string(5) "22720"

Цель: проанализировать первые результаты применения шунта Eх–PRESS при рефрактерной глаукоме.
Методы: под наблюдением находились 6 пациентов (6 глаз) с различными формами рефрактерной глаукомы. У 2 больных (2 глаза) диагностирована неоваскулярная глаукома, у 3 пациентов (3 глаза) – ювенильная глаукома, у 1 пациента (1 глаз) – вторичная неопластическая. Всем пациентам был имплантирован шунт Eх–PRESS (наружный диаметр – 400 μm, внутренний диаметр – 50 μm, длина – 3 мм) под склеральный лоскут.
Выводы: результаты имплантации шунта Ех–РRESS у пациентов с ювенильной глаукомой позволяют считать этот метод эффективным и относительно безопасным. У всех пациентов была достигнута компенсация внутриглазного давления на протяжении 6–8 месяцев.
Ключевые слова: рефрактерная глаукома, шунт, ювенильная глаукома.

Abstract
Experience of an implantation of EX–PRESS bypass
in a surgery of refractive glaucoma
M.F. Dzhumova, L.N. Marchenko, A.A. Dzhumova

Belorussian State Medical University, Minsk
Purpose: to analyse first results of Eх–PRESS bypass usage in refractive glaucoma.
Methods: In patients with various types of reafractive glaucoma Eх–PRESS bypass was implanted under a scleral flap. The exterior diameter of the bypass was 400 μm, interior diameter – 50 μm, length – 3 mm.
Results and conclusion: 6 patients with refractive glaucoma (2 ptients with neovascular glaucoma, (2 eyes), 3 patients with juvenile glaucoma (3 eyes), and 1 patient with secondary neoplastic glaucoma (1 eye) were operated on. After the surgery in patients with juvenile glaucoma the compensation of IOP level was maintained during 6–8 month period. This method was effective in juvenile glaucoma patients and could be recommended for their treatment. There should be more trials performed for other types of refractive glaucoma.
 Key words: refractive glaucoma, bypass, juvenile glaucoma.

Глаукома является одной из основных причин снижения зрения и слепоты в мире. Снижение внутриглазного давления (ВГД) играет решающую роль в стабилизации глаукоматозного процесса. Низкая эффективность стандартной хирургии рефрактерной глаукомы заставляет искать новые пути решения этой проблемы. В последние годы в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы актуальным является использование дренажей для уменьшения процессов рубцевания в области фильтрационной подушечки и улучшения оттока водянистой влаги [1–9].
Цель исследования: проанализировать первые результаты применения шунта Eх–PRESS при рефрактерной глаукоме.
Материал и методы
Под наблюдением находились 6 пациентов (2 женщины и 4 мужчин) с различными формами рефрактерной глаукомы. У 2 больных (2 глаза) диагностирована неоваскулярная глаукома, у 3 пациентов (3 глаза) – ювенильная глаукома, у одного (1 глаз) – вторичная неопластическая. У 4 пациентов ранее в разные сроки (от 1 мес. до 1 года) были проведены фистулизирующие гипотензивные вмешательства, у 2 – аргонлазерная трабекулопластика. Возраст 2 пациентов с неоваскулярной глаукомой – 59 лет, с ювенильной глаукомой – 25, 35 и 35 лет, с неопластической глаукомой – 60 лет.
Всем пациентам был имплантирован шунт Eх–PRESS (наружный диаметр – 400 μm, внутренний диаметр – 50 μm, длина – 3 мм) под склеральный лоскут. Выкраивали конъюнктивальный и поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу, затем иглой 25G выполняли парацентез в проекции трабекулы, при помощи инжектора в переднюю камеру имплантировали шунт Ех–РRESS, дистальным концом фиксируя его на склере. Осуществляли репозицию и шовную фиксацию склерального лоскута, накладывали швы на конъюнктиву. В послеоперационном периоде больные получали противовоспалительное лечение, выписаны из стационара на 7–е сут. Всем больным выполняли стандартное офтальмологическое обследование.
Результаты и обсуждение
Ниже проанализированы результаты применения шунта Eх–PRESS при рефрактерной глаукоме.
У пациента Ж. после брахитерапии меланомы цилиарного тела (Ru–106, доза 120 Гр на вершину опухоли) развилась вторичная неопластическая глаукома. До имплантации дренажа Ро было 37 мм рт.ст., после операции – снизилось до 16,5 мм. Острота зрения и средний дефект до и после лечения остались стабильными (visus 0,5, MD методом SAP – 12 dB). Через 2 мес. после операции выявлено локальное воспаление в зоне фильтрационной подушечки с повышением Ро до 27 мм рт.ст. Проведена противовоспалительная терапия, давление нормализовалось на фоне гипотензивной терапии. Через 5 мес. после операции у пациента развился постлучевой субтотальный некроз опухоли с формированием большого количества псевдотуморозных масс в угол передней камеры (УПК), отложением преципитатов на роговице и повторным повышением давления до 37 мм рт.ст. После консультации с офтальмоонкологом выполнена энуклеация глазного яблока.
При неоваскулярной глаукоме мы получили следующие результаты: у пациентки К. с диабетической пролиферативной ретинопатией (сахарный диабет на протяжении 25 лет), артифакией и вторичной глаукомой Ро после имплантации дренажа Ех–РRESS снизилось с 34 до 25 мм рт.ст. В послеоперационном периоде сформировалась зрачковая мембрана, рецидивировали гифема и гемофтальм. Несмотря на проводимую рассасывающую и гипотензивную терапию, через 2 мес. после операции Ро повысилось до 51 мм рт. ст., появился болевой синдром. Выполнены закрытая витрэктомия, дополнительная синустрабекулэктомия (СТЭ) с подшиванием трубчатого дренажа. ВГД снизилось до 22 мм рт.ст., что позволило сохранить остаточное зрение (0,01).
У второго пациента с неоваскулярной глаукомой (сахарный диабет на протяжении 10 лет, инсульт в анамнезе) имплантация дренажа снизила Ро с 60 до 18 мм рт.ст. Из осложнений зафиксирована гифема до 3 мм в раннем послеоперационном периоде, которая самостоятельно рассосалась в течение 1,5 мес. Через 3 мес. после операции давление составляло 24 мм рт.ст. на фоне гипотензивной терапии, зрачок расширен до 4 мм, острота зрения – движение руки у лица, болевого синдрома нет.
Таким образом, остается открытым и требует дальнейших исследований вопрос о применении дренажа Ех–РRESS в лечении неопластической и неоваскулярной форм глаукомы. В первом случае имплантации дренажа было недостаточно, во втором результат был удовлетворительным. Возможно, применение имплантата в сочетании с другими антиглаукоматозными операциями будет более эффективным [6].
При ювенильной глаукоме у всех пациентов достигнута компенсация ВГД (результаты отслежены на протяжении 6–8 мес.). У пациента Е. с глаукомой и миопией высокой степени давление снизилось с 37 до 11 мм рт.ст. в раннем послеоперационном периоде, в результате уменьшился средний дефект (MD) в центральном поле зрения, расширились периферические границы поля зрения. В течение 8 мес. сохранялась компенсация ВГД (Ро – 15 мм рт.ст. без дополнительной гипотензивной терапии), острота и поле зрения оставались стабильными.
Второму пациенту с ювенильной глаукомой и миопией высокой степени (СТЭ в анамнезе) имплантация дренажа позволила снизить Ро с 34 до 13 мм рт.ст. Через 2 мес. после операции мы наблюдали повторное повышение давления до 26 мм рт.ст. на фоне хламидийной инфекции и иридоциклита. После проведенной противовоспалительной терапии давление составляет 20 мм рт.ст. на гипотензивной терапии, зрительные функции сохраняются.
У пациентки Р. с дважды оперированной ювенильной глаукомой, афакией, аниридией и нистагмом Ро до операции было 49 мм рт.ст, после дренирования УПК шунтом Ех–РRESS – 16,5 мм. Острота зрения и поле зрения сохраняются на прежнем уровне в течение 8 мес. (visus 0,01 c+10,0=0,04), Ро – 19 мм рт.ст. на фоне гипотензивной терапии.
Таким образом, результаты имплантации шунта при ювенильной глаукоме позволяют считать этот метод эффективным. У всех пациентов была достигнута компенсация ВГД в течение 6–8 мес. без или с дополнительным назначением гипотензивной терапии.

Выводы
1. Остается открытым и требует дальнейших исследований вопрос о применении дренажа Ех–РRESS в лечении неопластической и неоваскулярной форм глаукомы. Возможно, сочетание применения имплантата с другими антиглаукоматозными операциями или использование шунта большего диаметра позволит повысить эффективность хирургического лечения.
2. Результаты имплантации шунта Ех–РRESS у пациентов с ювенильной глаукомой позволяют считать этот метод эффективным и относительно безопасным. У всех пациентов была достигнута компенсация ВГД на протяжении 6–8 мес. Необходим более длительный срок наблюдения за пациентами с ювенильной глаукомой.

Литература
1. Балакирева Е.В., Бессмертный А.М. Мини–шунтирование в хирургии глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологии: Сб. научн. труд. 2010. С. 38–44.
2. Гаврилова И.А., Чупров А.Д. Первый опыт применения шунта Ex–Press в хирургии рефрактерной глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологии: Сб. научн. труд. 2011.– С. 79–82.
3. Куроедов А.В., Огородникова В.Ю. Микродренирование с помощью Ex–Press // Офтальмология. 2010. № 1. С. 23–28.
4. Филиппова О.М., Киселева О.А., Бессмертный А.М. Опыт имплантации микрошунта Ex–Press // 9–я школа офтальмологов: Сб. научн. труд. М., 2010. С.138–141.
5. Dahan E., Carmichael T.R. Implantation of a miniature glaucoma device under a scleral flap // J. Glaucoma. 2005. Vol. 14. № 5. P. 98–102.
6. Elgin U., Simsek T., Batman A. Use of the Ex–Press miniature glaucoma implant in a child with Sturge–Weber syndrome // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 2010. Vol. 44. № 4. P. 248–250.
7. Kanner E.M., Netland P.H., Sarkisian S.R.Jr., Du H. Ex–Press miniature glaucoma device implanted under a scleral flap alone or combined with phacoemulsification cataract surgery // J. Glaucoma. 2009. Vol. 18. № 6. P. 488–491.
8. Maris P.J.Jr., Ishida K., Netland P.H. Comparison of trabeculectomy with Ex–Press miniature glaucoma device implanted under a scleral flap // J. Glaucoma. 2007. Vol. 16. № 1. P. 18–19.
9. Wamsley S., Moster M.R., Rai S. et al. Results of the use of the Ex–Press miniature glaucoma implant in technically challenging, advanced glaucoma cases: a clinical pilot study // Am. J. Ophthalmol. 2004. Vol.138. № 4. P. 1049–1051.