Успех реабилитации больных ОН во многом зависит от своевременного лечебного воздействия на патогенетические механизмы заболевания [5].
Установлено, что ключевую роль в патогенезе ОН (независимо от причины его возникновения) играют активация нейроглии, избыточное образование нейроглией и клетками иммунной системы (ИС) провоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления, нарушения микроциркуляции и внутрисосудистого гемостаза, повышение проницаемости гематоневрального барьера, проникновение в аксоны ЗН гематогенных факторов ИС (Т- и В-лимфоцитов) и их сенсибилизация. В результате срыва механизмов иммунной толерантности происходит запуск клеточно-опосредованных иммунопатологических реакций аксонального поражения ЗН [6–8].
Как правило, триггером вышеописанных изменений являются сопутствующие острые и хронические вирусные и бактериальные инфекции.
К особенностям лечения ОН (до выяснения этиологии заболевания) относится незамедлительное проведение лечебных мероприятий, направленных на подавление иммунопатологических механизмов воспалительной реакции в ЗН и восстановление зрительных функций.
Базовым и самым эффективным методом неотложной патогенетической терапии ОН на ранних этапах его клинической манифестации считается системное (в/в, пероральное) и/или местное (ретробульбарное) введение глюкокортикостероидов (ГКС), блокирующих иммунопатологические, биохимические и патофизиологические механизмы развития воспалительного процесса в ЗН [2, 9–12].
Однако при системном введении ГКС из-за автономности органа зрения в ЗН не возникает терапевтической концентрации препарата, достаточной для быстрого и полного купирования воспалительного процесса и восстановления зрения. Ежедневные ретробульбарные инъекции ГКС могут привести к образованию внутриорбитальной гематомы, травматическим повреждениям ЗН и перфорации склеры глазного яблока с высоким риском необратимой потери зрения [13, 14].
Для достижения оптимального противовоспалительного эффекта у больных ОН нами применен ирригационно-инфузионный способ местной ГКС-терапии, при котором инфузии данного препарата в ретробульбарное пространство осуществляются через ирригационную систему [15]. Предложенный способ обеспечивает постоянную терапевтическую концентрацию ГКС, необходимую для быстрого и стойкого купирования воспалительного процесса в ЗН [16–18].
Целью настоящей работы явилась оценка клинической эффективности ирригационно-инфузионного способа местной кортикостероидной терапии у больных ОН.
Материал и методы
В клиническом исследовании участвовали 40 человек (49 глаз) с ОН в возрасте от 17 до 36 лет (в среднем 26,4±5,7 года). Из исследования были исключены пациенты с ОН при рассеянном склерозе и с другими неврологическими заболеваниями, которые требуют совместного ведения с неврологом.
В соответствии с клинико-анамнестическим, лабораторно-инструментальным мониторингом в спектре причин, способствующих развитию ОН, среди всей совокупности обследованных пациентов преобладала герпесвирусная инфекция (26 человек, 65%), значительно реже пусковыми факторами воспалительного процесса в ЗН являлись ОРВИ, грипп (8 человек, 20%), обострения хронических очагов фокальной инфекции (синуситы, тонзиллиты, отиты (6 человек, 15%).
В качестве неотложной патогенетической терапии все больные ОН получали в/в инфузии 100,0 мл 1,5% раствора реамберина, обладающего мощными дезинтоксикационными, антиоксидантными и антигипоксическими свойствами; в/в 5,0 мл 2% раствора пентоксифиллина для улучшения микрогемоциркуляции ЗН; в/м 2,0 мл 12,5% раствора дицинона для уменьшения экссудативного отека ЗН.
Одновременно всем больным с обострением очагов хронической бактериальной инфекции назначали системную антибактериальную терапию – в/в 100,0 мл 0,2% раствора ципрофлоксацина.
В зависимости от способа введения ГКС дексаметазона пациенты с ОН были разделены на 2 группы: основную (23 человека – 28 глаз) и контрольную (17 человек – 21 глаз). Группы исследования были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести воспалительного процесса в ЗН и исходным зрительным функциям (р<0,05).
У пациентов основной группы введение дексаметазона к ЗН осуществляли через имплантированную в ретробульбарное пространство ирригационную систему. С учетом суточного ритма секреции эндогенных ГКС инфузии дексаметазона осуществляли в первой половине дня в разовой дозе 2 мг. При этом в первые 4 дня дексаметазон вводили 4 раза (суточная доза – 8 мг), в 5-й, 6-й и 7-й дни – 3 раза (6 мг), 8-й и 9-й дни – 2 раза (суточная доза – 4 мг), 10-й день – 1 раз (суточная доза – 2 мг). Общая доза дексаметазона составила 60 мг. Во второй половине дня через инфузионную систему двукратно каждые 2 ч вводили 0,5 мл 1% раствора эмоксипина и однократно 5 мг ретиналамина. Данные препараты обладают прямым антиоксидантным и иммуномодулирующим действием, способностью оптимизировать капиллярную перфузию нервной ткани, а также активируют миелинизацию аксонов ЗН. Курс лечения продолжался 10 дней.
В контрольной группе пациентов дексаметазон в дозе 8 мг вводили в/в в течение первых 4-х дней, затем 3 дня – 6 мг, 2 дня – 4 мг, в 10-й день – 2 мг. Дополнительно в течение этих 10 дней пациентам осуществляли ежедневные ретробульбарные инъекции дексаметазона в дозе 2 мг. Общая доза дексаметазона на курс лечения составила 80 мг. На протяжении 10 дней ежедневно пациентам контрольной группы во второй половине дня дополнительно проводили ретробульбарные инъекции 0,5 мл 1% раствора эмоксипина.
Этиотропную противовирусную химиотерапию назначали через 5–7 дней после получения лабораторного результата ИФА исследований.
После окончания курсового лечения пациентам 2 групп для закрепления полученного результата и восстановления нарушенной капилляризации в ЗН назначали в течение 1 мес. перорально пикамилон 20 мг 3 р./сут. Данный препарат обладает антиагрегантным и антигипоксантным действием и способностью улучшать кровоснабжение в сосудах ЗН. Кроме того, интраназально инстиллировали 0,1% раствор семакса, обладающего выраженным антиоксидантным, антигипоксическим, ангиопротективным и нейротрофическим действием.
Мониторинг офтальмологических показателей включал: визометрию с помощью проектора знаков Carl Zeiss Jena (Германия), непрямую бесконтактную офтальмоскопию с линзой 90 диоптрий, статическую компьютерную периметрию с помощью аппарата Humphrey (Германия). Кроме того, исследовались показатели электрической чувствительности (ПЭЧ) и электрической лабильности (ЭЛ) ЗН на аппарате «Диагност» (Россия), зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на аппарате «Нейро-МВП» (многофункциональный компьютерный комплекс, Россия). Методом ультразвукового сканирования на многофункциональной ультразвуковой системе Logiq (универсальный датчик линейный от 4 до 12 МГц, США) определяли диаметр ретробульбарной части (ДРЧ) ЗН.
Все исследования проводили до начала лечения, через 10 дней, 1, 3 и 12 мес. после окончания курса ГКС-терапии. Клинико-функциональные показатели интактных глаз у больных с односторонним ОН были взяты за вариант нормы.
Статистический анализ полученных результатов осуществляли с помощью компьютерной программы Microsoft Exсel с выявлением достоверности различия по критерию Стьюдента.
Результаты и обсуждение. Результаты офтальмологического обследования в день поступления показали, что в большинстве случаев среди пациентов как основной (16 человек, 69,5±2,3%), так и контрольной группы (12 человек, 70,6±2,5%) ОН протекал в форме папиллита и сопровождался типичной офтальмоскопической картиной: гиперемией и нечеткостью границ диска ЗН различной степени выраженности; расширением венул и мелкими штрихообразными и петехиальными кровоизлияниями в ткань диска и перипапиллярную сетчатку; наличием воспалительного экссудата в задних отделах стекловидного тела и сосудистой воронке диска ЗН. У остальных больных основной группы (7 человек, 30,5±1,9%) и контрольной группы (5 человек, 29,4±2,5%) имел место ретробульбарный неврит с отсутствием явных офтальмоскопических изменений диска ЗН, подтвержденный показателями ЗВП и результатами ультразвукового В-сканирования его ретробульбарной части.
Исходная острота зрения при поступлении в клинику была резко снижена: в среднем до 0,14±0,02 отн. ед. у пациентов основной группы и до 0,18±0,03 у пациентов контрольной группы. При статической периметрии у пациентов обеих групп в центральном поле зрения (0–20 град.) диагностированы абсолютные и относительные скотомы, суммарное количество которых не имело достоверных межгрупповых различий (р>0,05) и составило у больных основной группы соответственно в среднем 18,6±1,5 и 14,1±0,5, контрольной – 17,4±1,3 и 14,7±0,7.
Как в основной, так и в контрольной группе в исходном состоянии у больных на глазах с ОН по сравнению с интактными глазами регистрировали равнозначные нарушения электрофизиологических показателей: достоверное увеличение латентных периодов и снижение амплитудных характеристик позитивного компонента Р100 ЗВП; статистически значимые повышение ПЭЧ и снижение ЭЛ ЗН (р<0,05). По данным ультразвукового В-сканирования в обеих группах больных ОН регистрировали соизмеримое увеличение диаметра ретробульбарной части ЗН до 5,2±0,5 мм в основной группе и 5,05±0,57 мм – в контрольной при норме 3,5±0,09 мм.
Динамика клинико-функциональных и ультразвуковых показателей у больных ОН при различных методах введения ГКС приведена в таблице 1.
Анализ представленных в таблице 1 данных показал, что в обеих группах больных ОН после окончания ГКС-терапии отмечалось улучшение всех изучаемых параметров. Однако более значимые положительные изменения и укорочение сроков их наступления наблюдались у больных основной группы при проведении топической ГКС-терапии ирригационно-инфузионным методом в сравнении с контрольной группой, в которой применялась традиционная схема лечения ГКС.
Так, острота зрения у больных основной группы сразу после окончания курса ГКС-терапии возросла в среднем в 5,3 раза против исходной, в то время как у пациентов контрольной группы она увеличилась в среднем только в 3,3 раза (р<0,05).
Данные электрофизиологических исследований после завершения ГКС-терапии у больных основной группы в сравнении с исходными в среднем характеризовались снижением латентности на 17,4±1,5% и повышением амплитуды на 15,9±0,9% Р100 ЗВП; увеличением почти в 2 раза ЭЛ и снижением в 3,4 раза ПЭЧ ЗН и статистически значимо не отличались от нормы (р≥0,05). В то же время в контрольной группе пациентов, получавших ГКС-терапию традиционным методом, относительно исходных значений был менее выраженный клинико-функциональный эффект: снижение латентности на 8,1%±0,5, повышение амплитуды Р100 ЗВП на 6,8±0,4%, увеличение ЭЛ в 1,3 раза и уменьшение ПЭЧ ЗН в 2,6 раза. И только спустя 1 мес. после лечения средние значения клинико-функциональных показателей у пациентов контрольной группы достигли значений, соответствующих норме (р>0,05).
По данным компьютерной периметрии у всех больных основной группы после завершения курса инфузионно-ирригационной ГКС-терапии регистрировали уменьшение в 3,5 раза суммарного количества скотом, которые к 1 мес. наблюдения полностью исчезали. В контрольной группе после окончания традиционной ГКС-терапии отмечали менее заметное снижение (в среднем в 1,3 раза относительно исходных) суммарного количества скотом и диагностировали их присутствие у 72% пациентов даже к 3 мес. наблюдения.
В процессе ультразвукового исследования была выявлена тесная взаимосвязь между темпами восстановления нормального диаметра ретробульбарной части ЗН и утраченных зрительных функций. У больных основной группы сразу после окончания инфузионно-ирригационной ГКС-терапии диаметр ретробульбарного отдела ЗН достигал нормальных значений, что соответствовало максимальному улучшению клинико-функциональных показателей. В контрольной группе после традиционной схемы ГКС-терапии наблюдали удлинение периода восстановления нормального диаметра ретробульбарного отдела ЗН (до 1 мес.), что сопровождалось пролонгированием сроков улучшения зрительных функций.
Через 12 мес. после окончания курса лечения ОН ГКС у большинства пациентов основной группы (21 человек – 26 глаз (92,9%) достигнутый ранее результат лечения оставался стабильным. И только на 2 глазах (7,1 %) у 2 человек была выявлена тенденция к снижению остроты зрения до 0,7–0,8 (на 0,1–0,2 ниже ранее достигнутого уровня). Офтальмоскопически это проявлялось деколорацией височной половины диска ЗН и расценено нами как свидетельство развития постневритической частичной атрофии ЗН.
У пациентов контрольной группы к этому периоду наблюдения постневритическая частичная атрофия ЗН диагностировалась в 2,7 раза чаще, чем в основной группе, и была отмечена на 4 глазах (19%) у 4 человек. У всех этих пациентов было выявлено снижение остроты зрения до 0,4–0,7 (на 0,2–0,3 ниже ранее достигнутого уровня) и электрофизиологических показателей, а также офтальмоскопически отмечалась деколорация диска ЗН.
Выводы
1. Топическая ретробульбарная инфузионно-ирригационная ГКС-терапия оптимизирует эффективность медицинской реабилитации больных ОН путем быстрого купирования воспалительной реакции, полноценного восстановления и сохранения способности к нормальному функционированию нервных волокон ЗН.
2. Клинико-функциональным преимуществом инфузионно-ирригационного метода ретробульбарного введения ГКС по сравнению с традиционной схемой введения являются увеличение в 1,3 раза остроты зрения и уменьшение в 2,7 раза частоты развития постневритической атрофии ЗН при сроках наблюдения 12 мес.
3. По сравнению с традиционной схемой ГКС-терапии ирригационно-инфузионный метод введения в ретробульбарное пространство ГКС сокращает в 3 раза длительность периода восстановления утраченных зрительных функций при уменьшении в 1,2 раза суммарной курсовой дозы ГКС, что особенно важно, учитывая известные в клинической фармакотерапии их побочные эффекты.
4. Предложенный способ адресной доставки в ткани ЗН ГКС малотравматичен, прост в использовании, не вызывает побочных реакций и в связи с высокой эффективностью может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике.
