Структурные и гемодинамические нарушения сетчатки и зрительного нерва у больных глаукомой тесно взаимосвязаны [1–3]. Снижение зрительных функций при глаукоме прежде всего связывают с повреждающим действием повышенного ВГД на кровоснабжение интраокулярной части зрительного нерва [4–8]. Влияние офтальмотонуса на гемодинамику глаза доказано многочисленными исследованиями [9–13]. Выраженное падение объемных показателей глазного кровотока определяет скорость снижения зрительных функций и прогрессирования заболевания [3–15]. Таким образом, анализ изменений глазного кровотока в мониторинге глаукомного процесса наряду с «базисными» тестами следует рассматривать как неотъемлемую часть алгоритма комплексного офтальмологического обследования. Визуализация сосудистого русла сетчатки и ДЗН стала возможна с внедрением в клиническую практику оптической когерентной томографии в режиме ангиографии. Метод получил название «ОКТ-ангиография» и реализован в томографах последнего поколения.
Поскольку основной точкой приложения в терапии и хирургии глаукомы является уровень ВГД, вполне закономерен интерес к изменениям гемодинамики при его колебании. Оценка достоверности и информативности изменений хориоретинального кровотока у пациентов с ПОУГ при колебании ВГД по данным ОКТА определили цели и задачи нашего исследования.
Материал и методы
В условиях глаукомного кабинета обследованы 26 пациентов (11 мужчин, 15 женщин) в возрасте 46–67 лет (средний возраст – 52±6,41 года) с развитой стадией ПОУГ (Э/Д 0,6–0,8 ДД). Исследование проводилось по общепринятому для глаукомных кабинетов алгоритму до и после медикаментозного снижения уровня ВГД.
По исходному уровню ВГД все пациенты были распределены на 2 группы (табл. 1). В 1-ю группу включены 14 человек с давлением, превышающим 25 мм рт. ст. (25,2±1,4). Назначение комбинированных гипотензивных препаратов (БАБ и ИКА) обеспечило снижение офтальмотонуса на 30% и более от исходного (19,2±2,1 мм рт. ст.). 2-я группа представлена 12 пациентами с исходным уровнем ВГД 21±1,6 мм рт. ст. Инстилляции БАБ позволили добиться умеренного снижения уровня ВГД (17,1±0,8 мм рт. ст.), при назначении комбинированных гипотензивных препаратов (БАБ и ИКА) достигнуто максимальное снижение офтальмотонуса (15,4±1,7 мм рт. ст.).
Дополнительно в объем диагностического обследования включена ОКТА сетчатки и ДЗН с использованием оптического когерентного томографа RTVue XR Avanti (Optovue, США). Оценка ретинального и хориоидального кровотока проводилась при первичном обследовании и на фоне гипотензивной терапии. При анализе во внимание принимались: плотность капиллярной сети, наличие зон ишемии, толщина хориоидеи, диаметр крупных хориоидальных сосудов. Результаты обследования сопоставлялись со структурными изменениями сетчатки (толщина ганглиозных клеток (ГК) в центре, слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) перипапиллярно), хориоидеи и ДЗН [15, 16] (табл. 1).
Результаты и обсуждение
Визуализация сосудистого русла сетчатки и ДЗН основана на регистрации движения крови в просвете сосуда [7, 14, 17, 18]. Несмотря на отсутствие объективных количественных критериев оценки кровотока ДЗН и перипапиллярной сетчатки, результаты качественного анализа, основанного на субъективной оценке плотности капилляров и площади аваскулярных зон, представленные в виде аксиальных сканов и сосудистых карт, наглядно демонстрируют чувствительность и специфичность метода. Интенсивность кровотока зависит как от стадии заболевания (рис. 1, 3), так и от уровня офтальмотонуса (рис. 2, 5). При прогрессировании заболевания глаукоматозные изменения в виде расширения экскавации ДЗН и дистрофических изменений слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) сопровождаются снижением интенсивности кровотока как самого диска (рис. 1), так и перипапиллярной сетчатки в виде секторального (рис. 3б-1) либо диффузного (рис. 3в-1) уменьшения плотности капилляров.
В норме ветви центральной артерии и вены сетчатки плотно оплетены сетью перипапиллярных радиальных капилляров. На поверхности сетчатки и ДЗН визуализируются ветви 1-го и 2-го порядка (рис. 3а-1). По мере прогрессирования заболевания отмечаются снижение плотности капилляров, обнажение сосудов 3-го и более высокого порядка, появление секторальных зон ишемии сетчатки (рис. 3б-1), соответствующих истончению слоя перипапиллярных нервных волокон (рис. 3б-4). В терминальной стадии глаукомы выявляются выраженное диффузное разрежение капиллярной сети и аваскулярные зоны на поверхности ДЗН (рис. 3в-1), соответствующие размерам экскавации (рис. 3в-2, 3в-4).
Изменения, обусловленные повышением уровня ВГД, также специфичны. Известно, что при офтальмогипертензии происходит сдавление хориоидальных сосудов, снижается градиент давления между внутриглазными артериями и венами, повышается уровень давления крови на стенки сосудов, что в свою очередь сопровождается снижением скоростных показателей хориоидального кровотока [4, 6]. На рисунке 2 представлены томограммы правого (рис. 2а) и левого (рис. 2б) глаза одного пациента. На аксиальном скане обращает на себя внимание ассиметрия хориоидальных сосудов. На левом глазу, где ВГД – 28 мм рт. ст., диаметр средних и крупных сосудов значительно меньше (рис. 2б), нежели на правом (ВГД – 25 мм рт. ст.) (рис. 2а). В ходе исследования установлено, что ухудшение хориоидального кровотока сопровождается появлением зон ишемии в макулярной области сетчатки (рис. 6а) и в непосредственной близости со зрительным нервом (рис. 2б-2, 5а), которые при нормализации ВГД значительно уменьшаются по площади либо исчезают (рис. 5б, 6б).
Для более объективной оценки результатов гипотензивной терапии нами были отобраны пациенты только с развитой стадией ПОУГ, где в пределах группы не было существенных различий толщины ганглиозных клеток в центре, СНВС перипапиллярно (табл. 1) и ДЗН (Э/Д 0,68±0,8). При колебании ВГД во время лечения данные показатели оставались неизменными.
Механизм увеличения объемного кровотока в ответ на снижение уровня ВГД связан с уменьшением бокового давления на стенку внутриглазных сосудов [7, 17, 18]. Снижение компрессионного воздействия ВГД приводит к уменьшению давления крови в микроциркуляторном ложе [2, 20], в связи с чем увеличивается градиент давления между глазничной артерией и внутриглазными сосудами, уменьшается сопротивление притоку крови. Доступ крови в глазное яблоко облегчается, что приводит к нарастанию объемного кровотока [2, 20]. На фоне нормализации уровня офтальмотонуса отмечается улучшение кровоснабжения как ДЗН (рис. 4), перипапиллярной сетчатки (рис. 5), так и центральных отделов сетчатки (рис. 6), что сопровождается увеличением плотности капилляров и уменьшением площади зон ишемии.
Приоритетной задачей терапии глаукомы является достижение толерантного ВГД, поскольку только это обеспечивает нормальную перфузию и метаболизм ДЗН [21, 22]. Однако у пациентов с глаукомой низкого давления (ГНД) и пациентов, перенесших кераторефракционные вмешательства, показатели тонометрического давления занижены. Это чревато поздним выявлением глаукомы и некорректным медикаментозным ведением [23–25] (рис. 7). На рисунке представлены данные обследования пациента, прооперированного по поводу миопии III степени 15 лет назад. У пациента с тонометрическим давлением 18 мм рт. ст. выявлены грубые морфофункциональные нарушения (экскавация ДЗН с прорывом к краю, скотома в зоне Бьерума (рис. 7а), потеря ганглиозных клеток сетчатки (рис. 7г), слоя перипапиллярных нервных волокон (рис. 7д), диффузное уменьшение плотности капилляров (рис. 7б), клиновидный дефект слоя нервных волокон (рис. 7в), соответствующий дефекту поля зрения, снижение роговичного гистерезиса (Corneal Hysteresis (CH)) (рис. 7е), соответствующие III стадии глаукомы.
При назначении гипотензивной терапии (бетаксолол 0,5%,) достигнуты снижение роговично-компенсированного ВГД (Intraocular Pressure cornea-compensated (IOPcc) с 13,6 до 10,3 мм рт. ст.) и тенденция к увеличению роговичного гистерезиса (CH 7,0–7,2) (рис. 8).
Снижение уровня ВГД ниже толерантного при усилении гипотензивной терапии (травопрост 0,004%) сопровождалось выраженной гипотонией (IOPcc 9,0), снижением роговичного гистерезиса (CH 6,2), значительным снижением резистентности фиброзной оболочки глаза (Corneal Resistance Factor (CRF) 3,2), переполнением микроциркуляторного русла (табл. 1) и падением интенсивности хориоретинальной гемодинамики (рис. 9, 10 в).
Выводы
Таким образом, метод ОКТА является перспективным в оценке гемодинамических сдвигов при колебании ВГД. Дальнейшее развитие и совершенствование технологии, разработка алгоритмов оценки закономерностей гемодинамических и морфофункциональных взаимоотношений ДЗН и перипапиллярной сетчатки при толерантном и интолерантном уровнях ВГД могут быть использованы для прогнозирования функциональных исходов антиглаукомных операций и выбора средств медикаментозной терапии.
