in unstabilized primary glaucoma
S.N. Basinskii, A.S. Basinskii

Orel State University
Purpose: preliminary estimate of neuroprotective effect of Fenotropil in patients with unstabilized primary glaucoma.
Materials and methods: There were 26 patients (40 eyes) with primary open–angle glaucoma (POAG). All patients had normal IOP because of hypotensive treatment or selective laser trabeculoplastics. Average IOP level was 19,6±1,2 mm Hg. Maximum of IOP level wasn’t higher then 23 mm Hg. Glaucoma progression was detected in all patients. Visometry, refractometry, ophthalmoscopy, tonometry, tonography and static perimetry were performed. In patients with normal IOP Fenotropil was prescribed by 100 mg 1 time per day after breakfast. Second examination was carried out right at the end of treatment, in 1 month and in 6 months after the end of treatment period.
Results: Positive effect of Fenotropil increases after the end of treatment period. Stabilization of glaucoma was observed in 80% of patients during 6 months after study.
But in 20 % of cases there were negative changes in perimetric indices.
Conclusion: Fenotropil has neuroprotecrtive effect in patients with unstabilized glaucoma process and normal IOP level.
Because of negative dynamics of perimetric indices in 6 months after treatment we recommend to repeat Fenotropil courses every 6 months.

Непосредственной причиной слепоты при глаукоме является глаукомная оптическая нейропатия и апоптоз ганглиозных клеток.
Большинство авторов придерживаются мнения, что при первичной глаукоме апоптоз является следствием первичного повреждения аксонов в результате прямой их компрессии в микротубулах решетчатой пластинки с последующей нисходящей и восходящей атрофией. Ганглиозные клетки гибнут, вероятно, вторично [5,7,8,10,11]. Гибель нейронов при глаукоме является причиной как первичного воздействия, так и каскада вторичных событий.
Первичное повреждение аксона – это результат различных взаимозависимых факторов: сдавление аксонов в отверстиях решетчатой пластинки, нарушение транспорта нейротрофинов и ишемия и гипоксия головки зрительного нерва.
Вторичное, более медленное воздействие связано с прогрессирующим повреждением, при котором затрагиваются и соседние нейроны, вне зависимости от наличия первичного фактора, что в какой–то мере объясняет причины продолжающегося снижения зрительных функций после нормализации внутриглазного давления. В этом процессе большое значение имеют эксайтотоксическое воздействие глутамата на клетки, выброс свободных радикалов, токсическое воздействие нитроокислов [11].
Термин нейропротекция при глаукоме в этом контексте подразумевает использование терапевтических средств, которые замедляют или полностью предотвращают смерть ганглиозных клеток, подверженных как первичному повреждению, так и каскаду реакций при вторичном поражении, независимо от того, чем оно вызвано [7,10].
В связи с вышесказанным необходим поиск препаратов, которые эффективно препятствовали бы процессу развития апоптоза.
В последние 5 лет в неврологической практике широко применяется ноотропный препарат нового поколения фенотропил (N–карбамоил–метил–4–фе­нил–2–пир­ро­ли­дон). Фармакологический спектр фенотропила представлен ноотропным, антигипоксантным, антиоксидантным, антитоксическим и анксиолитическим действием без последующей истощаемости когнитивных функций, астенизации, а также без синдрома отмены [2,3,4]. Весьма привлекательным является быстрое всасывание препарата после перорального приема и практически 100%–я биодоступность [1].
Фенотропил обладает выраженным антигипоксант­ным действием. С увеличением дозы фенотропила до 300?мг/кг в условиях гипоксии продолжительность жизни лабораторных животных увеличивается в 10 раз по сравнению с контролем. При сопоставлении минимальных эффективных доз фенотропил превосходил пирацетам в 20 раз [2].
Цель настоящего исследования: предварительная оценка нейропротекторного эффекта препарата фенотропил у больных с нестабилизированной первичной глаукомой.
Материал и методы. Под наблюдением находились 26 больных (40 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой, средний возраст 69,1±3,0. У всех больных внутри­глазное давление (ВГД) было нормализовано с помощью гипотензивной терапии или селективной лазертрабекулопластики. Среднее ВГД тонометрическое составляло 19,6±1,2 мм рт.ст. Максимальный уровень ВГД не превышал 23 мм рт.ст. У всех больных до начала настоящего лечения отмечалось прогрессирование заболевания.
Методы исследования. Всем больным выполнялись визометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, тонометрия, тонография, статическая периметрия на автоматическом периметре «Периком». После нормализации давления пациентам назначался препарат Фенотропил 100 мг однократно после завтрака в течение месяца («Способ лечения оптической нейропатии» заявка № 2007126572/ 20 (028931) от 12.07.07). Повторное обследование больных проводилось непосредственно после окончания приема препарата, через 1 и через 6 месяцев после приема препарата.
Результаты исследования. Через месяц после проведенного лечения острота зрения несколько повышалась, но статистически различие было недостоверным.
Внутриглазное давление оставалось стабильным. По данным периметрии непосредственно после месячного приема препарата на 31 глазу отмечалось улучшение полей зрения, на 6 глазах определялось незначительное ухудшение и на 3 глазах поля зрения оставались без изменений.
Через 1 месяц после приема препарата острота зрения и ВГД оставались стабильными. В 4 глазах из 6, где отмечалось ухудшение, после месячного приема препарата поля зрения улучшились и показатели превысили исходные. В тех глазах, где отмечалось улучшение полей зрения непосредственно после приема препарата, продолжалось их улучшение: наблюдалось увеличение числа точек с нормальным уровнем чувствительности и уменьшалось число абсолютных скотом.
Через месяц после окончания лечения количество точек с нормальной чувствительностью по данным периметрии повышалось в среднем с исходных 79,1±25,0 до 87,4±23,0 (М±м), различие статистически недостоверно (р?0,05). Количество абсолютных скотом снижалось с исходных 33,2±12,0 до 26,0±7,0 (р?0,05).
Через 6 месяцев наблюдения острота зрения и ВГД оставались на прежнем уровне у всех больных. Поля зрения на 12 глазах были на более высоком уровне по сравнению с исходными, в 20 глазах поля зрения были на уровне исходного и в 8 глазах состояние полей зрения несколько ухудшилось.
В качестве иллюстрации приводим результаты исследования полей зрения у больной Т. до лечения (рис.1) и через 1 месяц после лечения (рис. 2)
Обсуждение результатов
Предварительные результаты оценки нейропротекторного эффекта показывают, что месячный курс лечения больных препаратом фенотропил позволил в 77,5% случаев непосредственно после лечения добиться улучшения полей зрения, а через 6 месяцев после окончания лечения в 80% случаев стабилизации результатов. Эффект препарата нарастает после завершения его приема и удерживается на уровне исходного или выше исходного у 80% больных. Положительный эффект, по нашему мнению, связан с контролем внутриглазного давления, которое во всей группе не превышало 19,6±1,2 мм рт. ст.; кроме того, стабилизация связана с фармакологическими эффектами препарата: ноотропным, антигипоксантным, антиоксидантным и антитоксическим. Препарат благодаря своим эффектам воздействует на определенные этапы ишемического каскада реакций: гипоксию, свободные радикалы предотвращает апоптоз клеток, а в результате улучшения синаптической передачи импульсов способствует восстановлению передачи импульсов с угнетенных ганглиозных клеток. Феноторопил является производным пирролидона, т.е. его основу составляет замкнутая в цикл g–амино­масляная кислота (ГАМК), которая является важнейшим тормозным медиатором (В.И. Ахапкина, Т.А. Воронина, 2005). Известно, что глутаматные (NMDA) рецепторы являются возбуждающими и это является пусковым звеном глутаматного каскада. Фенотропил, вероятно, активируя тормозные рецепторы, выступает антагонистом глутамата и предотвращает открытие кальциевых и натриевых каналов.
Небольшие дозировки и однократный ежедневный прием препарата с быстрым всасыванием и 100%–й биодоступностью [1] делают его весьма удобным в амбулаторном лечении больных с глаукомой.
Учитывая, что в 20% случаев через 6 месяцев отмечается снижение показателей ниже исходного уровня, целесообразен подбор комбинации Фенотропила с другими нейпропротекторными препаратами.
Выводы
1. Фенотропил обладает нейропротекторной эффективностью у больных нестабилизированной глаукомой с нормальным внутриглазным давлением.
2. Положительный эффект Фенотропила нарастает после завершения приема препарата. При приеме в течение месяца 100 мг в 1 раз день и целевом внутриглазном давлении в течение 6 месяцев стабилизация процесса наблюдается у 80% больных.
3. В 20% случаев в течение 6 месяцев наблюдается снижение показателей периметрии ниже исходного уровня, в связи с чем курсы лечения фенотропилом целесообразно повторять не реже одного раза в 6 месяцев.

Статья принята в печать 29 августа 2007 г.

Литература
1. Антонова М.И., Прокопов А.А., Берлянд А.С., Ахапкина В.И. Экспериментальная фармакокинетика фенотропила у крыс// Химико–фармацевтический журнал.– 2003.– Том 37, №11, с. 7–8.
2. Ахапкина В.И., Воронина Т.А. Спектр фармакологических эффектов Фенотропила// Фарматека.– 2005.– №13 – С. 19–25.
3. Ахапкина В.И., Воронина Т.А. Сравнительная характеристика ноотропной активности препарата фенотропил// Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (19–23 апреля 2004).– М., 2004.– С. 70.
4. Ахапкина В.И., Федин А.И., Аведисова А.С., Ахапкин Р.В. Эффективность фенотропила при лечении астенического синдрома и синдрома хронической усталости// Атмосфера. Нервные болезни.– 2004.– №3. – С. 28–32.
5. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. М.: Медицина, 2001.– 350 с.
6. Нестеров А.П. Глаукома: этапы ее развития, лечение и роль диспансеризации// Сборник научных трудов VI Всероссийской школы офтальмологов.– М. 2007. – С. 17–20.
7. Goldberg I. Is this neuroprotective drug good for my glaucoma patients? Some key factors in clinical decision–making. Can. J. Ophthalmol 2007; 42; 418–20).
8. Jonson E.C. еt al. Chronology of optic nerve head end retinal responses to elevated Intraocular pressure// Inv. Ophtal. vis. sci. – 2000 –Vol.41, N2.–P.413–425.
9. Kaushik S, Pandav S.S., Ram J. Neuroprotection in glaucoma// J. Postgrad. Med.– 2003 Jan–Mar; 49(1):90–5.
10. Osborne N.N., Melena J., Chidlow G., Wood J.P. A hypothesis to explain ganglion cell death caused by vascular insults at the optic nerve head: possible implication for the treatment of glaucoma++// Br. J. Ophthalmol.– 2001; 85:1252–1259;
11. Weinreb R.N. Glaucoma neuroprotection: What is it? Why is it needed?// Can. J. Ophthalmol.– 2007, 42:396–8