Authors carried out the evaluation of changes of the disc of optic nerve with the help of Heldeiberg retinal tomograph HRT II after dosed vacuum-compressive load.
In the study dosed increase of IOP (in 10 mm Hg) was reached by application on the eye (after the instillation of 0,4% solution of oxibuprocaine) of suction cup, connected by the tube with vacuum pump. Increase of IOP was controlled by Goldman applanating tonometry and regulation of vacuum level in the system. Tomography of the optic nerve disc was performed before and during the vacuum load.
Totally, 41 patients (68 eyes) were examined. They were divided into 3 groups: first included 9 healthy participants (18 eyes) of 18-35 years old, second- 16 healthy participants (26 eyes) of 54-77 years old, and third- 18 patients (24 eyes) of 56-74 years old with proved diagnosis of initial stage of primary open-angle glaucoma.
This study showed that excavation depth after load application increased by 0,053 mm in average in patients with initial glaucoma (group 3). At the same time, this index in healthy participants (group 2) was 0,018 mm in average. Excavation depth in the first group after dosed increase of IOP was enlarged by 0,026 mm in average. The difference between second and third groups turned out to be statistically reliable (Student’s factor t=4,5). Thus, excavation depth after vacuum-compressive load in patients of the same age with glaucoma (group 3) and without glaucoma (group 2) increases differently.
In overwhelming majority of the patients (22 eyes of 26) with initial glaucoma (group 3) the part of measured square of neuroretinal zonule (in percent) at least in one of the 6 sectors of optic nerve disc after the load became lower than minimum limit of confidence interval of 99.9%. Such picture wasn’t observed neither in the first nor in the second groups.
Conclusion.
Heidelberg retinal tomograph HRT II allows to evaluate changes of the disc of optic nerve after dosed vacuum-compressive load.
Changes of excavation depth after application of load is different both in diverse age groups of healthy participants and after the comparison of the data for healthy participants and patients with initial glaucoma of the same age.
Введение
Накопленные за последние годы новые данные о патогенезе глаукомы диктуют необходимость и поиска новых методов ранней ее диагностики. Введение таких понятий как «толерантное внутриглазное давление», «глаукома псевдонормального давления» требует внедрения в клиническую практику специальных диагностических тестов. Представление о механическом повреждении (или нарушении кровообращения) структур зрительного нерва при повышении внутриглазного давления при глаукоме привело к появлению нагрузочных проб, основанных на создании искусственной гипертензии и сравнении параметров, полученных до и во время такой нагрузки. В разные годы было разработано много таких проб, основанных на регистрации кампиметрических или периметрических данных: водно–питьевая кампиметрическая проба П.Е. Тихомирова – Е.И. Устиновой (1966), кампиметрическая проба А.Н. Добромыслова с повышением венозного давления (опыт Вальсальвы) (1951), компрессионно–кампиметрическая проба (А.М. Водовозов и С.В. Балалин, 1989, 1991) и другие.
Уже более тридцати лет в клинической практике широко применяется вакуум–периметрическая проба В.В. Волкова (В.В. Волков, Л.Б. Сухинина, Э.Л. Тер–Андриасов, 1972 г.). В ее модификации – вакуум–компрессионном автоматизированном тесте (ВКАТ) (Ю.С. Астахов, Н.Ю. Даль, 1998 г.) герметичная очковая оправа заменена на чашечку–присоску, что позволило контролировать уровень внутриглазного давления во время нагрузки (аппланационная тонометрия по Гольдману) и наблюдать за глазным дном при дозированном повышении ВГД.
Результаты проб, основанных на регистрации периметрических или капиметрических данных в той или иной мере носят субъективный характер, так как зависят от показаний исследуемых. Впервые Н.В.Морозова с соавторами в 1999 году предложила в качестве модификации ВПП вакуум–компрессионную пробу с контролем зрительных вызванных корковых потенциалов (Н.В. Морозова, В.В. Волков, Ю.С. Астахов, В.О. Соколов, 2002). Такой вариант пробы носит объективный характер, то есть не зависит от показаний пациента. Появление же возможности наблюдать за изменениями диска зрительного нерва при дозированной вакуумной нагрузке позволяет перейти на качественно новый уровень диагностики. Разработка модификации вакуум–компрессионной пробы, основанной на наблюдении за состоянием диска зрительного нерва, представляется исключительно важной задачей.
В последние годы для оценки состояния диска зрительного нерва все шире используются лазерные конфокальные системы, например, Гейдельбергский ретинальный томограф HRT II (Heidelberg Engineering, Германия). При исследовании на данном приборе оцениваются 22 параметра диска зрительного нерва, также имеется возможность оценивать изменения в динамике.
Цель исследования
Оценка изменений диска зрительного нерва с помощью Гейдельбергского ретинального томографа HRT II при дозированной вакуум–компрессионной нагрузке.
Материалы и методы
При проведении исследования дозированное повышение внутриглазного давления (на 10 мм.рт.ст.) достигалось при помощи накладываемой на исследуемый глаз (после инстилляции 0,4% раствора оксибупрокаина) чашечки–присоски, соединенной трубочкой с вакуумным насосом. Повышение внутриглазного давления контролировалось аппланационной тонометрией исследуемого глаза по Гольдману и регулированием уровня вакуума в системе. Томография диска зрительного нерва выполнялась до и во время вакуумной нагрузки.
Всего нами был обследован 41 человек (68 глаз), которые были разделены на 3 группы: 1 – здоровые лица в возрасте 18–35 лет, 2 – здоровые лица в возрасте 54–77 лет и 3 – пациенты с установленным диагнозом начальной открытоугольной глаукомы в возрасте 56–74 лет (таблица 1).
Как видно из данной таблицы группы 2 и 3 достаточно однородны по своему составу.
Результаты и их обсуждение
Проведенное обследование показало, что у пациентов с начальной глаукомой (группа 3) при нагрузке глубина экскавации ДЗН увеличивалась в среднем на 0,053 мм, в то время как у здоровых лиц того же возраста (группа 2) этот показатель составил в среднем 0,018 мм. В первой группе глубина экскавации при дозированном повышении внутриглазного давления увеличилась в среднем на 0,026 мм. Разница между группами 2 и 3 оказалась статистически достоверна (коэффициент Стьюдента t=4,5). Таким образом, у лиц одинаковой возрастной группы с глаукомой (группа 3) и без нее (группа 2) при дозированной вакуум–компрессионной нагрузке глубина экскавации увеличивается в различной степени.
Как известно, Гейдельбергский ретинальный томограф после обследования пациента проводит сравнение площади нейроретинального ободка с имеющейся базой данных (регрессионный анализ) диска в целом и по шести секторам отдельно. При этом, если процентная доля измеренной площади ободка больше нижнего предела доверительного интервала 95% или равна ему, то данные оцениваются «в пределах нормы», если процентная доля измеренной площади ободка находится в диапазоне между нижним пределом доверительного интервала 95%, и нижним пределом 99,9%–го доверительного интервала, то данные оцениваются как «пограничные» и если процентная доля измеренной площади ободка ниже нижнего предела доверительного интервала 99,9%, то данные оцениваются – «в зоне патологии».
У подавляющего большинства (22 глаза из 26) пациентов с начальной глаукомой (группа 3) доля измеренной площади нейроретинального пояска (в процентах) хотя бы в одном из шести секторов ДЗН при нагрузке становилась ниже минимального предела доверительного интервала 99,9% (рис. 1). Такая картина не наблюдалась у здоровых лиц как в первой , так и во второй группе.
В соответствии с концепцией глаукоматозной атрофии диска зрительного нерва (А.П. Нестеров) основой изменений ДЗН при повышении внутриглазного давления (в том числе при глаукоме) принято считать деформацию внутренних слоев решетчатого каркаса диска. Эластичные свойства решетчатой мембраны в частности и фиброзной оболочки глаза в целом могут зависеть от возраста пациента, рефракции и размеров исследуемого глаза, состояния местной и общей гемодинамики.
Представленные данные следует рассматривать как предварительные. Априори можно говорить о необходимости проведения расширенного исследования с включением здоровых лиц различных возрастных групп, пациентов с миопической и гиперметропической рефракцией, установленным диагнозом начальной и развитой глаукомы и др. Отдельно следует рассмотреть группы пациентов с глаукомой псевдонормального давления и псевдоэксфолиативной глаукомой. Включение в исследование перечисленных групп позволит выявить особенности изменений ДЗН при дозированной вакуум – компрессионной нагрузке и оценить возможность клинического применения данной методики.
Одной из задач такого исследования может быть выработка критериев клинической оценки изменений диска зрительного нерва при дозированной вакуум – компрессионной нагрузке.
Выводы
Гейдельбергский ретинальный томограф HRT II позволяет оценивать изменения диска зрительного нерва при вакуум – компрессионной нагрузке. Изменение глубины экскавации при нагрузке различно как в разных возрастных группах здоровых лиц, так и при сравнении данных, полученных при исследовании здоровых лиц и пациентов с начальной глаукомой одного возраста.
