Оценка риска прогрессирования глаукомы на основе биомеханических показателей корнеосклеральной оболочки глаза

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №4 от 25.11.2016 стр. 177-181
Рубрика: Офтальмология
Цель: определение биомеханических параметров, характеризующих упругие свойства корнеосклеральной оболочки, и оценка риска прогрессирования глаукомы на основе этих данных.
Материал и методы: обследованы 39 пациентов (42 глаза) с неоперированной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), из них 19 глаз с ПОУГ I стадии, 23 глаза – с ПОУГ II стадии, 9 пациентов без офтальмопатологии, составившие группу контроля. Офтальмологическое обследование включало эластотонометрию по Маклакову с 3 грузами различного веса, дифференциальную тонометрию по Шиотцу с использованием тонографа GlauTest 60, томографию зрительного нерва с помощью HRT-3, статическую периметрию на приборе Humphrey. Расчет биомеханических показателей проводился по предложенной нами методике на основе результатов, полученных при проведении эластотонометрии и дифференциальной тонометрии. Повторное обследование проводилось через 18 мес. 
Результаты: значения коэффициента эластоподъема γМ, определенные по данным эластотонометрии по Маклакову, составили 0,88±0,2 мм рт. ст. / г, при II стадии – 0,80±0,04 мм рт. ст. / г при среднем значении 0,86±0,07 мм рт. ст. / г, в группе контроля. В то же время отмечалось повышение коэффициента эластоподъема γS, определяемого по данным эластотонометрии по Шиотцу, которое составило 1,65±0,25 мм рт. ст. / г для I стадии и 1,88±0,13 мм рт. ст. / г для II стадии при среднем значении 1,47±0,10 мм рт. ст. / г в контрольной группе.
Заключение: расчет соотношения γS/γМ указывает на нарастающий дисбаланс биомеханических свойств роговицы и склеры с развитием заболевания, свидетельством которого является прогрессирование глаукомного процесса у пациентов с отклонением коэффициента К=γS/γМ в сторону его повышения. 

Ключевые слова: глаукома, биомеханические свойства, эластотонометрия, роговица, склера. 

Для цитирования: Киселева О.А., Иомдина Е.Н., Любимов Г.А., Моисеева И.Н., Штейн А.А., Бессмертный А.М., Арчаков А.Ю. Оценка риска прогрессирования глаукомы на основе биомеханических показателей корнеосклеральной оболочки глаза // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. №4. С. 177-181
The assessment of glaucoma progression risk based on the biomechanical parameters of corneoscleral capsule
Kiseleva O.A.1, Iomdina E.N.1, Lyubimov G.A.2, Moiseeva I.N.2, Shtein A.A.2, Bessmertny A.M.1, Archakov A.Ju1.

1 Helmholtz Research Institute of Eye Diseases, Moscow
2 Research Institute of Mechanics Lomonosov Moscow State University

Aim. To determine biomechanical parameters which characterize elastic properties of corneoscleral capsule and to evaluate glaucoma progression risk based on these findings.
Patients and methods. 39 patients (42 eyes) with primary open-angle glaucoma/POAG (no prior surgery) and 9 healthy controls without any eye diseases were enrolled in the study. Early POAG was diagnosed in 19 eyes while moderate POAG was diagnosed in 23 eyes. Ophthalmic examination included Maklakov elastotonometry with three tonometers of different weight, Schiotz differential tonometry (GlauTest 60 tonograph), optic nerve imaging (HRT-3), and static perimetry (Humphrey). Biomechanical parameters were calculated using elastotonometry and differential tonometry results. Re-examination was performed after 18 months.
Results. Elasto elevation coefficient γМ determined by Maklakov elastotonometry was 0.88 ± 0.2 mm Hg/g in early POAG, 0.80 ± 0.04 mm Hg/g in moderate POAG, and 0.86 ± 0.07 mmHg/g in controls. Elasto elevation coefficient γS determined by Schiotz elastotonometry was 1.65 ± 0.25 in early POAG, 1.88 ± 0.13 mm Hg/g in moderate POAG, and 1.47± 0.10 mmHg/g in controls.
Conclusions. γS/γМ ratio indicates increasing imbalance of corneal and scleral biomechanical properties which results in an abnormality manifesting as glaucoma progression in eyes with increased К = γS/γМ.

Key words: glaucoma, biomechanical properties, elastotonometry, cornea, sclera.

For citation: Kiseleva O.A., Iomdina E.N., Lyubimov G.A. et al. The assessment of glaucoma progression risk based on the biomechanical parameters of corneoscleral capsule // RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 4. P. 177–181.

В статье приведены результаты оценки риска прогрессирования глаукомы на основе биомеханических показателей корнеосклеральной оболочки глаза

     DOI: 10.21689/2311-7729-2016-16-4-177-181 

    Глаукома относится к социально значимым заболеваниям, являясь второй ведущей причиной слепоты во всем мире [1–3]. Эффективность мер профилактики ее развития во многом определяется возможностью ранней диагностики и прогнозирования дальнейшего течения, основанного на понимании значимых факторов патогенеза глаукомного поражения. В настоящее время предполагается участие нескольких патологических механизмов развития и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, одним из которых является биомеханический фактор [4]. Биомеханический ответ диска зрительного нерва (ДЗН) на повышение внутриглазного давления (ВГД) определяется геометрией и механическими свойствами корнеосклеральной оболочки глаза, особенно в области решетчатой пластинки склеры, что обусловливает формирование его глаукомной экскавации. Кроме того, изменение биомеханических свойств роговицы, склеры и корнеосклеральной оболочки в целом, с одной стороны, влияет на точность определения ВГД, а с другой – нарушает гидродинамику внутриглазной жидкости и предрасполагает к прогрессированию глаукомного процесса [4–9]. Недавно полученные данные о структурных особенностях склеральной ткани глаукомных глаз дают основание полагать, что изменения структурно-биомеханических свойств склеры могут быть не только следствием длительно существующего повышенного ВГД и затем по механизму отрицательной обратной связи способствовать прогрессированию глаукомного процесса, но и служить одной из причин повышения ВГД и развития глаукомного поражения в случае исходно имеющихся структурных нарушений [10]. 
    Необходимо также иметь в виду, что биомеханические свойства склеры и роговицы значительно различаются между собой, и их нарушение может вносить разный вклад в биомеханическую составляющую глаукомного поражения, связанную с состоянием корнеосклеральной оболочки глаза [4]. В связи с этим клиническая оценка механических свойств как корнеосклеральной капсулы в целом, так роговицы и склеры по отдельности с помощью доступных и широко известных клиницистам-офтальмологам тонометрических методов может иметь несомненную диагностическую значимость.
    Известно использование тонометрии по Маклакову, Шиотцу и др. для клинической оценки ригидности корнеосклеральной оболочки глаза. Для этого глаз нагружают двумя или несколькими грузами разного веса и измеряют соответствующие им тонометрические давления [3, 11]. 
    При эластотонометрии, базирующейся на тонометрии по Маклакову, упругие свойства глазного яблока обычно характеризуются эластоподъемом, т. е. разностью 2-х измерений ВГД (p2–p1) при разных весах, причем сами эти веса G2 и G1 фиксированы (например, 15 и 5 г) [11]. Эта методика используется редко ввиду того, что приводит к неоднозначно интерпретируемым результатам: величина эластоподъема не рассматривается в качестве надежного диагностического критерия при глаукоме. 
    В офтальмологической практике более широкое распространение получила оценка ригидности корнеосклеральной оболочки глаза по Фриденвальду – методом дифференциальной тонометрии с помощью тонометра Шиотца. Фриденвальд разработал эмпирическую теорию, связав данные дифференциальной тонометрии с зависимостями ВГД от объема глазного яблока, получаемыми при введении в глаз жидкости, и полагая эту зависимость экспоненциальной [12]. Предложенная им характеристика ригидности α, базирующаяся на этой теории, является не упругой константой в обычном механическом смысле, а коэффициентом в показателе степени, входящем в аппроксимированную показательной функцией зависимость давления от так называемого смещенного объема ΔV, характеризующего степень деформации роговицы под нагрузкой, p = p010αΔV, где p0 – начальное значение давления. Многочисленные измерения, выполненные для нормальных глаз взрослых людей, привели Фриденвальда к среднему значению введенного им коэффициента ригидности α = 0,0215 мкл-1 при весьма значительном индивидуальном разбросе. 
    Имеются и другие способы определения ригидности, однако любым образом определенная ригидность есть некоторая интегральная характеристика системы (глазного яблока), а не тканей, ее составляющих [13]. Она не может быть однозначно связана с механическими характеристиками этих тканей, определяемыми, например, в опытах на выделенных образцах этих тканей [4]. Кроме того, многие исследователи показали, что тем или иным способом определенная ригидность может зависеть от уровня ВГД в ненагруженном глазу («истинного» ВГД), т. е. не является однозначной характеристикой обследуемого глаза [13]. Попытки описать упругие свойства глаза одной константой исходят из предположения, что распределение упругих свойств в различных элементах глазного яблока всегда подобно, что не соответствует действительности. 
    В опубликованных нами ранее расчетах для каждого типа тонометра определена функция p (G), показывающая зависимость тонометрического давления p от веса груза G [14]. В широком диапазоне физиологических значений параметров эти функции близки к линейным, поэтому возможно ввести некоторый коэффициент γ, названный нами коэффициентом эластоподъема и определяемый по 2-м измерениям тонометрического давления p1 и p2 при 2-х разных грузах G1 и G2 по формуле γ = (p2 – p1) / (G2 – G1). 
    Ранее было показано, что коэффициент эластоподъема хотя и зависит от истинного ВГД, но незначительно, и, таким образом, оказывается в первую очередь характеристикой упругих свойств объекта [13–15]. Однако вычисленные для разных типов тонометров коэффициенты эластоподъема для одного и того же глаза получаются разными и не выражаются один через другой, что связано с их разной зависимостью от 2 структурных упругих параметров: жесткости роговицы (Ec) и жесткости склеры (Es). В частности, коэффициент эластоподъема γs, определенный по данным тонометра Шиотца, как показали наши предыдущие расчеты, оказался относительно мало зависящим от роговичной жесткости и, таким образом, может служить характеристикой жесткости склеральной области Es. При этом он не совпадает с ригидностью по Фриденвальду, также определяемой при тонометрии по Шиотцу, отличаясь от нее способом вычисления, размерностью и отчетливым физическим смыслом. С другой стороны, подобный коэффициент γм, полученный по результатам тонометрии разными грузами по Маклакову, оказывается существенно зависящим от обеих структурных жесткостей Ec и Es, но в большей степени от жесткости роговицы [14, 15].
Эти модельные расчеты послужили основой для предложенного нами метода определения относительного вклада изменений упругих свойств роговицы и упругих свойств склеры в биомеханическую составляющую глаукомного поражения, связанную с состоянием корнеосклеральной оболочки глаза, и оценки на этой основе риска прогрессирования глаукомного процесса.
    Цели работы – определение биомеханических параметров, характеризующих упругие свойства корнеосклеральной оболочки, и оценка риска прогрессирования глаукомы на основе этих данных.

    Материал и методы

    В рамках данной работы обследованы 39 пациентов (42 глаза) в возрасте от 55 до 72 лет с неоперированной ПОУГ, из них 19 глаз с ПОУГ I стадии и 23 глаза с ПОУГ II стадии. Контрольная группа включала 9 соматически здоровых пациентов той же возрастной группы без офтальмопатологии (кроме начальной катаракты). У больных с глаукомой ВГД было компенсировано на инстилляционном гипотензивном режиме в течение всего периода исследования. 
    Всем пациентам проводилась эластотонометрия по Маклакову с грузами 7,5 г (G1), 10 г (G2) и 15 г (G3). С помощью линейки Поляка определяли соответствующие тонометрические давления p1, p2 и p3. Затем вычисляли коэффициент эластоподъема γМ как среднее арифметическое 2-х значений γМ1, и γМ2, определенных по формуле: γМ1 = (p2 – p1) / (G2 – G1) и γМ2 = (p3 – p2) / (G3 – G2). Как указано выше, γМ в основном характеризует биомеханический статус (жесткость) роговицы [14, 15].
    Сразу же после этого на том же глазу проводили дифференциальную тонометрию по Шиотцу с использованием тонографа GlauTest 60 с грузами 5,5 г и 7,5 г. При этом для определения значений тонометрического давления использовали не показания тонографа для разных грузов (как при стандартной дифференциальной тонометрии), а графические зависимости, получаемые в режиме GlauTest 60 «Дифференциальная тонометрия» и предназначенные для определения коэффициента ригидности Е. По ним определяли «заглубления» датчика тонографа и пересчитывали в значения тонометрического давления p1 и p2, затем рассчитывали коэффициент эластоподъема по формуле γS=(p2 – p1) / (G2 – G1). Как указано выше, γS в основном характеризует биомеханический статус (жесткость) склеры [14, 15]. 
    Для оценки относительного вклада роговицы и склеры в формирование интегрального биомеханического статуса корнеосклеральной оболочки нами было предложено определять показатель К =γSМ
    Клиническое обследование включало также оценку состояния структур диска зрительного нерва (ДЗН) с помощью лазерного сканирующего томографа HRT-3 (Heidelberg Engineering GmbH, Германия). Оценивали среднюю толщину слоя нервных волокон (СНВС) (mean RNFL thickness), объем нейроретинального пояска (НРП) (rim volume), объем экскавации ДЗН (сup volume). 
    Для оценки функционального состояния зрительной системы проводилась статическая периметрия на приборе Humphrey (Carl Zeiss) по пороговой программе 30-2 Threshold test с использованием алгоритма SITA-Standard с определением периметрических индексов MD (mean deviation) и PSD (pattern standard deviation). 
    Через 18 мес. данный комплекс исследований проводился повторно. 
При статистической обработке полученных данных использовали показатели: M±m – среднее значение ± средняя квадратичная ошибка и M±σ – среднее значение ± среднее отклонение, при сравнении групп – U-критерий Манна – Уитни. Достоверными считались отличия со значениями р<0,05.

    Результаты

    Значения коэффициента эластоподъема γМ, определенные по данным эластотонометрии по Маклакову, в группе контроля варьировали в пределах от 0,7 до 1,1 мм рт. ст. / г, составляя в среднем (M±m) 0,86±0,07 мм рт. ст. / г. 
    При I стадии ПОУГ среднее значение этого коэффициента (M±m) составило 0,88±0,2 мм рт. ст. / г, при II стадии – 0,80±0,04 мм рт. ст. / г. Статистически значимые отличия данного коэффициента от нормы определялись только при II стадии ПОУГ (p<0,05). Снижение показателя γМ по мере развития глаукомного поражения можно расценить как свидетельство постепенного нарушения биомеханических свойств роговицы, что может оказывать влияние на точность определения ВГД.
    Значения коэффициента эластоподъема γS, определенные по данным эластотонометрии по Шиотцу, в контрольной группе варьировали в пределах от 0,8 до 1,7 мм рт. ст. / г, составляя в среднем (M±m) 1,47±0,10 мм рт. ст. / г. В то же время при ПОУГ значения этого коэффициента были выше: при I стадии – 1,65±0,25 мм рт. ст. / г, при II стадии – 1,88±0,13 мм рт. ст. / г. При этом отличия данного показателя от нормы при II стадии ПОУГ оказались статистически достоверными (p<0,05). Поскольку γS в большей степени отражает биомеханические характеристики склеры, повышение этого показателя в процессе развития ПОУГ, по всей видимости, указывает на изменение свойств склеральной оболочки в сторону повышения ее жесткости, что совпадает с выводами, полученными ранее в работах [4, 16, 17], и может быть причиной развития глаукомной экскавации ДЗН [4, 17, 18].
    Свидетельством дисбаланса между биомеханическими характеристиками глаукомной склеры (γS) и роговицы (γМ) может служить изменение предложенного нами показателя К=γSМ. Расчет этого коэффициента в норме (в группе контроля) показал, что он варьирует в пределах от 1,4 до 2,4, составляя в среднем (M±m) 1,9±0,22.
    В то же время при I стадии ПОУГ отмечается повышение значений К в среднем до 2,15±0,75, а при II стадии – до 2,53±0,17. Отличия данного показателя от нормы при II стадии ПОУГ становятся статистически достоверными (p<0,05). Эти данные указывают на нарастающий дисбаланс биомеханических свойств роговицы и склеры при развитии заболевания.
    Для оценки возможной роли выявленного дисбаланса в качестве фактора риска прогрессирования глаукомного процесса пациенты с отклонением коэффициента К=γS/γМ от нормы в сторону его повышения были разделены на 3 группы. 
    В 1-й группе отклонение было незначительным и составило 0,1–0,3, во 2-й группе – 0,3–0,9, в 3-й группе – ≥1,0. 
    В 1-й группе (с минимальным сдвигом коэффициента К по отношению к норме) лишь у 20% пациентов через 18 мес. были выявлены изменения исследованных структурно-функциональных показателей. Однако, как видно из данных, представленных в таблице 1, в среднем по группе эти изменения были статистически недостоверными. 

Таблица 1. Структурно-функциональные показатели (M±σ) глаз пациентов с различным сдвигом соот- ношения биомеханических свойств склеры и роговицы (показателя К= S/М)

    В то же время во 2-й и 3-й группах уже у 67% пациентов в конце срока наблюдения выявлены определенные изменения исследованных структурно-функциональных показателей. Во 2-й группе, где нарушения биомеханических свойств роговицы и склеры, а также дисбаланс этих характеристик были более выраженными, чем в 1-й группе, отмечены статистически значимые структурные изменения: уменьшение объема НРП и увеличение объема экскавации ДЗН. Периметрический индекс PSD в этой группе через 18 мес. также стал выше. В 3-й группе (со значительным сдвигом коэффициента К по отношению к норме) обнаружены значимые изменения всех исследованных структурных и функциональных показателей, что соответствует прогрессированию глаукомного процесса. Таким образом, нарушение биомеханических свойств роговицы и склеры, а также дисбаланс этих характеристик можно расценить как факторы риска прогрессирования глаукомного поражения.

    Заключение

    Результат оценки упругих свойств корнеосклеральной оболочки глаза по предложенной нами методике показал их достоверное нарушение по мере увеличения стадии ПОУГ. Наличие у пациентов с компенсированным ВГД дисбаланса между биомеханическими характеристиками склеры и роговицы (повышение отношения К=γSМ) может быть фактором риска прогрессирования ПОУГ, что указывает на необходимость усиления гипотензивного режима или проведения гипотензивной операции для стабилизации глаукомного процесса у этих пациентов. По результатам проведенной работы можно говорить о том, что показатель К=γSМ имеет диагностическую и прогностическую значимость в оценке риска прогрессирования глаукомного процесса. 
Литература
1. Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // Br. J. Ophthalmol. 2006. Vol. 90. P. 262–267.
2. Нероев В.В., Киселева О.А., Бессмертный А.М. Основные результаты мультицентрового исследования эпидемиологических особенностей первичной открытоугольной глаукомы в Российской Федерации // Российский офтальмологический журнал 2013. № 6 (3). С. 43–46 [Neroev V.V., Kiseleva O.A., Bessmertny A.M. Key results of multicenter epidemiological study of primary open angle glaucoma in Russian Federation // Russian ophthalmology journal. 2013. № 3. P. 43–46 (in Russian)].
3. Национальное руководство по глаукоме / под ред. Егорова Е.А., Астахова Ю.С., Щуко А.Г. М., 2008 [National guidelines for glaucoma / Ed. Egorov E.A., Astahov Yu.S., Shuko A.G. M., 2008 (in Russian)].
4. Иомдина Е.Н., Бауэр С.М., Котляр К.Е. Биомеханика глаза: теоретические аспекты и клинические приложения. М.: Реальное время, 2015 [Iomdina E.N., Baujer S.M., Kotljar K.E. Biomechanics of eyes: theoretical aspects and clinical applications. M.: Real Time.. 2015 (in Russian)].
5. Арутюнян Л.Л. Роль биомеханических свойств глаза в определении целевого давления // Глаукома. 2007. № 3. С. 60–67 [Arutjunjan L.L. The role of the biomechanical properties of the eye in determining the target pressure // Glaucoma. 2007. № 3. P. 60–67 (in Russian)].
6. Иомдина Е.Н., Киселева О.А., Назаренко Л.А. и др. Влияние биомеханических свойств корнесклеральной капсулы глаза на гидродинамику внутриглазной жидкости (экспериментальное исследование) // Биомедицина. 2012. № 3. С. 25–34 [Iomdina E.N., Kiseleva O.A., Nazarenko L.A. et al. The effect of biomechanical properties corneascleral capsule on aqueous humour hydrodynamics (experimental study) // Biomedicine. 2012. № 3. P. 25–34 (in Russian)].
7. Светикова Л.А., Иомдина Е.Н., Киселева О.А. Биомеханические и биохимические особенности корнеосклеральной капсулы глаза при первичной открытоугольной глаукоме // Российский офтальмологический журнал. 2013. № 6 (2). С. 105–112 [Svetikova L.A., Iomdina E.N., Kiseleva O.A. Biomechanical and biochemical properties of corneoscleral capsule with primary open-angle glaucoma // Russian ophthalmology journal. 2013. № 2. P. 105–112 (in Russian)].
8. Иомдина Е.Н., Киселева О.А., Бессмертный А.М., Арчаков А.Ю. Биомеханические исследования корнеосклеральной оболочки глаза при первичной глаукоме // Российский офтальмологический журнал. 2015. № 8 (3). С. 84–92 [Iomdina E.N., Kiseleva O.A., Bessmertny A.M., Archakov A.Ju. Biomechanical studies of corneoscleral capsule in primary glaucoma // Russian ophthalmology journal. 2015. № 3. P. 84–92 (in Russian)].
9. Costin B.R., Fleming G.P., Weber P.A. et al. Corneal biomechanical properties affect Goldmann applanation tonometry in primary open-angle Glaucoma // J. Glaucoma. 2014. Vol. 23. P. 69–74.
10. Иомдина Е.Н., Игнатьева Н.Ю., Арутюнян Л.Л. и др. Изучение коллагеновых и эластических структур склеры глаз при глаукоме с помощью нелинейно-оптической (мультифотонной) микроскопии и гистологии (предварительное сообщение) // Российский офтальмологический журнал. 2015. № 8 (1). С. 50–56 [Iomdina E.N., Ignat'eva N.Ju., Arutjunjan L.L. et al. The study of collagen and elastic scleral structures in glaucoma using nonlinear optical (multiphoton) microscopy and histology (preliminary report) // Russian ophthalmology journal. 2015. № 1. P. 50–56 (in Russian)].
11. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицина, 1995 [Nesterov A.P. Glaucoma. M.: Medicine, 1995 (in Russian)].
12. Friedenwald J.S. Contribution to the theory and practice of tonometry // Am. J. Ophthalmol. 1937. Vol. 20. P. 985–1024.
13. Штейн А.А. О понятии ригидности глаза: Сб. трудов науч.-практ. конф. с международным участием. IV Российский общенациональный офтальмологический форум. 2011. Т. 2. C. 257–261. [Shtein A.A. The concept of eye rigidity. IV Russian national ophthalmology forum. Collection of scientific papers. Moscow. 2011. Vol. 2. P. 257–261 (in Russian)].
14. Моисеева И.Н., Штейн А.А. Анализ зависимости давление – объем для глазного яблока, нагруженного плоским штампом, на основе двухсегментной упругой модели // Известия РАН. Механика жидкости и газа. 2011. № 5. С. 3–15 [Moiseeva I.N., Shtein A.A. The analysis of pressure-volume ratio for the eyeball loaded with flat punch based on two-segment elastic model // Izvestiya RAN. Mechanics of fluid and gas. 2011. № 5. P. 3–15 (in Russian)].
15. Иомдина Е.Н., Любимов Г.А., Моисеева И.Н. и др. Возможности клинической оценки механических свойств корнеосклеральной капсулы при глаукоме с помощью тонометрических методов: Сб. научных трудов VIII Российского общенационального офтальмологического форума.. М., 2015. Т. 2. С. 678–687 [Iomdina E.N., Ljubimov G.A., Moiseeva I.N. et al. Clinical evaluation of the mechanical properties of the corneoscleral capsule in glaucoma using tonometric methods. VIII Russian national ophthalmology forum. Collection of scientific papers. М., 2015. Vol. 2. P. 678–687 (in Russian)].
16. Иомдина Е.Н., Игнатьева Н.Ю., Данилов Н.А. и др. Биохимические и cтруктурно-биомеханические особенности матрикса склеры человека при первичной открытоугольной глаукоме // Вестник офтальмологии. 2011. № 6. С. 10–14 [Iomdina E.N., Ignateva N.Yu., Danilov N.A. et al. Biochemical and structural biomechanical characteristics of human scleral matrix in primary open-angle glaucoma // Vest. ophthalmology. 2011. № 6. P. 10–14 (in Russian)].
17. Downs J.C., Roberts M.D., Sigal I.A. Glaucomatous cupping of the lamina cribrosa: A review of the evidence for active progressive remodeling as a mechanism // Exp. Eye Res. 2011. Vol. 93. P. 133–140.
18. Burgoyne C.F., Downs J.C., Bellezza A.J. et al. The optic nerve head as a biomechanical structure: A new paradigm for understanding the role of IOP-related stress and strain in the pathophysiology of glaucomatous optic nerve head damage // Prog. Retin. Eye Res. 2005. Vol. 24. P. 39–73.


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?