Френеля на объект, расположенный на расстоянии 33 см, происходит ослабление динамической рефракции на 2,0–2,5 дптр, что соответствует удалению объекта с 33 см на 1,5–2 м. Таким образом, впервые в условиях компьютерных тренировок аккомодации обеспечивается не только сокращение, но и расслабление цилиарной мышцы [13].
Аппарат для тренировки аккомодации «Ручеек» ТАК-6.1 содержит набор световых излучателей, удаленных от глаза на различное расстояние. При последовательном включении излучателей расположенная непосредственно перед глазом линза формирует изображение, которое автоматически перемещается от минимально близкого положения до «виртуальной» бесконечности и обратно.
К аппаратным методикам в первую очередь относится метод транссклеральной низкоэнергетической лазерной стимуляции цилиарной мышцы на аппарате «МАКДЭЛ-09». Терапия направлена на исправление нарушений в работе аккомодации и на нормализацию функциональной способности цилиарной мышцы. Под воздействием низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения повышается метаболическая активность клеток цилиарного тела, что приводит к существенному улучшению гемодинамики глаза. Проведенные ранее экспериментальные исследования позволили обосновать дозу малой мощности (0,2 Дж/см²) лазера с длиной волны 1,3 мкм. Морфологические исследования показали, что такой режим стимулирующего лазерного воздействия на ткани глаза не вызывает каких-либо деструктивных изменений и является безопасным для всех структур глазного яблока [14].
С целью улучшения периферического кровообращения, ускорения тока крови, развития коллатерального кровообращения, уменьшения спазма сосудов, повышения трофики тканей используется инфразвуковой кардиоимпульсный пневмомассаж. Результатом, как правило, является увеличение объема абсолютной и относительной аккомодации и показателей гемодинамики. Эффект оказывается более выраженным, если лечение проводится на фоне инстилляций 2,5% раствора фенилэфрина [15].
Используется также воздействие, вызванное наблюдением лазерного спекла. Суть данного воздействия заключается в том, что пучок отраженного лазерного гелий-неонового излучения, попадая на сетчатку в виде множества лучей, формирует интерференционную картину в виде множества случайно расположенных пятен различной величины – спекл-структуру. Являясь функциональным стимулятором, спекл-структура заставляет работать сенсорный аппарат глаза, а также снимает напряжение аккомодационного аппарата, т. к. для наблюдения за картиной отпадает необходимость установочной аккомодации. Однако, на наш взгляд, целесообразнее использовать данный метод по прямому назначению – для лечения амблиопии.
Электростимуляция представляет собой воздействие слабыми импульсами электрического тока определенной структуры и последовательности на сенсорный и нервно-мышечный аппараты глаза. Под воздействием электростимуляции происходит функциональная индукция избыточного анаболизма, которая проявляется в активизации репаративных процессов внутриклеточной и тканевой регенерации. При этом отмечается увеличение синтеза белка в клетках, в т. ч. синтеза коллагена. Одновременно происходит активизация регионарного и местного кровотока [16]. Однако лечение следует проводить под контролем аккомодации. В нашей практике после курса электростимуляции мы неоднократно отмечали случаи транзиторного многодневного спазма аккомодации, иногда сопровождаемые истинным усилением рефракции в течение нескольких месяцев.
Некоторые исследователи рекомендуют применение видеокомпьютерной биоэлектрической коррекции активности коркового отдела зрительного анализатора с использованием комплекса «Амблиокор-01» [17]. Метод основан на саморегуляции по принципу обратной биологической связи в условиях замкнутого круга: сетчатка – кортикальные слои зрительного анализатора – видеокомпьютерная система. Оценка данного метода неоднозначна, поскольку возможны повышение тонуса и даже развитие частичного спазма аккомодации у больных с прогрессирующей миопией после такого курса. Мы полагаем, что данный метод необходимо использовать для лечения амблиопии.
Как показывает наш опыт, компьютерные программы «Тир», «Паучок», «Крестики», «Погоня», «Релакс» и др. нецелесообразно использовать при нарушениях аккомодации и при миопии. Несмотря на некоторую активизацию аккомодации и конвергенции, они усиливают динамическую рефракцию глаза, повышают привычный тонус и тонус покоя аккомодации, что, по последним данным, связано с более быстрым прогрессированием близорукости.
Физиотерапия. Для улучшения функционального состояния тканей глаза длительное время используют магнитотерапию. Исследования последних лет показали, что под влиянием магнитного поля увеличивается количество функционирующих капилляров, улучшается кровенаполнение сосудов и значительно ускоряется тканевой кровоток, улучшается микроциркуляция. Магнитофорез с 4% раствором таурина и 2,5% раствором фенилэфрина можно проводить на аппаратах «Полюс-3» или «АМО-АТОС». Преимущество магнитофореза перед электрофорезом – возможность вводить в ткани глаза вещества, имеющие сложную формулу и неизвестную полярность.
Рефлексотерапию и массаж шейно-воротниковой зоны, по нашим данным, рекомендуется проводить курсом по 10 сеансов 2 раза в год.
Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения и определение наиболее эффективных методик, а также их комбинаций были проведены на 190 пациентах (380 глаз) с миопией в возрасте от 6 до 18 лет (в среднем 10,79±0,18 года). Средняя циклоплегическая рефракция составила -4,17±0,07 дптр, годичный градиент прогрессирования (ГГП) – 0,84±0,02 дптр/год. Все пациенты были разделены на 9 групп. Пациенты в группы отбирались рандомизированным способом, главным условием отбора было отсутствие в анамнезе склеропластики и аппаратного лечения в течение предшествующего года. 1-ю группу составили 15 пациентов, получавших только тренировки аккомодации с помощью устройства «ОКСИС».
2-я группа включала 15 пациентов, получавших лечение только с использованием аппарата «МАКДЭЛ-09».
В 3-ю группу вошли 15 пациентов, получавших только магнитофорез с таурином 4%.
4-ю группу составили 20 пациентов, получавших тренировки аккомодации на аппаратах «ОКСИС» и «МАКДЭЛ-09».
5-ю – 20 пациентов, получавших тренировки аккомодации глаз на аппаратах «ОКСИС» и «МАКДЭЛ-09» и магнитофорез с таурином 4%.
6-ю – 15 пациентов, получавших лечение с помощью аппарата «МАКДЭЛ-09» и магнитофорез с таурином 4%.
7-ю – 30 пациентов, лечившихся с помощью аппаратов «Визотроник» и «МАКДЭЛ-09».
8-ю – 30 пациентов, лечившихся с помощью аппаратов «Визотроник» и «МАКДЭЛ-09» и магнитофорез с таурином 4%.
9-ю – 30 пациентов, получавших плеоптическое лечение в виде компьютерных программ («Relax» и «Крестики»), лазерных спеклов для близи («МАКДЭЛ-08», «Спекл», «ЛОТ-2»), а также цветоимпульсную терапию и «Амблиокор» в различных комбинациях.
Срок наблюдения за пациентами составил 6 мес.
Оценку эффективности лечения мы проводили по следующим показателям: проверяли остроту зрения с привычной очковой коррекцией, оптимальной коррекцией, вычисляли годичный градиент прогрессирования близорукости, привычный тонус аккомодации [18]. Проводили оценку состояния аккомодации субъективными методами: измеряли запасы относительной аккомодации и объем абсолютной аккомодации. Объективное исследование аккомодации проводили на авторефкерактометре открытого поля Grand Seiko. При проведении обычной авторефрактометрии у пациента возникают ошибки, связанные с приборной аккомодацией или так называемой инструментальной миопией. Эти ошибки вызваны тем, что пациенту необходимо смотреть на внутреннюю мишень прибора. Автоматический бинокулярный рефкератометр открытого поля исключает возможность таких ошибок, т. к. использует прозрачное окно вместо мишени. Оценивались следующие показатели аккомодации: объективный аккомодационный ответ, привычный тонус аккомодации, привычный тонус аккомодации открытого поля, тонус покоя аккомодации [19].
Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения и их комбинаций показала следующее. Острота зрения с привычной коррекцией имела тенденцию к увеличению во всех группах; в 7-й, 8-й и 9-й отмечались ее достоверные изменения (рис. 2).
В 7-й и 8-й группах отмечена максимальная тенденция к снижению субъективной рефракции. Единственной группой, в которой субъективная рефракция после лечения усилилась, была группа больных, получавших лечение с помощью плеоптических методик (рис. 3). Таким образом, повышение остроты зрения после курсов аппаратного лечения объясняется не столько снижением динамической рефракции, сколько повышением разрешающей способности зрительного анализатора. Этот показатель представляет большой интерес при амблиопии и не имеет существенного значения при приобретенной миопии, поскольку корригированная острота зрения у всех пациентов была не ниже единицы. Следует подчеркнуть, что уровень корригированной и субкорригированной остроты зрения в этом случае не может служить критерием эффективности проводимого лечения. Важнейшими показателями являются динамика рефракции и состояние аккомодации.
В 7-й и 8-й группах отмечено снижение тонуса аккомодации, особенно тонуса покоя аккомодации. В то же время после плеоптического лечения тонус аккомодации достоверно повысился (рис. 4).
Проведенные нами исследования показали, что снижение тонуса аккомодации после аппаратного лечения является благоприятным прогностическим показателем дальнейшего течения миопии и оценки эффективности лечения. У больных, у которых тонус покоя аккомодации после лечения снизился, скорость прогрессирования миопии в течение следующих 6 мес. была в 2 раза ниже (рис. 5) [20].
Субъективные и объективные параметры аккомодации повысились практически во всех группах (рис. 6, 7).
Объективная циклоплегическая рефракция через 6 мес. после окончания курса лечения усилилась во всех группах, однако минимальное усиление наблюдалось в 7-й и 8-й группах. В группе плеоптического лечения скорость прогрессирования миопии через 6 мес. повысилась на 63%, в связи с чем данное лечение было прекращено (рис. 8).
