V.V. Brzheskii, N.N. Sadovnikova, L.P. Prozornaya
Department of ophthalmology of St.–Petersburg pediatric academy
Purpose: to study structural, functional and clinical parameters of "dry eye" syndrome after Oxyal usage in comparison with eye gel Oftagel (Santen Oy, Finland).
Materials and methods: At the first stage of the study we studied structural, functional and clinical parameters of initial form "dry eye" syndrome caused by climacteric period in 10 (20 eyes) patients. At the second stage e examined previous 10 patients, 9 patients (18 eyes) with hyposecretory meibomian blepharitis and 9 patients with severe clinical form of "dry eye" syndrome. Control group included 15 patients with "dry eye" syndrome (30 eyes) of climacteric genesis. We instilled 1 drop of Oxyal into the right eye and at the same time – 1 drop of Oftagel into the left eye. All patients underwent complex examination before instillation and every 15 minutes during the first hour after instillations. It consisted of analysis of subjective symptoms of xerosis, lower tear meniscus height, and sickness of lipid tear layer. Rom 2 to 6 hour the examination was repeated, but every 30 minutes.
Results: It was found that there is significant decrease of discomfort and increase of lower tear meniscus height. By 6 hour after the instillations these parameters returned to initial.
Concluson: For "dry eye" syndrome compensation Oxyal should be instilled 4 times a day and oftagel – 3 times a day.
Oxial showed good efficacy in patients with "dry eye" syndrome.

В последние годы все большую актуальность приобретает проблема лечения больных с синдромом «сухого глаза» (ССГ). Это связано прежде всего с большой распространенностью рассматриваемого синдрома: в настоящее время в России этим заболеванием страдают до 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов старше 50 лет [1]. В настоящее время возрастает также частота и артифициальных форм синдрома «сухого глаза», развивающегося на почве компьютерного и офисного синдромов, ношения мягких контактных линз, после кераторефракционных операций и др.
В лечении больных с ССГ основное значение имеют препараты «искусственной слезы». В нашей стране сегодня зарегистрированы 10 таких препаратов с различным компонентным составом. Среди их полимерных основ известны производные метилцеллюлозы (чаще – гидроксипропилметилцеллюлоза), натрия гиалуронат, поливиниловый спирт, поливинилпиppолидон, полиакриламид, различные варианты карбомеров, хондpоитин–сульфат и многие другие. Среди консервантов препаратов «искусственной слезы» наиболее распространены бензалконий хлорид, хлорбутанол, цетримид, поликвад и др. При этом консервант препарата при его длительном применении закономерно повреждает клетки эпителия роговицы, что крайне неблагоприятно для больных с ССГ.
Большинство препаратов «искусственной слезы» обладают низкой вязкостью. Практика показывает, что они достаточно эффективны у больных с легким и особо тяжелым роговично–конъюнктивальным ксерозом. Однако эффект этих препаратов непродолжителен (в среднем не более 3 часов после закапывания), что требует чрезмерно частых их инстилляций. При этом, если препарат «искусственной слезы» содержит токсичный консервант, его систематические частые закапывания неблагоприятно сказываются на метаболизме эпителия роговицы и конъюнктивы.
Рассматриваемую проблему возможно решить двумя путями: либо заменить инстилляции препарата «искусственной слезы» низкой вязкости на менее частые закапывания одного из гелевых препаратов, либо все же остановиться на препарате «искусственной слезы» низкой вязкости, однако с минимальным токсическим эффектом консерванта.
Фирмой Santen разработан новый препарат «искусственной слезы» низкой вязкости Оксиал на основе 0,15% гиалуроната натрия, содержащий в своем составе оригинальный консервант Оксид, имеющий выраженную антибактериальную активность во флаконе. Вместе с тем при закапывании в конъюнктивальную полость консервант оксид подвергается биодеструкции и не оказывает токсического эффекта на роговицу [6].
Комплексному изучению эффективности препарата «искусственной слезы» Оксиал и посвящено выполненное исследование, которое включало два этапа: изучение продолжительности действия препарата при его однократном закапывании и оценку его клинической эффективности при систематическом применении.
Материал и методы
Задачей первого этапа исследования явилось динамическое изучение структурных, функциональных и клинических параметров ССГ после однократного закапывания исследуемого препарата Оксиал в сравнении с глазным гелем Офтагель (Santen, Финляндия). Материалом для его проведения явились 10 больных с легкой формой ССГ климактерического генеза 47–56 лет (20 глаз).
Учитывая высокую эффективность препаратов «искусственной слезы» низкой вязкости у больных с легкими и тяжелыми клиническими формами ССГ, материал второго этапа исследований составили те же 10 больных с ССГ климактерического генеза, 9 пациентов 26–40 лет (18 глаз) с легкой формой ССГ на почве гипосекреторного мейбомиевого блефарита и 9 больных 48–67 лет с тяжелой клинической формой синдрома Съегрена (17 глаз). Контрольную группу составили 15 пациентов с ССГ климактерической этиологии (30 глаз), 12 – на почве мейбомиевого блефарита (24 глаза) и 15 (30) – синдрома Съегрена. Возраст больных и выраженность клинических проявлений ССГ соответствовали таковым в основной группе пациентов.
Методика проведения первой части исследования состояла в следующем. Каждому больному с ССГ за 12 часов до исследования были отменены инстилляции препаратов «искусственной слезы», а за 4 часа – все остальные глазные капли. В правый глаз обследуемого однократно закапывали одну каплю препарата Оксиал, а одновременно с этим в левый – одну каплю Офтагеля. До закапывания препаратов и через каждые 15 мин в течение первого часа после их инстилляций всем испытуемым проводили комплексное обследование. Оно включало анализ субъективных проявлений ксероза, суммированных и усредненных в показатель субъективного дискомфорта (по трехбалльной шкале [1]) и измерение высоты нижнего слезного мениска. С помощью тиаскопа (Tearscope plus фирмы Keeler) оценивали толщину липидного слоя слезной пленки. Со 2–го по 6–й час исследования комплексное обследование повторяли, однако уже с частотой 1 раз в 30 мин.
Результаты и обсуждение
Данные, полученные по результатам исследований продолжительности эффекта Оксиала и Офтагеля после однократного закапывания больным с легкой формой ССГ климактерического генеза, систематизированы в табл. 1.
Установлено, что непосредственно после однократного закапывания Оксиала и Офтагеля у всех больных происходит выраженное снижение субъективного дискомфорта и увеличение высоты нижнего слезного мениска. При этом различия этих величин с исходными оказались статистически значимы на протяжении 2 часов наблюдения – после инстилляций обоих препаратов и 4 ч – только Офтагеля (p<0,05–0,001). К 6–му часу наблюдения – после закапывания Офтагеля и к 4–му – Оксиала, величины рассмотренных показателей возвращались к исходным (p > 0,05).
Следует также отметить, что показатель субъективного дискомфорта на протяжении первых 2 часов после закапывания сравниваемых препаратов был практически одинаков на обоих глазах, а с 2–го по 4–й час исследования достоверно ниже на глазу после закапывания Офтагеля (p<0,001).
При исследовании толщины липидного слоя слезной пленки обнаружено ее незначительное истончение в первый час после закапывания как Оксиала, так и Офтагеля. Воздействие на толщину липидного слоя слезной пленки обоих препаратов оказалось практически сходным (различия статистически незначимы; p > 0,05).
В целом динамика изменения всех контролированных клинико–патогенетических параметров ССГ после однократного закапывания препаратов Оксиал и Офтагель подчинялась сходным закономерностям. Выявленные различия эффективности препаратов отражают разную продолжительность их действия на структуру слезной пленки и, соответственно, на клинические проявления ССГ. Так, установлено, что Офтагель эффективен на протяжении 6 часов после однократного закапывания, а Оксиал – в пределах 4 часов. По истечении этого срока величины всех контролированных параметров соответствуют их фоновым значениям. Сходные данные были получены нами ранее при сравнении продолжительности действия Офтагеля и другого препарата «искусственной слезы» низкой вязкости – Лакрисифи [2].
Результаты проведенных исследований позволяют установить, что, с учетом продолжительности эффекта исследованных препаратов для компенсации клинических признаков ССГ, Оксиал следует инстиллировать с периодичностью 4 раза, а Офтагель – 2–3 раза в сутки.
Задачей второго этапа исследований явилось изучение клинической эффективности препарата Оксиал на фоне его систематических инстилляций больным с ССГ различного генеза. Исследуемый препарат назначали всем больным с ССГ в виде 4–кратных закапываний в конъюнктивальную полость. В качестве препарата сравнения была использована «искусственная слеза» низкой вязкости – Слеза натуральная (Alcon), которую инстиллировали пациентам контрольной группы с той же периодичностью.
В течение первых 7 дней терапии – ежедневно, а в последующие 5 недель – еженедельно всем пациентам проводили комплексное обследование. Оно включало оценку субъективных и объективных признаков роговично–конъюнктивального ксероза по трехбалльной шкале, исследование высоты и выраженности конъюнктивальной складки, параллельной нижнему краю века (LIPCOF) по шкале оценки H. Hoh (1999), стабильности прероговичной слезной пленки по методике M.S. Norn (1969), а также основной и суммарной слезопродукции по методикам L.T. Jones (1966) и O. Schirmer (1903) [3–6]. Последовательность постановки диагностических проб соответствовала представленному их перечню.
Данные, полученные по результатам этапных обследований пациентов с ССГ, представлены в табл. 2–4.
Установлено, что у больных с ССГ на почве климактерического синдрома уже на 3–й день лечения сравниваемыми препаратами заметно уменьшилась выраженность субъективных и объективных клинических проявлений роговично–конъюнктивального ксероза. Различия с исходными значениями оказались достоверными в отношении субъективных признаков ССГ в обеих группах больных (табл. 2). При этом основные параметры, характеризующие клинический эффект, достигнутый в первые 3–7 дней терапии, практически не изменялись на фоне продолжения лечения.
Динамика со стороны исследуемых параметров складки конъюнктивы, параллельной краю нижнего века (LIPCOF), оказалась менее выраженной Так, отмечено незначительное уменьшение высоты складки и ее уплощение, начиная с 14–го дня терапии, притом в чуть большей степени на фоне применения препарата Оксиал.
Со стороны показателей слезопродукции этих же пациентов на фоне проводимой терапии достоверных изменений не отмечено, в то время как величины стабильности слезной пленки возрастали уже в первые 3–7 сут. терапии и оставались стабильными в дальнейшем, притом в несколько большей степени – на фоне инстилляций Оксиала (различия статистически не значимы; p > 0,05). При этом отмечена сильная отрицательная корреляция величин стабильности слезной пленки и показателей клинической выраженности ССГ (субъективного дискомфорта и выраженности объективных симптомов роговично–конъюнктивального ксероза; r = 0,72–0,89; p<0,05). Показатели слезопродукции и LIPCOF не имели достоверной зависимости от рассмотренных клинических и функциональных показателей (r =–0,02–0,31; p>0,05).
Аналогичная динамика исследованных показателей зафиксирована на фоне лечения сравниваемыми препаратами больных с ССГ на почве мейбомиевого блефарита (табл. 3). Так, начиная с 7–го дня терапии Оксиалом и 14–го – Слезой натуральной, статистически достоверно снизился показатель субъективного дискомфорта (p<0,05–0,001). С 7–го дня лечения обоими препаратами снизилась выраженность объективных проявлений ксероза, однако статистически недостоверно (p>0,05).
Примечательно, что на фоне применения сравниваемых препаратов (в большей степени – Оксиала), начиная со второй недели терапии, отмечено уменьшение выраженности конъюнктивальной складки, параллельной свободному краю нижнего века, а также стабильности прероговичной слезной пленки (различие по сравнению с исходной величиной статистически значимо лишь на 7–й день применения Оксиала; p<0,05). Отмечена сильная положительная корреляция этих параметров (r=0,78; p<0,05). Показатели основной и суммарной слезопродукции оказались закономерно стабильными на протяжении всего срока наблюдения.
По результатам наблюдения за пациентами с тяжелой клинической формой ССГ на почве синдрома Съегрена, получавшими исследуемые препараты, установлены основные закономерности, сходные с уже рассмотренными выше (табл. 4).
Хотя динамика основных оцениваемых параметров была не столь выраженной, как в предыдущих группах больных, из–за тяжести ксероза, статистически достоверное уменьшение выраженности субъективных симптомов ССГ отмечено с 7–го дня закапывания Оксиала и с 14–го – Слезы натуральной. Динамика объективных признаков ксероза оказалась достоверной с 14 дня терапии Оксиалом и только через 6 недель лечения Слезой натуральной.
Стабильность слезной пленки также достоверно возросла на фоне применения исследуемых препаратов: с 3–го дня закапывания Оксиала и с 7–го – Слезы натуральной (p<0,05–0,001). Отмечена тенденция к уменьшению выраженности складки конъюнктивы над свободным краем нижнего века с 14–го дня лечения обоими препаратами, однако оно было статистически незначимым. Показатели основной и суммарной слезопродукции оказались неизменными на протяжении всего времени исследования (p>0,05).
Заключение
В целом изученный препарат «искусственной слезы» Оксиал (Santen) оказался высокоэффективным в лечении больных с легким и тяжелым клиническим течением ССГ различного генеза: на фоне синдрома Съегрена, климактерического синдрома и гипосекреторного мейбомиевого блефарита.
При этом результативность инстилляций Оксиала в терапии ССГ на почве мейбомиевого блефарита и синдрома Съегрена по ряду параметров оказалась несколько большей, чем закапываний препарата Слеза натуральная.
После однократного закапывания в конъюнктивальную полость препарат Оксиал оказывает терапевтический эффект в пределах 4 часов (у больных с легкой формой ССГ) и потому расчетная частота его инстилляций составляет 4 раза в день.
Таким образом, высокая эффективность препарата Оксиал в лечении больных с различными патогенетическими типами ССГ в сочетании с отсутствием значимых побочных эффектов позволяет рекомендовать этот препарат к широкому клиническому использованию.

Литература
1. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично–конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). – Изд. 2–е, част. перераб. и доп. – СПб.: «Изд–во Левша. Санкт–Петербург«, 2003. – 119с.
2. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Продолжительность действия некоторых препаратов «искусственной слезы» после однократного применения // Клиническая офтальмология. – 2004. – Т.5, №4. – С. 170–173.
3. Hoh H. Lidkantenparallele konjunctivale Falten //Brewitt H., Zierhut M. Trockenes Auge. – Heidelberg.: Kaden, 2001. – S. 81–85.
4. Jones L.T. The lacrimal secretory system and its treatment //Amer.J.Ophthalmol. – 1966. – Vol. 62, N 1. – P. 47–60.
5. Norn M.S. Desiccation of the precorneal film. I. Corneal wetting–time // Acta ophthalmol. – 1969. – Vol. 47, N 4. – P. 865–880.
6. Schirmer O. Studie zur Physiologie und Pathologie der Tranenabsonderung und Tranenabfuhr // Albrecht v.Graefes Arch. Ophthalmol. 1903. – Bd 56, H. 2. – S. 197–291.Way WA, Matsumoto S, Apel LJ, Wiese A, Tarlo K, Vehige J. Purite as a non–disruptive preservative for lubricating eye drop solutions in comparison to alternative preservatives. IVOS. 2001; in press.