Методы: проведено полное офтальмологическое и соматическое обследование пациентов с ЦСХР. Выполнен сравнительный анализ результатов исследования офтальмологического статуса, данных цветового допплеровского картирования орбитальных сосудов, некоторых гормонов, характеризующих метаболические процессы, и показателей, отражающих степень эндотелиальной дисфункции.
Результаты: в исследование включили 101 пациента мужского пола с ЦСХР. На основании результатов исследования выделено 3 клинические формы заболевания, основным критерием разделения которых служила площадь поражения пигментного эпителия:
1. ЦСХР с локальным повреждением пигментного эпителия (с точкой просачивания).
2. ЦСХР с распространенным повреждением пигментного эпителия с диффузным просачиванием.
3. ЦСХР с распространенным повреждением пигментного эпителия в сочетании с точкой ликеджа (рецидив просачивания).
Критерием, определяющим резистентность к любому виду лечения, являлось комбинированное изменение ретинального интерфейса, сопровождающееся формированием отслойки не только нейро-, но и пигментного эпителия сетчатки.
Заключение: разработка новых классификационных критериев заболевания позволяет уже на этапе диагностики более четко построить алгоритм лечебных мероприятий и определить прогноз течения ЦСХР.
Ключевые слова: центральная серозная хориоретинопатия, отслойка нейроэпителия сетчатки, отслойка ретинального пигментного эпителия, классификация.
Abstract
Optimization of criteria of diagnostics of central serous chorioretinopathy
Schuko A.G.1,2,3, Zlobina A.N.1, Yuryeva T.N.1,2,3
1 Irkutsk department of FGMU MNTK Eye Microsurgery named after acad. Fedorov S.N. of the Ministry of Health of the Russian Federation
2 GBOU VPO Irkutsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
3 GBOU DPO Irkutsk State Medical Academy of the post-degree education of the Ministry of Health of the Russian Federation
Purpose: to optimize criteria of diagnostics of central serous chorioretinopathy (CSC).
Methods: in patients with CSC ophthalmological and physical examination was carried out including Doppler mapping of orbital vessels, detecting the level of some hormones and indices characterizing endothelial dysfunction.
Results: 101 patients were enrolled into the study. 3 clinical forms of CSC were defined depending on a size of area of deterioration of pigment epithelium.
1. CSC with local deterioration of pigment epithelium (with leakage point).
2. СSC with extensive deterioration of pigment epithelium with diffusive leakage.
3. CSC with extensive deterioration of pigment epithelium and leakage point (recurrent leakage).
Resistance to the treatment was determined by changes of retinal structure which were followed by detachment of both pigment and neuroepithelium.
Conclusion: developed criteria of CSC classification allow more precise planning of treatment and its result.
Key words: central serous chorioretinopathy, detachment of neuroepithelium, detachment of pigment epithelium, classification.
Актуальность
ЦСХР, несмотря на значительное количество исследований, остается одним из наименее изученных заболеваний органа зрения. Согласно обобщенным данным, представленным в Basic and Clinical Course Retina and Vitreous (2001), заболевание имеет многофакторную этиологию, сложный патогенез и характеризуется формированием участка локальной или мультифокальной фильтрации жидкости преимущественно в макулярной области сетчатки в результате нарушения барьерной и насосной функции пигментного эпителия (Щуко А.Г., 2014).
Наличие большого количества разнообразных и в некоторых случаях противоречащих друг другу теорий формирования ЦСХР свидетельствует о том, что этиология заболевания до конца не изучена. Л.И. Балашевич с соавт. (2007), обобщая представления об этиопатогенезе ЦСХР, показал, что до сих пор параллельно существуют следующие гипотезы ее формирования: неврогенная, гормональная, токсическая, сосудистая, аллергическая, инфекционная и наследственная (Yannuzzi L.A.,1979; Marmor M., 1990; Gass J.D., 1991; Guyer D.R., 1994; Moschos M., 2007), большинство из которых не нашли подтверждения в связи с отсутствием достаточного количества доказательного материала.
Предложенное в 1968 г. J.D. Gass и существующее на сегодняшний день разделение ЦСХР на острую и хроническую формы не отражает в полной мере клиническую картину заболевания и тяжесть патологического процесса, т. к. в основе этого деления лежит единственный признак – наличие или отсутствие точки ликеджа на флюоресцентной ангиограмме (Кацнельсон Л.А., 1977; Gass J.M., 1968; Coscas G., 1970; Cohen D., 1983; Marmor M.F., 1988).
Возможно, именно отсутствие целостного представления об особенностях этиопатогенетических механизмов формирования ЦСХР и определяет недостаточную эффективность лечебных мероприятий (Gass J.D., 1987, 1992; Iide T., 2003; Sekiryu T., 2010). Так, широко распространенные и общепринятые методы лечения: медикаментозная терапия, фокальная лазеркоагуляция точки ликеджа носят временный симптоматический характер, не всегда позволяют добиться желаемого клинического эффекта и избежать рецидивов заболевания в 25–44% случаев (ImamuraY., 2009).
Все это определило цель исследования: оптимизировать критерии диагностики ЦСХР, определяющие тактику лечебных мероприятий и функциональный прогноз заболевания.
Методы исследования
Проведены обследование и лечение 101 пациента мужского пола с ЦСХР (22 человека с острой формой заболевания, средний возраст – 40,1±6,3 года; 79 – с хронической, средний возраст – 44,8±11,4 года).
Пациентам с острой формой ЦСХР выполнялась фокальная лазеркоагуляция точки просачивания. Пациентам с хронической формой ЦСХР выполнялась транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва диодным лазером с длиной волны 810 нм по разработанной технологии. После лазерного лечения контрольные диагностические обследования проводились через 1, 3 и 6 мес.
В качестве контрольной группы было обследовано 20 здоровых мужчин (средний возраст – 39,2±5,4 года).
Комплексное обследование, кроме стандартных офтальмологических методов, включало оптическую когерентную томографию (ОКТ) (ОСТ-HD Cirrus фирмы Zeiss Meditec Inc (США) с определением толщины сетчатки в макулярной зоне, высоты отслойки ретинального пигментного и нейроэпителия сетчатки (Щуко А.Г., Малышев В.В., 2010), флуоресцентную ангиографию (фундус-камера «Topcon» TRC-50DX, Япония) с оценкой степени повреждения пигментного эпителия. Состояние регионарной гемодинамики изучали с помощью ультразвуковой допплерографии (Щуко А.Г., Жукова С.И., Юрьева Т.Н., 2013) с определением систолической, диастолической, общей скорости кровотока и индекса резистентности в глазничной артерии, задних коротких цилиарных артериях, центральной артерии и вене сетчатки. Исследование эндокринного статуса включало: определение концентрации кортизола, тестостерона, тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови. Исследование степени эндогенного воспаления сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции проводилось на основании определения концентрации hsCRP (С-реактивного белка высокочувствительным методом) в сыворотке крови и микроальбумина в моче.
Статистический анализ результатов исследования был проведен с помощью пакета программ «Statistica for Windows 8.0» методами вариационной статистики и включал дескриптивный, многофакторный дискриминантный и регрессионный анализы. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.
Результаты
Исследование зрительной системы у пациентов с ЦСХР подтвердило изменения основных зрительных функций. Так, острота зрения при острой форме заболевания была снижена до 0,66±0,22, при хронической – до 0,56±0,3 (p<0,01), показатель фосфена составил 84,0±14,29 и 111,53±33,6 мкА (p<0,01) соответственно. Также выявлено снижение критической частоты слияния мельканий при острой ЦСХР до 35,76±1,96 Гц, при хронической – до 32,9±3,16 Гц (p<0,01). Важным является тот факт, что площадь периметрических скотом соответствовала зоне отслойки нейроэпителия, а ее глубина зависела от степени изменений пигментного эпителия (табл. 1).
Такие изменения показателей зрительной системы у пациентов с ЦСХР по сравнению с группой контроля свидетельствуют о нарушении фотохимических процессов, сопровождающихся снижением сенсорной чувствительности и нейропроводимости фоторецепторов, ганглиозных клеток сетчатки и зрительного нерва, являются более выраженными при хронической форме ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия.
При анализе компьютерных томограмм больных с ЦСХР было выявлено, что толщина сетчатки в центральных отделах при острой форме ЦСХР в среднем составляет 224,9±85,3 мкм, превышая данный показатель при хронической форме заболевания – 213±26,45 мкм. Кроме того, по данным ОКТ было установлено, что ЦСХР может протекать не только с изолированной отслойкой нейроэпителия, но и в комбинации с отслойкой пигментного эпителия сетчатки (рис. 3). Сочетанное изменение ретинальной архитектоники наблюдалось у пациентов с острой формой заболевания в 45% случаев и в 67% у больных с хронической ЦСХР. Морфологическими особенностями отслойки пигментного эпителия являются ее изолированное положение и небольшие размеры: протяженность от 10 до 50 мкм и высота, как правило, не более 60 мкм.
Проведение флуоресцентной ангиографии показало, что для острой формы ЦСХР в ранней фазе исследования характерна визуализация одного или нескольких фокусов гиперфлуоресценции без признаков поражения окружающей ткани, что свидетельствует о наличии локальных дефектов пигментного эпителия и повреждении внешнего гематоретинального барьера (рис. 1а).
При хронической ЦСХР в ранней фазе исследования определились очаги пятнистой гиперфлуоресценции размером от ¼ до 2 диаметров диска (ДД), что соответствовало площади атрофии пигментного эпителия. По данным ФАГ было выделено две клинические формы заболевания.
Первая форма наблюдалась у 59 пациентов (63,9%). В этих случаях в поздней венозной фазе исследования определялось диффузное просачивание флуоресцеина в проекции измененного пигментного эпителия с дальнейшим накоплением красителя под отслоенным нейроэпителием сетчатки (рис. 1б).
Вторая форма наблюдалась у 20 пациентов (36,1%), у которых в поздней венозной фазе исследования на фоне диффузной атрофии пигментного эпителия визуализировалась четко выраженная точка просачивания флуоресцеина с дальнейшим накоплением красителя под отслоенным нейроэпителием сетчатки (рис. 1в).
При исследовании регионарной гемодинамики выявлено наличие выраженной хориоидальной ишемии, о чем свидетельствовали изменения показателей в системе задних коротких цилиарных артерий: снижение систолической скорости кровотока при хронической форме ЦСХР на 46,6%, при острой – на 32,7%, диастолической скорости кровотока на 18,6% и 14,1%, средней скорости кровотока в течение сердечного цикла на 33,2% и 20,2% соответственно, а также значительное увеличение индекса резистентности сосудистой стенки (рис. 2). Возможно, что хориоидальная ишемия запускает и поддерживает процесс хориоидальной дисфункции, приводя к повышению проницаемости хориокапилляров и образованию отслойки пигментного и нейроэпителия сетчатки в макулярной области.
Дальнейшее выяснение факторов риска и этиологической детерминанты развития ЦСХР было основано на изучении состояния различных звеньев эндокринной регуляции, показателей хронического эндогенного воспаления сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции.
Установлено, что ЦСХР сопровождается значительным изменением эндокринного статуса (табл. 2). Так, уровень кортизола в крови при острой форме заболевания превышал референтное значение на 124,1%, а при хронической – на 85,1%. Кроме того, при острой форме ЦСХР выявлено повышение уровня тестостерона на 40%, а при хроническом течении заболевания – его резкое снижение на 48,6% по сравнению с показателями группы контроля, что свидетельствует о нарушении взаимодействия симпатической и парасимпатической систем, которые участвуют в поддержании метаболизма тканей, а их дисбаланс вызывает ангиоспазм, значительную задержку NaCl в тканях, что может поддерживать их отек (Холодова Е.А., 2011).
В ходе исследования были выявлены изменения в функционировании и гипофизарно-тиреоидной системы. Установлено, что интегральные индексы, отражающие функцию щитовидной железы у пациентов с острой и хронической формами ЦСХР, были меньше таких показателей контрольной группы в 2 и 4 раза соответственно. Такое состояние можно характеризовать как субклиническую эутиреоидную гипотиремию, стимулирующую продукцию эндотелиального оксида азота, повышение концентрации которого лежит в основе развития эндотелиальной дисфункции (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2013).
Многочисленные современные исследования показали, что в клинической практике в отличие от короткоживущих цитокинов наиболее информативным и показательным маркером эндогенного воспаления сосудистой стенки является hsСRP – высокочувствительный С-реактивный белок (Paimany B., 2002, Paran Y., 2009, Paakkonen, M., 2013). Определение концентрации hsСRP методом иммунотурбидиметрии с латексным усилением в сыворотке крови у пациентов с ЦСХР позволило выявить значительное увеличение его концентрации – на 144,6% при хронической форме заболевания и на 33,3% при острой форме ЦСХР по сравнению с группой контроля (табл. 3), что свидетельствует о наличии воспаления и ишемии в интиме сосуда.
С целью выявления системных микрососудистых нарушений у пациентов с ЦСХР было проведено исследование микроальбумина в моче. Установлено, что уровень микроальбумина при хронической форме ЦСХР превышал данный показатель группы контроля в 5 раз, а при острой – в 4 раза. Причем в 95% случаев у пациентов с распространенным поражением пигментного эпителия этот показатель был выше референтного значения (20 мг/л). Такие изменения свидетельствуют о начальных стадиях поражения клеточных мембран почечного клубочка и могут подтверждать наличие у пациентов с ЦСХР системной эндотелиальной дисфункции.
В целом полученные результаты свидетельствуют о том, что ЦСХР является патологическим процессом, в патогенезе которого, независимо от этиологического фактора, важную роль играют нарушение гормональной регуляции, наличие хронического воспаления в сосудистой стенке, что поддерживает и, возможно, запускает системную эндотелиальную дисфункцию, а эндотелий хориокапилляров и пигментный эпителий сетчатки выступают своеобразной мишенью в реализации патологического процесса.
Хориоидальная ишемия приводит к повышению проницаемости хориокапилляров и вызывает формирование отслойки пигментного эпителия, а в случаях формирования сквозных дефектов напрямую приводит к отслойке нейросенсорной сетчатки. Длительные структурные нарушения сопровождаются нарастающей функциональной депрессией колбочек и ганглиозных клеток сетчатки и, в конечном счете, снижением остроты зрения. При этом степень изменения исходной реактивности организма и нарушения зрительных функций коррелируют с площадью и глубиной поражения пигментного эпителия сетчатки. Таким образом, степень альтерационных изменений пигментного эпителия является тем критерием, который определяет клинический характер заболевания и алгоритм необходимых лечебных мероприятий.
Индивидуальная оценка результатов лечения пациентов с различными формами ЦСХР показала, что у больных с комбинированным изменением ретинальной архитектоники, характеризующимся сочетанием отслойки нейро- и пигментного эпителия сетчатки, фокальная лазеркоагуляция точки ликеджа при острой форме и транспупиллярная термотерапия при хронической ЦСХР не позволяют получить полный анатомо-реконструктивный и функциональный результат. На фоне лечения в этих случаях сохраняется отслойка пигментного эпителия, что сопровождается снижением остроты зрения и глубокой депрессией периметрических индексов (рис. 3, 4).
Таким образом, отслойка ретинального пигментного эпителия является прогностически неблагоприятным признаком течения всех форм ЦСХР и обусловливает резистентность к проводимому лечению.
Заключение
Полученные результаты позволили оптимизировать классификацию ЦСХР, выделив следующие клинические формы:
1. ЦСХР с локальным дефектом пигментного эпителия (с точкой просачивания).
2. ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия с диффузным просачиванием.
3. ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия в сочетании с точкой ликеджа (рецидив просачивания).
Каждая из представленных форм может протекать:
а) с изолированной отслойкой нейроэпителия сетчатки;
б) с комбинированной отслойкой нейро- и пигментного эпителия.
Определение на этапе первичной диагностики клинической формы ЦСХР, прогностических критериев течения заболевания по данным ФАГ и ОКТ и изменений исходной реактивности организма позволяет персонифицировать лечебную тактику, повышает ее эффективность, а также способствует уменьшению числа рецидивов заболевания.
Литература
1. Imamura Y., Fujiwara T., Margolis R. et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in central serous chorioretinopathy // Retina. 2009. Vol. 29. Р. 1469–1473.
2. Sekiryu T., Iida T., Maruko I. et al. Infrared Fundus Autofluorescence and Central Serous Chorioretinopathy // Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2010. Vol. 51 (10). Р. 4956–4962.
3. Gass J.D. Central serous chorioretinopathy and white subretinal exudation during pregnancy // Arch Ophthalmol. 1991. Vol. 109. Р. 677–681.
4. Iida T., Kishi S., Hagimura N. et al. Persistent and bilateral choroidal vascular abnormalities in central serous chorioretinopathy // Retina. 1999. Vol. 19. Р. 508–512.
5. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. М.: Медицина, 1990. 193 c.
6. Щуко А.Г., Злобина А.Н., Юрьева Т.Н. Этиопатогенетические подходы к диагностике и лечению острой и хронической центральной серозной хориоретинопатии // Офтальмология. 2013. № 2. С. 14–19.
7. Злобина А.Н., Юрьева Т.Н. Центральная серозная хориоретинопатия // Лазерная хирургия сосудистой патологии глазного дна / под ред. проф. А.Г. Щуко. М.: Офтальмология, 2014. С. 158–175.
8. Щуко А.Г. Ультразвуковая диагностика в офтальмологии / А.Г. Щуко, С.И. Жукова, Т.Н. Юрьева. М.: Офтальмология, 2013. 128 с.
9. Щуко А.Г. Оптическая когерентная томография в диагностике глазных болезней / А.Г. Щуко, В.В. Малышев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 128 с.
10. Yannuzzi L.A. Type A behavior and central serous chorioretinopathy // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1986. Vol. 84. Р. 799–845.
11. Marmor M.F. New hypothesis on the pathogenesis and treatment of serous retinal detachment // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1988. Vol. 226. Р. 548–552.
12. Guyer D.R., Yannuzzi L.A., Slakter J.S. et al. Digital indocyanine green videoangiography of central serous chorioretinopathy // Arch. Ophthalmol. 1994. Vol. 112. Р. 1057–1062.
13. Moschos M., Brouzas D., Koutsandrea C. et al. Assessment of central serous chorioretinopathy by optical coherence tomography and multifocal electroretinography // Ophthalmologica. 2007. Vol. 221 (5). Р. 292–298.
Для корреспонденции:
tnyurieva@mail.ru Т.Н. Юрьева
