В клинической практике наибольшее распространение получил алгоритм ТОР благодаря быстроте и простоте выполнения, однако он не учитывает границы кластера [9]. Это может оказывать важное влияние на результаты определения некорректированного кластерного и корректированного кластерного MD, а также вычисление скорости прогрессирования последнего. По нашим данным, влияние алгоритма тестирования на результаты оценки кластерного MD ранее не изучалось. Учитывая это, в ходе настоящего исследования мы сравнили значения кластерного и корректированного кластерного MD, которые определялись с помощью программ N и ТОР у пациентов с нормальными границами ПЗ и с дефектами ПЗ, характерными преимущественно для развитой и далеко зашедшей глаукомы.
Материал и методы
Протокол исследования был одобрен наблюдательным советом по исследованиям у человека Университета Земмельвайса (Будапешт, Венгрия). Перед включением в исследование, проводившееся в Глаукомном центре университета [8], все участники давали информированное согласие. Были соблюдены все этические нормы институционального и государственного регулирования, касающиеся проведения исследований у человека. Критериями включения в исследование были: наличие рефракционной ошибки (сферического эквивалента) в диапазоне от -8,0 дптр до +5,0 дптр; центральное зрение, достаточное для фиксации изображения (острота зрения (ОЗ) с максимальной коррекцией ≥0,5); качество зрения, достаточное для оптимальной оценки; отсутствие патологии стекловидного тела, макулярной и иной патологии, за исключением глаукомы. Все участники исследования относились к европеоидной расе. Проспективный сбор данных проходил с января по июнь 2015 г. У всех участников осуществляли проверку ОЗ с максимальной коррекцией и пороговую периметрию G2 в центральном ПЗ (30°) на периметре Octopus. Вначале периметрия выполнялась по алгоритму N, а после 20-минутного перерыва – по алгоритму ТОР. На завершающем этапе проводилось детальное офтальмологическое обследование.В анализируемую популяцию вошли:
– 13 человек (24 здоровых глаза) без повреждения диска зрительного нерва (ДЗН), с достоверными и воспроизводимыми результатами периметрии G2 (программа N) на периметре Octopus (средний дефект / MD <2 дБ при использовании алгоритма N, дисперсия потери светочувствительности / LV <6 дБ2, отсутствие существенного снижения чувствительности тестовых точек), уровень ВГД <21 мм рт. ст.;
– 28 пациентов (45 глаз) с офтальмогипертензией на фоне лечения без повреждения ДЗН и дефектов ПЗ (MD <2 дБ при использовании алгоритма N, LV <6 дБ2, отсутствие существенного снижения чувствительности тестовых точек), уровень ВГД без лечения >21 мм рт. ст.;
– 41 пациент (63 глаза) с глаукомой на фоне лечения, уменьшением площади нейроретинального пояска, достоверными и воспроизводимыми дефектами ПЗ, характерными для глаукомы (скотома в нижнем и/или верхнем парацентральном секторе или дугообразная скотома, назальная ступенька, выпадение половины ПЗ или общее снижение светочувствительности при MD >2 дБ при использовании алгоритма N).
Если критериям включения удовлетворяли оба глаза, то анализировали данные по обоим. При проведении анализа клинически здоровые лица и пациенты с офтальмогипертензией были объединены в одну группу. Демографические характеристики представлены в таблице 1.
Исследование поля зрения и определение кластеров полей зрения
Все исследования проводились на одинаково откалиброванных периметрах Octopus 900 (Haag-Streit AG, Швейцария). G2 периметрия центральных 30° ПЗ (фазы 1 и 2 для двойного установления порога) вначале выполнялась по алгоритму N, а после 20-минутного перерыва (т. е. в тот же самый день) – по алгоритму ТОР. Аметропии корректировались в соответствии с рекомендациями производителя. Перед каждой из 2-х 5-минутных темновых адаптаций осуществлялись инстилляции препарата искусственной слезы. Во всех случаях обследование вначале проводилось на правом глазу. Результаты периметрии включали в анализ только в том случае, если частота ложноположительных и ложноотрицательных ответов не превышала 20%. ПЗ тестировались по 10 кластерам, предоставленным производителем (рис. 1). На левом глазу кластеры были отражены зеркально и пронумерованы таким же образом, как и на правом. Для определения пороговой чувствительности в «якорных» точках в адаптивном пробном алгоритме N применялись шаги яркости 4,0 дБ; полученные значения уточняли, используя шаг в 1,0 и 2,0 дБ [9]. В алгоритме ТОР тестовые точки G-паттерна равномерно распределялись по 4 решеткам (рис. 2). Каждая из них тестировалась раздельно. Чтобы получить новые данные путем интерполяции результатов по только что протестированной матрице, вносили поправку на локализацию 3 других матриц. Исследование начинали при достижении половины порогового значения нормы и продолжали во всех направлениях с уменьшением шага в соответствии с корректированной в зависимости от возраста нормой [1, 9]. Результат представляет собой значение пороговой чувствительности для каждой локализации, сформированной 4-мя рядом расположенными точками, которые относятся к разным решеткам. Пороговая величина, устанавливаемая с помощью программы ТОР, не соответствует границам кластера [1, 9]. Значения кластерных MD определяются без коррекции («некорректированные кластеры»). Корректированные значения кластерных MD корректируются в соответствии с диффузным дефектом общего ПЗ. Диффузный дефект представляет собой среднее разницы между 20 и 27 процентилями кривой кумулятивного дефекта относительно величины 50 процентиля [8, 9]. Из общих индексов анализировались средняя чувствительность (MS), средний дефект (MD, норма – от -2,0 до 2,0 дБ) и квадрат дисперсии потери светочувствительности (sLV, норма – <2,5 дБ). При проведении периметрии на Octopus отклонения от нормы представлены положительными значениями.Статистическая обработка данных
Статистический анализ результатов осуществлялся с помощью пакета программ Stata 6.0. Поскольку распределение данных отличалось от нормального, были представлены медианы и квартили. Межгрупповое сравнение проводилось с помощью критерия Манна – Уитни, а сравнение значений кластерных MD при использовании разных программ – с помощью критерия Уилкоксона. Различия считались статистически значимыми при р<0,01.Результаты
Группа, которую составили клинически здоровые лица и пациенты с офтальмогипертензией, не отличалась от группы, в которую вошли пациенты с глаукомой, по возрасту, величине сферического эквивалента, ОЗ с максимальной коррекцией и диаметру зрачка (табл. 1). Параметры оказались оптимальными для выполнения периметрии: медиана сферического эквивалента (Дптр) была нулевой или близкой к нулю, а медиана диаметра зрачка – 4,6 мм, ОЗ с максимальной коррекцией составляла 1,0.В комбинированной группе (норма и офтальмогипертензия) значения общей MS, общего MD и sLV, определяемые посредством алгоритмов N и ТОР, достоверно отличались друг от друга (p≤0,0003; табл. 2), однако и в том, и в другом случае они находились в рамках нормы. Кластерные MD для 6 из 10 некорректированных кластеров, определяемые посредством алгоритмов N и ТОР, достоверно отличались друг от друга (табл. 3). Большая («худшая») медиана, определяемая в программе ТОР, была минимальной в сравнении с программой N. Достоверные отличия между программами N и ТОР обнаружены у 5 из 10 кластерных MD для корректированных кластеров. Алгоритм ТОР обеспечивал и более высокую («худшую»), и более низкую («лучшую») медиану по сравнению с алгоритмом N. Разница между соответствующими медианами кластерных MD составляла до 1,0 дБ для некорректированных кластеров и 1,1 дБ – для корректированных.
В группе глаукомы медиана общего MD составила 5,7 дБ при определении по алгоритму ТОР (табл. 2). Достоверной разницы в величинах общей MS и общего MD, определяемых посредством двух стратегий, не выявлено – sLV оказался достоверно ниже при использовании программы ТОР. Кластерные MD для 2 некорректированных и 3 корректированных кластеров достоверно отличались при их определении с помощью стратегий N и ТОР, а для остальных кластеров эта разница была почти достоверной (табл. 3). Для кластеров с достоверной разницей величин между программами различия между соответствующими медианами кластерных MD составляли до 1,2 дБ (некорректированные кластеры) и 1,9 дБ (корректированные кластеры). По сравнению с программой N алгоритм ТОР предоставлял и более высокую («худшую»), и более низкую («лучшую») медиану кластерных MD некорректированных и корректированных кластеров (табл. 3).
Обсуждение
В ходе настоящего исследования мы анализировали влияние тестовой программы на величины некорректированных и корректированных кластерных MD, определяемых в процессе периметрии на Octopus, в случае нормальных границ ПЗ и их сужения, с паттернами, характерными преимущественно для развитой и далеко зашедшей глаукомы. Предпосылкой для проведения данного исследования стало то, что трендовый анализ кластеров ПЗ Octopus, определяемых посредством программы N, помогает выявить локализованное прогрессирование дефектов ПЗ [8, 13], а следовательно, кластеры имеют важное значение для клинической практики. Однако в повседневной офтальмологической практике программа N используется крайне редко, поскольку на ее проведение требуется 12–18 мин, и она утомительна для пациента. Поэтому большинство офтальмологов предпочитает программу ТОР, которая занимает всего 3–4 мин и проста в выполнении. Каждый кластер ПЗ Octopus представляет собой функционально связанные тестовые точки, которые относятся к одному и тому же пучку нервных волокон сетчатки [1, 8, 9]. Однако в алгоритме, используемом в программе ТОР, границы кластеров не соответствуют пучкам нервных волокон сетчатки, поэтому ответ, возникающий вне кластера, потенциально может повлиять на величину кластерного MD.Нами продемонстрировано, что определяемые посредством стратегий N и ТОР значения общих показателей и кластерных MD отличаются друг от друга. В случае неизмененных ПЗ разница оказалась статистически достоверной для всех общих показателей и ряда кластеров как без коррекции, так и с коррекцией по диффузному дефекту. Для общих показателей числовая разница между соответствующими медианами была невелика и находилась в пределах нормы [9]. С этой точки зрения полученные нами данные согласуются с результатами более ранних исследований, в ходе которых не было обнаружено статистически достоверной разницы между программами N и ТОР по общим показателям [1, 5].
Сужение границ ПЗ у пациентов с глаукомой, включенных в наше исследование, было характерно для развитой и далеко зашедшей глаукомы. В таких случаях часто встречаются локальные дефекты ПЗ. Следовательно, оценка влияния стратегии ТОР на измерение величин кластерных MD является особенно информативной. Как и ожидалось, sLV был существенно ниже при использовании стратегии ТОР за счет меньшего пространственного разрешения [15]. Статистически достоверной разницы между общей MS и общим MD не выявлено, что подтверждают результаты предыдущих исследований [1, 5]. И напротив, значения MD для ряда некорректированных и корректированных кластеров, определяемые с помощью разных программ, демонстрируют статистически и клинически достоверные различия. Программа ТОР обеспечивает и лучшие, и худшие кластерные MD по сравнению с программой N. Это также было вполне ожидаемым, поскольку в случае применения программы ТОР включение в анализ ответов в соседних с «плохим» кластером точек ложно улучшает значения кластерного MD, если пороговая чувствительность в этих тестовых точках сохранена. Ответы в точках «плохого» кластера ложно ухудшают значения кластерного MD в соседних кластерах. Полученные нами результаты оказались одинаковыми для некорректированных и корректированных кластеров. С количественной точки зрения разница между соответствующими медианами кластеров также оказалась клинически значимой, варьируя в пределах до 1,9 дБ.
Наши результаты свидетельствуют о том, что программа ТОР, несмотря на то, что она быстрее выполняется и является более удобной для врача и пациента, не подходит для кластерного анализа. И хотя в процессе нашего исследования не оценивали такой аспект, как прогрессирование глаукомы, можно предположить, что в силу специфичности алгоритма использование программы ТОР приведет к недооценке скорости прогрессирования в «плохом» кластере, окруженном стабильными кластерами, и переоценке скорости прогрессирования в стабильном кластере, окруженном кластером с истинным прогрессированием.
Таким образом, перед пользователями периметра Octopus встает дилемма. С одной стороны, программа ТОР имеет ряд преимуществ при проведении периметрии, и в повседневной клинической практике она не уступает программе N в плане оценки общих индексов. Но, с другой стороны, программа ТОР не совсем подходит для перекрестного и продольного трендового анализа кластеров. Впрочем, для выявления потенциальной роли и ограничений программы ТОР при анализе скорости прогрессирования глаукомы по кластерам необходимы продольные сравнительные исследования с применением обеих стратегий периметра Octopus.