Об эффективности максимальной гипотензивной терапии с применением фиксированных комбинаций при лечении первичной открытоугольной глаукомы

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №4 от 25.11.2016 стр. 181-184
Рубрика: Офтальмология
Цель: изучение эффективности и переносимости применения одновременно 2-х фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов: Комбигана и Ганфорта у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). 
Материал и методы: максимальная медикаментозная терапия (ММТ) в связи с отсутствием компенсации внутриглазного давления (ВГД) была назначена 31 больному (37 глаз) в возрасте от 58 до 75 лет с развитой (35,1%) и далеко зашедшей (64,9%) стадиями ПОУГ (в т. ч. 7 пациентам с прогрессированием заболевания, которые по тем или иным причинам отказались от предложенной операции). Указанное местное лечение включало использование 2-х фиксированных комбинаций оригинальных препаратов: 0,03% биматопроста / 0,5% тимолола и 0,2 % бримонидина / 0,5% тимолола с кратностью инстилляций 1 р./сут утром и вечером соответственно. На фоне ММТ офтальмотонус в среднем составил 28,9±3,5 мм рт. ст. 
Результаты: через 1 сут на фоне указанного лечения ВГД значительно снизилось и составило в среднем 18,7 мм рт. ст. (35,3%), спустя 1 мес. – 18,5 мм рт. ст., через 3 мес. – 19,6 мм рт. ст., через 6 мес. – 20,5 мм рт. ст. (29,1%). Гипотензивная эффективность назначенной ММТ к концу исследования составила 73,1%. Только в ранние сроки (до 3 мес.) в половине случаев удалось добиться снижения ВГД до рекомендованного уровня соответственно стадии заболевания, тем не менее зрительные функции сохранились в 92,3% случаев в исследуемый отдаленный период наблюдения.
Комбинация Ганфорта и Комбигана существенно не влияла на артериальное давление (АД) больных. Из нежелательных явлений (НЯ) назначенного местного гипотензивного лечения следует указать на сухость в глазах (9,6%), аллергический блефароконъюнктивит (3,2%) и невоспалительную конъюнктивальную реакцию (незначительную – в 45,9% случаев, умеренную – в 21,6% случаев).
Вывод: ММТ с использованием одновременно 2-х оригинальных фиксированных комбинаций бримонидина/тимолола и биматопроста/тимолола у больных ПОУГ при отдаленных сроках наблюдения (до 6 мес.) обеспечила гипотензивную и функциональную эффективность 73,1%. Отмечено постепенное уменьшение со временем показателя среднего снижения офтальмотонуса: с 35,3% через 1 сут после назначения ММТ до 29,1% спустя 6 мес., что, возможно, было связано с развитием привыкания к тимололу и/или бримонидину. Достаточно серьезным побочным эффектом данной ММТ, на наш взгляд, явилась конъюнктивальная реакция, обусловленная, главным образом, влиянием биматопроста, которая в той или иной степени имела место у большинства больных и вызывала их беспокойство.

Ключевые слова: открытоугольная глаукома, максимальная медикаментозная терапия, фиксированные комбинации, биматопрост, бримонидин, тимолол.

Для цитирования: Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И., Матюхина Е.Н. Об эффективности максимальной гипотензивной терапии с применением фиксированных комбинаций при лечении первичной открытоугольной глаукомы // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. №4. С. 181-184
The efficacy of maximum hypotensive therapy with fixed dose combinations in primary open-angle glaucoma 
Babushkin A.E., Orenburkina O.I., Matyukhina E.N.

Ufa Eye Research Institute, Republic of Bashkortostan

Aim. To analyze the efficacy and tolerability of two fixed-dose combinations (Combigan and Ganfort) used simultaneously for primary open-angle glaucoma (POAG).
Patients and methods. 31 patients (37 eyes) aged 58-75 with moderate (35.1%) or advanced (64.9%) POAG were prescribed with maximum tolerated medical therapy (MTMT) for elevated intraocular pressure (IOP). Among them were 7 patients with progressive glaucoma who denied surgery. Topical treatment included two fixed-dose combinations, i.e., bimatoprost 0.03%/timolol 0.5% and brimonidine 0.2%/timolol 0.5% used once a day (in the morning and in the evening, respectively). Basic IOP averaged 28.9 ± 3.5 mm Hg.
Results. MTMT provided significant hypotensive effect. IOP reduced to 18.7 mm Hg (35.3%) in a day, 18.5 mm Hg in a month, 19.6 mm Hg in three months, and 20.5 mm Hg (29.1%) in six months. By the end of the follow-up, hypotensive efficacy was 73.1%. IOP levels recommended for a certain disease stage were achieved in early period (up to 3 months) only. However, in long-term period, vision was preserved in 92.3%. Combination of Ganfort and Combigan has no significant effects on blood pressure. Side effects of topical glaucoma treatment were dry eye (9.6%), allergic blepharoconjunctivitis (3.2%), and non-inflammatory conjunctival reaction (insignificant in 45.9% and moderate in 21.6%).
Conclusions. MTMT using two original fixed-dose combinations (bimatoprost/timolol and brimonidine/timolol) for POAG provides hypotensive and functional efficacy (73.1%) in a long-term period (up to 6 months). Hypotensive effect gradually reduces (35.3% after a day as compared with 29.1% after 6 months) as a possible result of the tolerance to timolol and/or brimonidine. Conjunctival reaction (due to bimatoprost) is a serious side effect which develops in most patients.

Key words: open-angle glaucoma, maximum tolerated medical therapy, fixed-dose combinations, bimatoprost, brimonidine, timolol.

For citation: Babushkin A.E., Orenburkina O.I., Matyukhina E.N. The efficacy of maximum hypotensive therapy with fixed dose combinations in primary open-angle glaucoma // RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 4. P. 181–184.

Статья посвящена эффективности максимальной гипотензивной терапии с применением фиксированных комбинаций при лечении первичной открытоугольной глаукомы

    DOI: 10.21689/2311-7729-2016-16-4-181-184 

    Введение

    ПОУГ остается одной из ведущих причин слабовидения и неизлечимой слепоты и в настоящее время является главным инвалидизирующим заболеванием глаз у взрослых [1, 2]. Традиционно большинство пациентов с ПОУГ получают местное гипотензивное лечение. Известно, что для достижения компенсации уровня ВГД, стабилизации процесса и сохранения зрительных функций нередко возникает необходимость использовать комбинации нескольких препаратов [3, 4]. В частности, максимальная медикаментозная терапия (ММТ) включает применение как минимум 3-х компонентов из разных классов, причем для этого наиболее целесообразно использовать фиксированные комбинации. Последние способствуют повышению эффективности и комплаентности лечения, уменьшению числа и степени выраженности осложнений и НЯ, в т. ч. из-за отсутствия эффекта вымывания, уменьшения воздействия консервантов и т. д. [5, 6].
    ММТ может быть рекомендована больным, у которых не достигнута нормализация ВГД (с учетом давления цели) как альтернатива лазерному лечению или хирургическому вмешательству. Кроме того, она может быть полезной и у пациентов с прогрессирующим течением заболевания для максимального снижения офтальмотонуса, несмотря на его контролируемый среднестатистический уровень.
    Появление на фармацевтическом рынке Российской Федерации новых оригинальных гипотензивных препаратов обусловливает необходимость собственной их оценки. В связи с этим наше внимание привлекли комбинации неселективного бета-адреноблокатора тимолола с альфа-2 высокоселективным адреномиметиком – бримонидином (препарат Комбиган) и простамидом – биматопростом (Ганфорт). Гипотензивное действие тимолола 0,5%, входящего в состав указанных препаратов, обеспечивается снижением продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ) посредством блокады бета-адренорецепторов в цилиарном теле. Бримонидин тартрат 0,2% не только снижает продукцию ВГЖ, стимулируя альфа-2 адренорецепторы, но и увеличивает увеосклеральный отток. Биматопрост 0,03%, помимо увеличения последнего, повышает отток и через чувствительную к давлению трабекулярную сеть [7, 8]. 
    Цель: изучение эффективности и переносимости применения одновременно 2-х фиксированных комбинаций оригинальных гипотензивных препаратов – 0,03% биматопроста / 0,5% тимолола и 0,2 % бримонидина / 0,5% тимолола у больных ПОУГ. 

    Материал и методы

    ММТ в связи с отсутствием компенсации ВГД была назначена 31 больному (37 глаз) с развитой (13 глаз, 35,1%) и далеко зашедшей (24 глаза, 64,9%) стадиями ПОУГ (в т. ч. 7 пациентам с прогрессированием заболевания, которые по тем или иным причинам отказались от предложенной операции). По сути, все больные были потенциальными кандидатами на хирургическое лечение. Возраст пациентов – от 58 до 75 лет (в среднем – 65,9±6,5 года). Среди пациентов было 14 женщин (45,2%) и 17 мужчин (54,8%). Указанное местное лечение включало использование 2-х фиксированных комбинаций: 0,03% биматопроста / 0,5% тимолола и 0,2% бримонидина / 0,5% тимолола с кратностью инстилляций 1 р./сут утром и вечером соответственно. До назначенной ММТ пациенты получали как моно-, так и нефиксированную и фиксированную гипотензивную терапию. В частности, непосредственно до ММТ больные закапывали Ксалатан (6 глаз), Траватан (2), Глаупрост (2), Ксалаком (5), Дуотрав (2), Дорзопт + и Глаупрост (4), Ксалаком и Азаргу (2), Ксалаком и Косопт (2), Ксалаком и Дорзопт (1), Дорзопт + и Траватан (2), Дуотрав и Дорзопт (3), Траватан и Азаргу (3), Косопт и Глаупрост (1) Дорзопт и Глаупрост (2). Следует отметить, что никто из пациентов никогда раньше не применял (не назначали) препараты, содержащие биматопрост и/или бримонидин. 
    Средний уровень исходного офтальмотонуса на фоне указанной местной гипотензивной терапии составил 33,9±3,5 мм рт. ст. (с колебаниями офтальмотонуса на фоне указанной терапии от 30 до 40 мм рт. ст.). Эффективность назначенной терапии оценивали через 1 сут, и если достигалась нормализация ВГД, то через 1, 3 и 6 мес. У всех пациентов использовали стандартное офтальмологическое обследование, кроме того, у 12 больных применяли компьютерную периметрию (Autoperimetr Dicon LD 400 (США) по пороговой программе 30-2) и у 8 пациентов – конфокальную лазерную сканирующую офтальмоскопию с использованием HRT-III Heidelberg Engineering (Германия). Девять пациенток осуществляли более или менее регулярный самоконтроль АД с фиксацией его показателей в динамике лечения. Сроки диагностирования глаукомы у пациентов до назначения ММТ варьировали от 1 до 7,3 года и в среднем оказались равными 4,1±0,9 года. Псевдоэксфолиативный синдром имел место у 15 (48,4%) больных. Из сопутствующих общесоматических заболеваний все больные имели кардиоваскулярную патологию (ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, преимущественно II стадии, но без инфаркта или инсульта в анамнезе), заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, холецистит, язву 12-перстной кишки вне обострения и т. п.), а 3 пациента – артрозы коленных суставов обменного характера. 
    Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.1. Рассчитывали групповые показатели суммарной статистики – среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (m). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
   

    Результаты и обсуждение

    Через 1 сут на фоне инстилляций 2-х фиксированных комбинаций гипотензивных капель были обследованы все больные, через 1 мес. – 29 пациентов (35 глаз), через 3 мес. – 27 (32 глаза), через 6 мес. – 22 (26 глаз). Уровень среднего снижения офтальмотонуса через 1 сут после назначенной ММТ (табл. 1) составил 10,2 мм рт. ст., до 23,7±2,5 (35,3%), спустя 1 мес. (без учета не явившихся на обследование 2-х пациентов с ПОУГ на обоих глазах) – 10,4 мм рт. ст., до 23,5±2,1 (36,0%), через 3 мес. (без учета 2-х больных, у которых через 1,5 и 2,5 мес. была все же проведена операция в связи с рецидивом повышенного ВГД и прогрессированием глаукомной оптической нейропатии на фоне ММТ, а также 2-х пациентов, не присутствовавших на обследовании) – 9,3 мм рт. ст., до 24,6±2,3 (32,2%), через 6 мес. (без учета еще 3-х прооперированных глаз спустя 4–5 мес. после назначенной ММТ и 4-х не явившихся на обследование больных) – 8,4 мм рт. ст., до 25,5±2,4 (29,1%). При этом спустя 6 мес. в 19 глазах офтальмотонус находился в пределах среднестатистических значений, т. е. не превышал 26 мм рт. ст. (в т. ч. в 31,6% случаев был достигнут уровень целевого ВГД – ниже 21 мм рт. ст.). В остальных 7 случаях он был стабильно незначительно повышен в пределах 27–29 мм рт. ст. (табл. 2).

Таблица 1. Влияние систематических инстилляций фиксированных комбинаций на офтальмотонус при продвинутых стадиях ПОУГ, М±m
Таблица 2. Отдаленные результаты применения фиксированных комбинаций при продвинутых стадиях ПОУГ
    Таким образом, гипотензивная эффективность назначенной ММТ постепенно снижалась и к концу исследования составила 73,1%. При этом необходимо указать, что только в ранние сроки (до 3 мес.) после назначения ММТ в 51,4% случаев удалось добиться снижения офтальмотонуса до рекомендованного уровня соответственно стадии заболевания. Тем не менее зрительные функции подавляющего большинства (в 92,3% случаев) пациентов (за исключением прооперированных и выбывших из исследования) в течение всего срока наблюдения оставались достаточно стабильными (табл. 3), о чем свидетельствовали данные остроты и поля зрения, а также автоматизированной периметрии (табл. 4) на фоне среднестатистической нормы компенсации ВГД или даже слегка повышенного (до 27–29 мм рт. ст.) офтальмотонуса. Кроме того, не было отмечено достоверных отрицательных изменений морфометрических параметров состояния диска зрительного нерва (ДЗН) – в частности, соотношения площади экскавации к площади ДЗН, объема неврального пояска за указанный период лечения.

Таблица 3. Динамика поля зрения у больных с продвинутыми стадиями ПОУГ через 6 месяцев после лечения фиксированными комбинациями
Таблица 4. Динамика среднего значения клинико- функциональных показателей до и через 6 месяцев после лечения фиксированными комбинациями
    Что касается переносимости назначенной ММТ, комбинация Ганфорта и Комбигана удовлетворительно оценивалась больными и существенно не влияла на АД. Из побочных эффектов необходимо отметить небольшой кратковременный дискомфорт, жжение, изменение вкуса, на которые обратили внимание 12 больных (38,7%) после закапывания указанных капель. Сухость в глазах, появившаяся спустя примерно 1 мес. после инстилляций назначенных капель у 3-х больных (9,6%), как правило, сочеталась с таковой во рту и была купирована назначением дополнительной слезозаместительной терапии. У 1 пациентки (3,2%) через 5 мес. после указанной терапии был отмечен небольшой отек век, сопровождавшийся незначительным зудом и нерезко выраженными явлениями блефароконъюнктивита, который был купирован инстилляциями Опатанола и Индоколлира. Кроме того, из НЯ назначенного местного гипотензивного лечения следует указать на следы или незначительную (в 17 глазах, 45,9%), умеренную (в 8 глазах, 21,6%) и достаточно выраженную (в 1 случае (2,7%) – у больного ПОУГ, на фоне которой 1 год назад тот перенес тромбоз верхневисочной ветви ЦВС и был все же прооперирован в связи с декомпенсацией ВГД), в основном в глазах со светлой радужкой, невоспалительную конъюнктивальную реакцию. Последняя, на наш взгляд, возникла за счет сосудорасширяющего действия биматопроста в составе Ганфорта. Именно синдром «красного глаза», помимо достаточно высокой стоимости лечения, больше всего беспокоил больных на протяжении всего срока наблюдения. Это, однако, не послужило поводом для отказа пациентов от назначенного лечения (за исключением 5 больных, которые были прооперированы, и 2 пациентов с прогрессированием ГОН на фоне нормализованного или слегка повышенного офтальмотонуса, которые были направлены на селективную лазертрабекулопластику), поскольку ВГД у них все же нормализовалось, а зрительные функции оставались сохранными. 

    Вывод

    ММТ с использованием одновременно 2-х оригинальных фиксированных комбинаций бримонидина/тимолола и биматопроста/тимолола у больных ПОУГ при отдаленных сроках наблюдения (до 6 мес.) обеспечила гипотензивную и функциональную эффективность 73,1%. Отмечено постепенное уменьшение со временем показателя среднего снижения офтальмотонуса: с 35,3% через 1 сут после назначения ММТ до 29,1% спустя 6 мес., что, возможно, было связано с развитием привыкания к тимололу и/или бримонидину. Достаточно серьезным побочным эффектом данной ММТ, на наш взгляд, явилась конъюнктивальная реакция, обусловленная, главным образом, влиянием биматопроста, которая в той или иной степени имела место у большинства больных и вызывала их беспокойство.
Литература
1. Либман Е.С., Калеева Э.В., Рязанов Д.П. Комплексная характеристика инвалидности вследствие офтальмопатологии в Российской Федерации // Российская офтальмология. 2012. № 5. С. 24–26 [Libman E.S., Kaleyeva E.A., Ryazanov D.P. Comprehensive characterization of disability due to ophthalmopathology in Russian Federation // Russian ophthalmology. 2012. № 5. P. 24–26 (in Russian)].
2. Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И., Матюхина Е.Н. с соавт. Анализ распространенности, заболеваемости и инвалидности вследствие глаукомы в Республике Башкортостан // Вестник Оренбургского государственного университета. 2011. № 14. С. 45–48 [Babushkin A.E., Orenburkina O.I., Matyukhina E.N. et al. Analysis of Prevalence, Incidence and Disability due to Glaucoma in the Republic of Bashkortostan // Bulletin of Orenburg State University. 2011. – № 14. P. 45–48 (in Russian)].
3. Куроедов А.В. Перспективы применения комбинированных антиглаукомных препаратов // Клин. офтальмология. 2007. Т. 8. № 4. C. 176–181 [Kuroedov A.V. Prospects for Combined Glaucoma Medications Use // RMJ. Clin. Ophthalmology. 2007. Vol. 8. № 4. P. 176–181 (in Russian)].
4. Budengeri P., Cheng J.W., Cai J.P., Wei R.L. Efficacy and tolerability of fixed combination of brimonidine 0.2%/timolol 0.5% compared withfixed combination of dorzolamide 2%/timolol 0.5% in the treatment of patients with elevated intraocular pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials // J Ocul Pharmacol Ther. 2013 Jun. Vol. 29 (5). Р. 474–479.
5. Еричев В.П., Дугина А.Е., Мазурова Ю.В. Фиксированные лекарственные формы: современный подход к терапии глаукомы // Глаукома. 2010. № 1. С. 62–66 [Erichev V.P., Dugina A.E., Mazurova Y.V. Fixed-Dose Combination Medicines: Modern Approach to Glaucoma Treatment // Glaucoma. 2010. № 1. P. 62–66 (in Russian)].
6. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, В.П. Еричева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 456 с. [National Glaucoma Guidance for Practitioners / edited by Egorov E.A., Astakhov Yu.S., Erichev V.P. M.: GEOTAR-Media, 2015. 456 p. (in Russian)].
7. Krupin Т., Liebmann J.M., Greenfield D.S. et al. A randomized trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function: results from the low-pressure glaucoma treatment study // Am. J. Ophthalmol. 2011. Vol. 151. P. 671–681.
8. Easthope S.E., Perry C.M., Topical bimatoprost: a review of its use in open-angle glaucoma and ocular Hypertension // Drugs Aging . 2002. Vol. 19. P. 231–248.


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?